Prevalensi Dry Socket Pada Rahang Atas Dan Rahang Bawah Di Departemen Bedah Mulut Rsgmp Fkg Usu Pada Tahun 2014 Dan 2015
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pencabutan Gigi
Pencabutan gigi adalah prosedur yang menggabungkan prinsip-prinsip bedah
dan mekanik fisik dasar. Pencabutan gigi juga melibatkan penggunakan kekuatan
yang dikendalikan dengan cara sedemikian rupa. Ketika prinsip-prinsip ini diterapkan
dengan benar, gigi biasanya dapat dicabut dari tulang alveolar.9,10
Pencabutan gigi yang ideal didefinisikan sebagai minimalnya rasa sakit
pencabutan gigi dan minimalnya trauma ke jaringan, sehingga luka dapat sembuh
tanpa masalah pasca pencabutan gigi.1
Pencabutan gigi dapat dilakukan dengan dua teknik, yaitu yang pertama dengan
teknik tertutup atau intra alveolar, pada teknik ini pencabutan gigi dilakukan dengan
cara yang sederhana dengan kekuatan yang terkontrol. Teknik yang kedua adalah
dengan teknik terbuka atau transalveolar, pada teknik ini pencabutan gigi dilakukan
dengan cara pembedahan. Pencabutan gigi dengan pembedahan dilakukan apabila
pencabutan dengan teknik tertutup tidak dapat dilakukan. Tahap-tahap pembedahan
biasanya relatif sama, yaitu diawali dengan pembuatan flep, lalu pengambilan tulang,
kemudian pengambilan gigi. Pengambilan gigi dapat dilakukan secara utuh atau
separasi. Pada akhir pembedahan jaringan lunak dikembalikan ke tempatnya dengan
cara penjahitan.1,9,10
2.2 Proses Penyembuhan Soket
Proses penyembuhan soket pencabutan gigi hampir sama dengan penyembuhan
secara umum, hanya saja ada sedikit karakteristik khusus karena melibatkan tulang
dan jaringan lunak. Tahap penyembuhan dari soket setelah pencabutan gigi adalah:
1. Sesaat setelah dilakukan pencabutan gigi, soket akan diisi dengan darah dari
pembuluh darah yang terputus, yang mengandung protein dan sel-sel yang rusak. Selsel yang rusak bersama dengan platelet memulai serangkaian peristiwa yang
Universitas Sumatera Utara
mengarah pada pembentukan jaringan fibrin, kemuadian membentuk gumpalan darah
atau koagulum dalam 24 jam pertama. Gumpalan ini bertindak sebagai matriks yang
mengarahkan perpindahan sel mesenkimal dan growth factors.
2. Pada minggu pertama, fase inflamasi akan terjadi, sel darah putih masuk ke
soket untuk menghilangkan bakteri dan mulai menghilangkan debris seperti fragmen
tulang yang tersisa di dalam soket. Tahap fibroplasia juga dimulai pada minggu
pertama dengan pertumbuhan yang belum sempurna dari fibroblas dan pembuluh
kapiler. Epitel bermigrasi ke dinding soket sampai berkontak dengan epitel dari sisi
lain dari soket (jaringan terisi dengan pembuluh kapiler dan fibroblas yang belum
matang). Selama minggu pertama penyembuhan, osteoklas berakumulasi di pada
puncak tulang alveolar.
3. Pada minggu kedua, penyembuhan ditandai dengan banyaknya jaringan
granulasi yang mengisi soket. Deposisi osteoid telah dimulai di sepanjang lapisan
tulang alveolar pada soket.
4. Pada minggu ketiga penyembuhan, proses penyembuhan yang terjadi pada
minggu kedua akan terus berlanjut dengan epitelisasi pada soket sudah sempurna
pada minggu ini. Tulang kortikal akan diresorpsi dari puncak dan dinding soket dan
tulang trabekula terbentuk pada soket.
5. Setelah 4 atau 6 bulan pasca pencabutan gigi, tulang kortikal sepenuhnya akan
diresorpsi, epitel bergerak ke arah puncak dan akhirnya menjadi sejajar dengan
puncak gingiva yang berdekatan.10
2.3 Komplikasi Pencabutan Gigi
Berikut ini beberapa komplikasi dari pencabutan gigi, yaitu :
1. Cedera jaringan lunak
a. Laserasi flep mukosa
Cedera jaringan lunak yang paling umum adalah laserasi flep mukosa selama
pencabutan gigi. Ini biasanya dikarenakan ukuran flep yang tidak tepat, sehingga
jaringan tertarik dan dipaksa untuk meregang mengakibatkan laserasi flep.
Universitas Sumatera Utara
b. Luka tusuk
Instrumen di bidang bedah, seperti elevator dapat tergelincir ketika digunakan
dan dapat menusuk atau merobek jaringan lunak yang berdekatan. Cedera ini
dikarenakan kita menggunakan kekuatan yang tidak terkendali.
2. Masalah dengan gigi yang diekstraksi
a. Fraktur akar
Akar yang melengkung susah untuk dilakukan pencabutan dan dapat
menyebabkan ketika dicabut mengalami fraktur.
b. Perpindahan akar gigi
Akar gigi molar rahang atas, terkadang dapat masuk ke sinus maksila. Jika akar
gigi molar maksila dicabut dengan menggunakan elevator dengan tekanan yang
berlebih ke arah apikal, akar gigi dapat masuk ke sinus maksila
c. Gigi hilang ke orofaring
Terkadang ketika pencabutan gigi, gigi dapat masuk ke dalam orofaring.
3. Cedera gigi yang berdekatan
a. Fraktur dari restorsi yang berdekatan
Cedera paling umum untuk gigi yang berdekatan adalah fraktur dari restorasi
dan gigi dengan karies yang parah, ini terjadi ketika dokter gigi berupaya untuk
meluksasi gigi yang akan dicabut dengan menggunakan elevator.
b. Dislokasi dari gigi yang berdekatan
Dislokasi dari gigi yang berdekatan selama pencabutan ini dapat dihindari
dengan menggunakan elevator yang tepat.
c. Ekstraksi gigi salah
Mencabut gigi yang salah ini biasanya terjadi ketika dokter gigi diminta untuk
mencabut gigi dengan tujuan ortodonti, terutama dari pasien yang berada dalam tahap
pertumbuhan gigi bercampur.
4. Cedera tulang
a. Fraktur tulang alveolar
Pencabutan gigi mengindikasikan untuk pengambilan tulang alveolar sebagian
untuk menghilangkan hambatan ketika pencabutan gigi. Namun, dalam beberapa
Universitas Sumatera Utara
situasi, tulang alveolar dapat mengalami fraktur dan tercabut bersama dengan gigi.
Penyebab dari fraktur tulang alveolar adalah penggunaan kekuatan yang berlebihan,
yang mana fraktur tulang sebagian besar dari cortical plate.
b. Fraktur tuberositas maksila
Fraktur tuberositas maksila terkadang dapat terjadi karena penggunaan elevator
yang tidak terkontrol.
5. Cedera struktur yang berdekatan
a. Cedera syaraf
Cabang-cabang syaraf kranial kelima yang mensyarafi pada mukosa dan kulit.
Cabang tertentu yang paling sering terlibat adalah syaraf mental dan lingual. Jika
pencabutan dilakukan pada area syaraf mental dan foramen mental harus dilakukan
dengan hati-hati. Jika syaraf ini terluka akan mengalami parastesi pada bibir dan
dagu. Syaraf lingual yang secara anatomis terletak langsung terhadap aspek lingual
mandibula di wilayah retromolar pad. Syaraf lingual jarang beregenerasi jika
mengalami trauma. Syaraf alveolar inferior dapat mengalami trauma sepanjang
kanalnya. Tempat yang paling umum dari cedera adalah area molar ketiga rahang
bawah. Pencabutan molar ketiga yang impaksi dapat mencederai saraf di kanalnya.
b. Cedera pada sendi temporomandibula
Sendi temporomandibula dapat mengalami trauma ketika pencabutan gigi
mandibula. Pencabutan gigi molar mandibula sering membutuhkan kekuatan yang
besar. Jika rahang tidak cukup didukung selama ekstraksi, pasien mungkin
mengalami rasa sakit pada daerah ini.
6. Perdarahan pasca bedah
Ekstraksi gigi adalah prosedur pembedahan yang menghadirkan tantangan berat
untuk mekanisme hemostatik bagi tubuh. Pertama, jaringan mulut dan rahang sangat
vaskular. Kedua, pasien cenderung memainkan lidah pada daerah bekas pencabutan
dan kadang-kadang mengeluarkan gumpalan darah, yang memulai perdarahan
sekunder. Lidah juga dapat menyebabkan perdarahan sekunder dengan menciptakan
tekanan negatif yang menghisap bekuan darah dari soket. Ketiga, obat-obatan seperti
Universitas Sumatera Utara
antikoagulan dapat menyebabkan perdarahan setelah pencabutan. Keempat, beberapa
penyakit sistemik juga dapat menyebabkan perdarahan.
7. Penyembuhan yang tertunda dan infeksi
a. Infeksi
Infeksi disebabkan karena masuknya mikroorganisme yang patogen.
b. Wound dehiscence
Jika flep jaringan lunak dikembalikan ke posisi semula dan dijahit tanpa
landasan tulang yang memadai, flep jaringan lunak yang tidak didukung sering
mengendur dan terpisah sepanjang garis sayatan. Penyebab kedua dari wound
dehiscence adalah menjahit dibawah tegangan, jahitan menyebabkan iskemia dari
flep margin dengan nekrosis jaringan berikutnya, ini yang menungkinkan jahitan
untuk tertarik sepanjang flep margin dan meyebabkan wound dehiscence.
c. Dry socket
Pada pemeriksaan, soket gigi tampak kosong dengan bekuan darah sebagian atau
seluruhnya hilang dan permukaan tulang alveolar terlihat.9,10
2.4 Dry Socket
Dry socket merupakan komplikasi paling umum setelah pencabutan gigi. Dry
socket terjadi karena disintegrasi bekuan darah dengan fibrinolisis. Dry socket
didefinisikan sebagai nyeri pasca pencabutan gigi di dalam dan disekitar lokasi
pencabutan gigi dan rasa nyeri ini meningkat keparahannya pada setiap waktu antara
hari kedua sampai hari ketiga setelah pencabutan gigi, disertai dengan hancurnya
gumpalan darah sebagian atau seluruhnya akibatnya tulang alveolar terekspos.11-14
Gambar 1. Gambaran klinis dry socket19
Universitas Sumatera Utara
2.4.1 Etiologi dan Patofisiologi
Etiologi dari dry socket multifaktorial dan sampai saat ini masih belum jelas
diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor predisposisi. Etiologi yang diketahui adalah
terjadinya peningkatan aktivitas fibrinolisis sehingga melarutkan bekuan darah yang
sudah terbentuk.
Birn mengungkapkan dua teori terjadinya dry socket, yaitu:
1. Teori fibrinolitik
Studi klinis dan eksperimental Birn telah menjelasakan mengenai peningkatan
aktivitas lokal fibrinolitik sebagai faktor terjadinya dry socket. Birn mengamati
terjadinya peningkatan aktivitas fibrinolitik pada alveolus dengan dry socket
dibandingkan dengan alveolus normal. Birn memperkuat pernyataannya bahwa lisis
total atau sebagian dan hancurnya bekuan darah disebabkan oleh pelepasan mediator
selama inflamasi oleh aktivasi plasminogen direct atau indirect ke dalam darah.
Ketika mediator dilepaskan oleh sel-sel pada tulang alveolar pasca trauma,
plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang menyebabkan pecahnya bekuan
darah oleh disintegrasi fibrin. Perubahan ini terjadi oleh adanya proaktivator selular
atau plasmatik atau aktivator lainnya. Aktivator-aktivator tersebut diklasifikasikan
menjadi direct (fisiologik) dan indirect (nonfisiologik) aktivator dan juga telah dibagi
ke dalam subklasifikasi berdasarkan sumbernya, yaitu aktivator intrinsik dan
ekstrinsik.
Aktivator direct intrinsik berasal dari komponen plasma seperti aktivator faktor
XII dan urokinase. Direct aktivator ekstrinsik berasal dari luar plasma dan termasuk
aktivator jaringan dan plasminogen endothelial. Indirect aktivator termasuk
streptokinase dan stafilokinase. Substansi-substansinya dihasilkan dari interaksi
antara bakteri dengan plasminogen dan bentuk aktivator kompleks tersebut yang
mengubah plasminogen menjadi plasmin.
Rasa sakit yang khas pada dry socket berhubungan dengan pembentukan
senyawa kinin di dalam alveolus. Kinin mengaktifkan terminal nervus primer afferen
yang peka terhadap mediator inflamasi dan substansi allogenik lainnya yang pada
konsentrasi 1ng/ml dapat menyebabkan rasa sakit yang hebat. Plasmin juga
Universitas Sumatera Utara
menyebabkan perubahan kallikrein menjadi kinin di dalam sumsum tulang alveolar.
Sehingga, adanya plasmin dapat menjelaskan kemungkinan terjadinya dry socket dari
berbagai aspek.1,4,13,15
2. Teori bakterial
Teori ini didukung dengan adanya jumlah yang tinggi dari bakteri disekitar
lokasi pencabutan gigi pada pasien yang menderita dry socket dibandingkan dengan
yang tidak menderita dry socket. Mikroorganisme anaerob umumnya ditemukan dan
nyeri alveolar adalah karena efek dari racun bakteri pada ujung syaraf alveolar. Dry
socket juga lebih sering terjadi pada pasien dengan oral hygiene yang buruk.
Sebuah penelitian mengemukakan bahwa bakteri anaerob penyebab terjadinya
dry socket yang dilihat dari aktivitas fibrinolitik dari bakteri treponema denticola.
Actinomyces viscous dan streptococcus mutans dapat memperlambat penyembuhan
pasca pencabutan gigi.1
2.4.2 Gambaran Klinis
Gambaran klinis dari dry socket adalah : 1,4,6,12,15-18
1. Dry socket ditandai dengan timbulnya rasa nyeri antara hari kedua sampai ketiga,
rasa nyeri ini menyebar sampai ke telinga dan leher.
2. Soket kosong yang tidak memiliki gumpalan darah dan tulang alveolar terlihat.
Soket dapat terisi oleh sisa-sisa makanan dan air liur.
3. Permukaan tulang sangat sensitif, ditutupi oleh lapisan kuning keabu-abuan dan
jaringan nekrotik.
4. Oedema disekitar gingiva
5. Bau mulut
2.4.3 Faktor Predisposisi
1. Daerah tempat ekstraksi
Dry socket lebih sering terjadi pada rahang bawah daripada rahang atas karena
tulang kortikal pada rahang bawah tebal yang mengakibatkan perforasi pasokan darah
Universitas Sumatera Utara
pada rahang bawah sedikit. Hal ini lebih sering terjadi pada pencabutan gigi molar
ketiga.
2. Jenis kelamin
Dry socket lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan laki-laki karena
kemungkinan penyebab hormon.
3. Usia
Sebagian besar literatur menyatakan bahwa dry socket lebih sering terjadi pada
kelompok usia 30 dan 40 tahun. Penelitian yang dilakukan oleh Umar K dkk (2012),
menyatakan bahwa dry socket terjadi sebesar 2,2% pada usia 11-20 tahun, 22,2%
pada usia 21-30 tahun, 36,6% terjadi pada usia 31-40 tahun, 16,7% terjadi pada usia
41-50 tahun, 13,4% pada usia 51-60 tahun dan 8,9% pada usia lebih dari 60 tahun.
Dry socket lebih sering terjadi pada usia 31-40 tahun dikarenakan pembentukan
tulang alveolar sudah sempurna dan banyak terjadi penyakit periodontal sehingga
adanya trauma pencabutan yang kemungkinan menimbulkan terjadinya dry socket.
4. Trauma
Trauma bedah yang cukup besar menyebabkan tulang alveolar melepaskan
aktivator-aktivator jaringan dan mengubah plasminogen menjadi plasmin yang
menghancurkan bekuan fibrin sehingga soket kering dan terasa nyeri.
5. Merokok
Merokok
menyebabkan
kemotaksis
neutrofil
dan
fagositosis
sehinga
mengganggu produksi immunoglobulin. Nikotin dalam tembakau diserap melalui
enterococcus, streptococcus viridians, bacillus coryneform, proteus vulgaris,
pseudomonas aeruginosa, citrobacter freundi, escheria coli ke mukosa mulut.
Nikotin dapat mengganggu suplai oksigen yang menyebabkan berkurangnya aliran
darah pada jaringan, sehingga resiko dry socket semakin besar.
6. Vasokonstriktor
Vasokonstriktor dalam anastesi lokal yang digunakan untuk pencabutan gigi
juga dapat menyebabkan dry socket. Vasokonstriktor menyebabkan iskemia lokal
sementara yang meningkatkan resiko dry socket.
Universitas Sumatera Utara
7. Mikroorganisme
Tertundanya penyembuhan dapat terjadi karena adanya mikroorganisme. Nisan
et al (1983) menyatakan bahwa bakteri anaerob treponema denticola menunjukkan
plasminogen seperti aktivitas fibrinolisis.
8. Kontrasepsi oral
Lily (2014) mengamati bahwa dry socket terjadi tiga kali lebih sering pada
wanita yang mengkonsumsi obat kontrasepsi oral dibandingkan dengan yang tidak
mengkonsumsi.
Kontasepsi
oral
meningkatkan
aktivitas
fibrinolitik
yang
mempengaruhi stabilitas bekuan darah setelah pencabutan gigi. Kontrasepsi oral
meningkatkan faktor II, VII, VIII, X dan plasminogen sehingga meningkatkan lisis
dari bekuan darah.
9. Radioterapi
Radioterapi head and neck menurunkan suplai darah ke mandibula.8,13,18-20
2.4.4 Pencegahan
Ada beberapa hal yang dapat mencegah terjadinya dry socket, yaitu:
1.
Lakukan pembersihan rongga mulut sebelum operasi untuk mengurangi
jumlah plak di dalam rongga mulut.
2.
Riwayat klinis dan pemeriksaan radiografi disarankan khususnya pada
pencabutan gigi yang sulit.
3.
Profilaksis antibiotik yang tepat untuk pasien immunocompromise,
pencabutan molar tiga yang sulit dan pada pasien dengan riwayat perikoronitis.
4.
Untuk pasien yang merokok disarankan sebelum dan sesudah operasi untuk
tidak merokok.
5.
Bagi pasien wanita yang mengkonsumsi obat kontrasepsi oral, pencabutan
gigi harus dilakukan pada hari ke 23 melalui 28 siklus tablet.
6.
Disarankan untuk tidak berkumur-kumur terlalu keras dan menyikat gigi
dengan lembut.
Universitas Sumatera Utara
7.
Penggunaan klorheksidin
Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa penggunaan pra dan
perioperatif dari 0,12% klorheksidin dapat mengurangi frekuensi terjadinya dry
socket setelah pencabutan molar tiga rahang bawah.1
2.4.5 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dry socket dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:
1. Irigasi
Irigasi soket dengan normal salin dan pemberian analgesik yang potensial telah
digunakan dalam penatalaksanaan dry socket. Pemeliharaan kebersihan rongga mulut
yang baik dan berkumur dengan normal salin hangat membantu dalam penyembuhan
soket. Irigasi soket dengan larutan salin berguna untuk membuang fragmen gigi dan
tulang, membuang jaringan nekrotik dan debris makanan. Nyeri dapat dikontrol
dengan pemberian analgesik yang potensial.4,15
2. Medicated dressing
Turner berpendapat bahwa kemasan dari soket dapat menunda penyembuhan
luka dan meningkatkan kemungkinan infeksi. Fazakerley dan Field menyarankan
pelepasan jahitan lalu irigasi dengan larutan salin hangat dibawah anastesi lokal
sebelum aplikasi dari bahan dressing. Bahan dressing mengandung zinc oxide,
eugenol, anastetik dan antibiotik diaplikasikan ke kasa. Setiap 2-3 hari, kasa harus
diganti dan dilepas setelah nyeri reda. 1,4,13,15
Universitas Sumatera Utara
2.5 Kerangka Teori
Pencabutan Gigi
Proses Penyembuhan Soket
Komplikasi Pencabutan Gigi
Dry Socket
Etiologi dan
Gambaran
Faktor
Patofisiologi
Klinis
Predisposisi
Pencegahan
Penatalaksanaan
2.6 Kerangka Konsep
Prevalensi Dry Socket
Prevalensi pada
Prevalensi pada
rahang atas
rahang bawah
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pencabutan Gigi
Pencabutan gigi adalah prosedur yang menggabungkan prinsip-prinsip bedah
dan mekanik fisik dasar. Pencabutan gigi juga melibatkan penggunakan kekuatan
yang dikendalikan dengan cara sedemikian rupa. Ketika prinsip-prinsip ini diterapkan
dengan benar, gigi biasanya dapat dicabut dari tulang alveolar.9,10
Pencabutan gigi yang ideal didefinisikan sebagai minimalnya rasa sakit
pencabutan gigi dan minimalnya trauma ke jaringan, sehingga luka dapat sembuh
tanpa masalah pasca pencabutan gigi.1
Pencabutan gigi dapat dilakukan dengan dua teknik, yaitu yang pertama dengan
teknik tertutup atau intra alveolar, pada teknik ini pencabutan gigi dilakukan dengan
cara yang sederhana dengan kekuatan yang terkontrol. Teknik yang kedua adalah
dengan teknik terbuka atau transalveolar, pada teknik ini pencabutan gigi dilakukan
dengan cara pembedahan. Pencabutan gigi dengan pembedahan dilakukan apabila
pencabutan dengan teknik tertutup tidak dapat dilakukan. Tahap-tahap pembedahan
biasanya relatif sama, yaitu diawali dengan pembuatan flep, lalu pengambilan tulang,
kemudian pengambilan gigi. Pengambilan gigi dapat dilakukan secara utuh atau
separasi. Pada akhir pembedahan jaringan lunak dikembalikan ke tempatnya dengan
cara penjahitan.1,9,10
2.2 Proses Penyembuhan Soket
Proses penyembuhan soket pencabutan gigi hampir sama dengan penyembuhan
secara umum, hanya saja ada sedikit karakteristik khusus karena melibatkan tulang
dan jaringan lunak. Tahap penyembuhan dari soket setelah pencabutan gigi adalah:
1. Sesaat setelah dilakukan pencabutan gigi, soket akan diisi dengan darah dari
pembuluh darah yang terputus, yang mengandung protein dan sel-sel yang rusak. Selsel yang rusak bersama dengan platelet memulai serangkaian peristiwa yang
Universitas Sumatera Utara
mengarah pada pembentukan jaringan fibrin, kemuadian membentuk gumpalan darah
atau koagulum dalam 24 jam pertama. Gumpalan ini bertindak sebagai matriks yang
mengarahkan perpindahan sel mesenkimal dan growth factors.
2. Pada minggu pertama, fase inflamasi akan terjadi, sel darah putih masuk ke
soket untuk menghilangkan bakteri dan mulai menghilangkan debris seperti fragmen
tulang yang tersisa di dalam soket. Tahap fibroplasia juga dimulai pada minggu
pertama dengan pertumbuhan yang belum sempurna dari fibroblas dan pembuluh
kapiler. Epitel bermigrasi ke dinding soket sampai berkontak dengan epitel dari sisi
lain dari soket (jaringan terisi dengan pembuluh kapiler dan fibroblas yang belum
matang). Selama minggu pertama penyembuhan, osteoklas berakumulasi di pada
puncak tulang alveolar.
3. Pada minggu kedua, penyembuhan ditandai dengan banyaknya jaringan
granulasi yang mengisi soket. Deposisi osteoid telah dimulai di sepanjang lapisan
tulang alveolar pada soket.
4. Pada minggu ketiga penyembuhan, proses penyembuhan yang terjadi pada
minggu kedua akan terus berlanjut dengan epitelisasi pada soket sudah sempurna
pada minggu ini. Tulang kortikal akan diresorpsi dari puncak dan dinding soket dan
tulang trabekula terbentuk pada soket.
5. Setelah 4 atau 6 bulan pasca pencabutan gigi, tulang kortikal sepenuhnya akan
diresorpsi, epitel bergerak ke arah puncak dan akhirnya menjadi sejajar dengan
puncak gingiva yang berdekatan.10
2.3 Komplikasi Pencabutan Gigi
Berikut ini beberapa komplikasi dari pencabutan gigi, yaitu :
1. Cedera jaringan lunak
a. Laserasi flep mukosa
Cedera jaringan lunak yang paling umum adalah laserasi flep mukosa selama
pencabutan gigi. Ini biasanya dikarenakan ukuran flep yang tidak tepat, sehingga
jaringan tertarik dan dipaksa untuk meregang mengakibatkan laserasi flep.
Universitas Sumatera Utara
b. Luka tusuk
Instrumen di bidang bedah, seperti elevator dapat tergelincir ketika digunakan
dan dapat menusuk atau merobek jaringan lunak yang berdekatan. Cedera ini
dikarenakan kita menggunakan kekuatan yang tidak terkendali.
2. Masalah dengan gigi yang diekstraksi
a. Fraktur akar
Akar yang melengkung susah untuk dilakukan pencabutan dan dapat
menyebabkan ketika dicabut mengalami fraktur.
b. Perpindahan akar gigi
Akar gigi molar rahang atas, terkadang dapat masuk ke sinus maksila. Jika akar
gigi molar maksila dicabut dengan menggunakan elevator dengan tekanan yang
berlebih ke arah apikal, akar gigi dapat masuk ke sinus maksila
c. Gigi hilang ke orofaring
Terkadang ketika pencabutan gigi, gigi dapat masuk ke dalam orofaring.
3. Cedera gigi yang berdekatan
a. Fraktur dari restorsi yang berdekatan
Cedera paling umum untuk gigi yang berdekatan adalah fraktur dari restorasi
dan gigi dengan karies yang parah, ini terjadi ketika dokter gigi berupaya untuk
meluksasi gigi yang akan dicabut dengan menggunakan elevator.
b. Dislokasi dari gigi yang berdekatan
Dislokasi dari gigi yang berdekatan selama pencabutan ini dapat dihindari
dengan menggunakan elevator yang tepat.
c. Ekstraksi gigi salah
Mencabut gigi yang salah ini biasanya terjadi ketika dokter gigi diminta untuk
mencabut gigi dengan tujuan ortodonti, terutama dari pasien yang berada dalam tahap
pertumbuhan gigi bercampur.
4. Cedera tulang
a. Fraktur tulang alveolar
Pencabutan gigi mengindikasikan untuk pengambilan tulang alveolar sebagian
untuk menghilangkan hambatan ketika pencabutan gigi. Namun, dalam beberapa
Universitas Sumatera Utara
situasi, tulang alveolar dapat mengalami fraktur dan tercabut bersama dengan gigi.
Penyebab dari fraktur tulang alveolar adalah penggunaan kekuatan yang berlebihan,
yang mana fraktur tulang sebagian besar dari cortical plate.
b. Fraktur tuberositas maksila
Fraktur tuberositas maksila terkadang dapat terjadi karena penggunaan elevator
yang tidak terkontrol.
5. Cedera struktur yang berdekatan
a. Cedera syaraf
Cabang-cabang syaraf kranial kelima yang mensyarafi pada mukosa dan kulit.
Cabang tertentu yang paling sering terlibat adalah syaraf mental dan lingual. Jika
pencabutan dilakukan pada area syaraf mental dan foramen mental harus dilakukan
dengan hati-hati. Jika syaraf ini terluka akan mengalami parastesi pada bibir dan
dagu. Syaraf lingual yang secara anatomis terletak langsung terhadap aspek lingual
mandibula di wilayah retromolar pad. Syaraf lingual jarang beregenerasi jika
mengalami trauma. Syaraf alveolar inferior dapat mengalami trauma sepanjang
kanalnya. Tempat yang paling umum dari cedera adalah area molar ketiga rahang
bawah. Pencabutan molar ketiga yang impaksi dapat mencederai saraf di kanalnya.
b. Cedera pada sendi temporomandibula
Sendi temporomandibula dapat mengalami trauma ketika pencabutan gigi
mandibula. Pencabutan gigi molar mandibula sering membutuhkan kekuatan yang
besar. Jika rahang tidak cukup didukung selama ekstraksi, pasien mungkin
mengalami rasa sakit pada daerah ini.
6. Perdarahan pasca bedah
Ekstraksi gigi adalah prosedur pembedahan yang menghadirkan tantangan berat
untuk mekanisme hemostatik bagi tubuh. Pertama, jaringan mulut dan rahang sangat
vaskular. Kedua, pasien cenderung memainkan lidah pada daerah bekas pencabutan
dan kadang-kadang mengeluarkan gumpalan darah, yang memulai perdarahan
sekunder. Lidah juga dapat menyebabkan perdarahan sekunder dengan menciptakan
tekanan negatif yang menghisap bekuan darah dari soket. Ketiga, obat-obatan seperti
Universitas Sumatera Utara
antikoagulan dapat menyebabkan perdarahan setelah pencabutan. Keempat, beberapa
penyakit sistemik juga dapat menyebabkan perdarahan.
7. Penyembuhan yang tertunda dan infeksi
a. Infeksi
Infeksi disebabkan karena masuknya mikroorganisme yang patogen.
b. Wound dehiscence
Jika flep jaringan lunak dikembalikan ke posisi semula dan dijahit tanpa
landasan tulang yang memadai, flep jaringan lunak yang tidak didukung sering
mengendur dan terpisah sepanjang garis sayatan. Penyebab kedua dari wound
dehiscence adalah menjahit dibawah tegangan, jahitan menyebabkan iskemia dari
flep margin dengan nekrosis jaringan berikutnya, ini yang menungkinkan jahitan
untuk tertarik sepanjang flep margin dan meyebabkan wound dehiscence.
c. Dry socket
Pada pemeriksaan, soket gigi tampak kosong dengan bekuan darah sebagian atau
seluruhnya hilang dan permukaan tulang alveolar terlihat.9,10
2.4 Dry Socket
Dry socket merupakan komplikasi paling umum setelah pencabutan gigi. Dry
socket terjadi karena disintegrasi bekuan darah dengan fibrinolisis. Dry socket
didefinisikan sebagai nyeri pasca pencabutan gigi di dalam dan disekitar lokasi
pencabutan gigi dan rasa nyeri ini meningkat keparahannya pada setiap waktu antara
hari kedua sampai hari ketiga setelah pencabutan gigi, disertai dengan hancurnya
gumpalan darah sebagian atau seluruhnya akibatnya tulang alveolar terekspos.11-14
Gambar 1. Gambaran klinis dry socket19
Universitas Sumatera Utara
2.4.1 Etiologi dan Patofisiologi
Etiologi dari dry socket multifaktorial dan sampai saat ini masih belum jelas
diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor predisposisi. Etiologi yang diketahui adalah
terjadinya peningkatan aktivitas fibrinolisis sehingga melarutkan bekuan darah yang
sudah terbentuk.
Birn mengungkapkan dua teori terjadinya dry socket, yaitu:
1. Teori fibrinolitik
Studi klinis dan eksperimental Birn telah menjelasakan mengenai peningkatan
aktivitas lokal fibrinolitik sebagai faktor terjadinya dry socket. Birn mengamati
terjadinya peningkatan aktivitas fibrinolitik pada alveolus dengan dry socket
dibandingkan dengan alveolus normal. Birn memperkuat pernyataannya bahwa lisis
total atau sebagian dan hancurnya bekuan darah disebabkan oleh pelepasan mediator
selama inflamasi oleh aktivasi plasminogen direct atau indirect ke dalam darah.
Ketika mediator dilepaskan oleh sel-sel pada tulang alveolar pasca trauma,
plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang menyebabkan pecahnya bekuan
darah oleh disintegrasi fibrin. Perubahan ini terjadi oleh adanya proaktivator selular
atau plasmatik atau aktivator lainnya. Aktivator-aktivator tersebut diklasifikasikan
menjadi direct (fisiologik) dan indirect (nonfisiologik) aktivator dan juga telah dibagi
ke dalam subklasifikasi berdasarkan sumbernya, yaitu aktivator intrinsik dan
ekstrinsik.
Aktivator direct intrinsik berasal dari komponen plasma seperti aktivator faktor
XII dan urokinase. Direct aktivator ekstrinsik berasal dari luar plasma dan termasuk
aktivator jaringan dan plasminogen endothelial. Indirect aktivator termasuk
streptokinase dan stafilokinase. Substansi-substansinya dihasilkan dari interaksi
antara bakteri dengan plasminogen dan bentuk aktivator kompleks tersebut yang
mengubah plasminogen menjadi plasmin.
Rasa sakit yang khas pada dry socket berhubungan dengan pembentukan
senyawa kinin di dalam alveolus. Kinin mengaktifkan terminal nervus primer afferen
yang peka terhadap mediator inflamasi dan substansi allogenik lainnya yang pada
konsentrasi 1ng/ml dapat menyebabkan rasa sakit yang hebat. Plasmin juga
Universitas Sumatera Utara
menyebabkan perubahan kallikrein menjadi kinin di dalam sumsum tulang alveolar.
Sehingga, adanya plasmin dapat menjelaskan kemungkinan terjadinya dry socket dari
berbagai aspek.1,4,13,15
2. Teori bakterial
Teori ini didukung dengan adanya jumlah yang tinggi dari bakteri disekitar
lokasi pencabutan gigi pada pasien yang menderita dry socket dibandingkan dengan
yang tidak menderita dry socket. Mikroorganisme anaerob umumnya ditemukan dan
nyeri alveolar adalah karena efek dari racun bakteri pada ujung syaraf alveolar. Dry
socket juga lebih sering terjadi pada pasien dengan oral hygiene yang buruk.
Sebuah penelitian mengemukakan bahwa bakteri anaerob penyebab terjadinya
dry socket yang dilihat dari aktivitas fibrinolitik dari bakteri treponema denticola.
Actinomyces viscous dan streptococcus mutans dapat memperlambat penyembuhan
pasca pencabutan gigi.1
2.4.2 Gambaran Klinis
Gambaran klinis dari dry socket adalah : 1,4,6,12,15-18
1. Dry socket ditandai dengan timbulnya rasa nyeri antara hari kedua sampai ketiga,
rasa nyeri ini menyebar sampai ke telinga dan leher.
2. Soket kosong yang tidak memiliki gumpalan darah dan tulang alveolar terlihat.
Soket dapat terisi oleh sisa-sisa makanan dan air liur.
3. Permukaan tulang sangat sensitif, ditutupi oleh lapisan kuning keabu-abuan dan
jaringan nekrotik.
4. Oedema disekitar gingiva
5. Bau mulut
2.4.3 Faktor Predisposisi
1. Daerah tempat ekstraksi
Dry socket lebih sering terjadi pada rahang bawah daripada rahang atas karena
tulang kortikal pada rahang bawah tebal yang mengakibatkan perforasi pasokan darah
Universitas Sumatera Utara
pada rahang bawah sedikit. Hal ini lebih sering terjadi pada pencabutan gigi molar
ketiga.
2. Jenis kelamin
Dry socket lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan laki-laki karena
kemungkinan penyebab hormon.
3. Usia
Sebagian besar literatur menyatakan bahwa dry socket lebih sering terjadi pada
kelompok usia 30 dan 40 tahun. Penelitian yang dilakukan oleh Umar K dkk (2012),
menyatakan bahwa dry socket terjadi sebesar 2,2% pada usia 11-20 tahun, 22,2%
pada usia 21-30 tahun, 36,6% terjadi pada usia 31-40 tahun, 16,7% terjadi pada usia
41-50 tahun, 13,4% pada usia 51-60 tahun dan 8,9% pada usia lebih dari 60 tahun.
Dry socket lebih sering terjadi pada usia 31-40 tahun dikarenakan pembentukan
tulang alveolar sudah sempurna dan banyak terjadi penyakit periodontal sehingga
adanya trauma pencabutan yang kemungkinan menimbulkan terjadinya dry socket.
4. Trauma
Trauma bedah yang cukup besar menyebabkan tulang alveolar melepaskan
aktivator-aktivator jaringan dan mengubah plasminogen menjadi plasmin yang
menghancurkan bekuan fibrin sehingga soket kering dan terasa nyeri.
5. Merokok
Merokok
menyebabkan
kemotaksis
neutrofil
dan
fagositosis
sehinga
mengganggu produksi immunoglobulin. Nikotin dalam tembakau diserap melalui
enterococcus, streptococcus viridians, bacillus coryneform, proteus vulgaris,
pseudomonas aeruginosa, citrobacter freundi, escheria coli ke mukosa mulut.
Nikotin dapat mengganggu suplai oksigen yang menyebabkan berkurangnya aliran
darah pada jaringan, sehingga resiko dry socket semakin besar.
6. Vasokonstriktor
Vasokonstriktor dalam anastesi lokal yang digunakan untuk pencabutan gigi
juga dapat menyebabkan dry socket. Vasokonstriktor menyebabkan iskemia lokal
sementara yang meningkatkan resiko dry socket.
Universitas Sumatera Utara
7. Mikroorganisme
Tertundanya penyembuhan dapat terjadi karena adanya mikroorganisme. Nisan
et al (1983) menyatakan bahwa bakteri anaerob treponema denticola menunjukkan
plasminogen seperti aktivitas fibrinolisis.
8. Kontrasepsi oral
Lily (2014) mengamati bahwa dry socket terjadi tiga kali lebih sering pada
wanita yang mengkonsumsi obat kontrasepsi oral dibandingkan dengan yang tidak
mengkonsumsi.
Kontasepsi
oral
meningkatkan
aktivitas
fibrinolitik
yang
mempengaruhi stabilitas bekuan darah setelah pencabutan gigi. Kontrasepsi oral
meningkatkan faktor II, VII, VIII, X dan plasminogen sehingga meningkatkan lisis
dari bekuan darah.
9. Radioterapi
Radioterapi head and neck menurunkan suplai darah ke mandibula.8,13,18-20
2.4.4 Pencegahan
Ada beberapa hal yang dapat mencegah terjadinya dry socket, yaitu:
1.
Lakukan pembersihan rongga mulut sebelum operasi untuk mengurangi
jumlah plak di dalam rongga mulut.
2.
Riwayat klinis dan pemeriksaan radiografi disarankan khususnya pada
pencabutan gigi yang sulit.
3.
Profilaksis antibiotik yang tepat untuk pasien immunocompromise,
pencabutan molar tiga yang sulit dan pada pasien dengan riwayat perikoronitis.
4.
Untuk pasien yang merokok disarankan sebelum dan sesudah operasi untuk
tidak merokok.
5.
Bagi pasien wanita yang mengkonsumsi obat kontrasepsi oral, pencabutan
gigi harus dilakukan pada hari ke 23 melalui 28 siklus tablet.
6.
Disarankan untuk tidak berkumur-kumur terlalu keras dan menyikat gigi
dengan lembut.
Universitas Sumatera Utara
7.
Penggunaan klorheksidin
Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa penggunaan pra dan
perioperatif dari 0,12% klorheksidin dapat mengurangi frekuensi terjadinya dry
socket setelah pencabutan molar tiga rahang bawah.1
2.4.5 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dry socket dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:
1. Irigasi
Irigasi soket dengan normal salin dan pemberian analgesik yang potensial telah
digunakan dalam penatalaksanaan dry socket. Pemeliharaan kebersihan rongga mulut
yang baik dan berkumur dengan normal salin hangat membantu dalam penyembuhan
soket. Irigasi soket dengan larutan salin berguna untuk membuang fragmen gigi dan
tulang, membuang jaringan nekrotik dan debris makanan. Nyeri dapat dikontrol
dengan pemberian analgesik yang potensial.4,15
2. Medicated dressing
Turner berpendapat bahwa kemasan dari soket dapat menunda penyembuhan
luka dan meningkatkan kemungkinan infeksi. Fazakerley dan Field menyarankan
pelepasan jahitan lalu irigasi dengan larutan salin hangat dibawah anastesi lokal
sebelum aplikasi dari bahan dressing. Bahan dressing mengandung zinc oxide,
eugenol, anastetik dan antibiotik diaplikasikan ke kasa. Setiap 2-3 hari, kasa harus
diganti dan dilepas setelah nyeri reda. 1,4,13,15
Universitas Sumatera Utara
2.5 Kerangka Teori
Pencabutan Gigi
Proses Penyembuhan Soket
Komplikasi Pencabutan Gigi
Dry Socket
Etiologi dan
Gambaran
Faktor
Patofisiologi
Klinis
Predisposisi
Pencegahan
Penatalaksanaan
2.6 Kerangka Konsep
Prevalensi Dry Socket
Prevalensi pada
Prevalensi pada
rahang atas
rahang bawah
Universitas Sumatera Utara