Hubungan Kadar Procalcitonin dengan beratnya Pneumonia Komunitas
HUBUNGAN KADAR PROCALCITONIN
DENGAN BERATNYA PNEUMONIA KOMUNITAS
TESIS
Oleh
DOHARJO MANULLANG
NIM : 097101012
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2013
Universitas Sumatera Utara
HUBUNGAN KADAR PROCALCITONIN
DENGAN BERATNYA PNEUMONIA KOMUNITAS
TESIS
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran
Klinik dan Spesialis Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara
Oleh
DOHARJO MANULLANG
NIM : 097101012
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2013
Universitas Sumatera Utara
Judul Tesis
: Hubungan Kadar Procalcitonin dengan beratnya
Pneumonia Komunitas
Nama Mahasiswa : Doharjo Manullang
NIM
: 097101012
Program Studi
: Magister Kedokteran Klinik - Spesialis Ilmu Penyakit
Dalam
Menyetujui,
Komisi Pembimbing
Pembimbing Tesis I
Pembimbing Tesis II
dr. E.N Keliat, Sp.PD-KP
dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP
Disahkan oleh:
Ka.Dep.Ilmu Peny.Dalam
dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH
Ketua TKP - PPDS
dr. H.Zainuddin Amir, SpP(K)
Tanggal Lulus : 3 Desember 2013
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji
Pada Tanggal : 3 Desember 2013
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua
:
Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD-KGEH
Anggota
:
Prof.dr.Haris Hasan, SpPD-SpJP
dr. Salli Roseffi Nasution SpPD-KGH
dr.Armon Rahimi, SpPD-KPTI
dr. Leonardo B.Dairy, SpPD-KGEH
Universitas Sumatera Utara
PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip
maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar
Nama
: Doharjo Manullang
NIM
: 097101012
Tanda Tangan
:
Universitas Sumatera Utara
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK
KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama
: Doharjo Manullang
NIM
: 097101012
Program Studi
: Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya
: Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive
Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul : “ Hubungan Kadar
Procalcitonin dengan beratnya Pneumonia Komunitas” beserta perangkat yang
ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas
Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/ formatkan, mengelola dalam
bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari
saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak
cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di
: Medan
Pada tanggal : 3 Desember 2013
Yang menyatakan,
( Doharjo Manullang)
Universitas Sumatera Utara
Abstrak
HUBUNGAN KADAR PROCALCITONIN
DENGAN BERATNYA PNEUMONIA KOMUNITAS
Doharjo Manullang,E.N Keliat, Alwinsyah Abidin
Divisi Pulmonologi, Alergi dan Imunologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H.Adam Malik Medan
Latar Belakang
Pada penderita pneumonia komunitas, melakukan penilaian derajat keparahan pada
awal pasien masuk sangat penting sebab akan menentukkan beratnya penyakit dan
rencana tata laksana selanjutnya. Saat ini procalcitonin (PCT) dikenal sebagai
biomarker untuk sepsis dan infeksi. PCT dapat berperan dalam diagnosis,
memutuskan pemberian antibiotik dan prognosis penderita PK
Tujuan
Untuk mengetahui hubungan kadar procalsitonin terhadap beratnya pneumonia
komunitas yang datang ke rumah sakit.
Bahan dan Cara
Penelitian observasional dengan metode pengukuran cross sectional. Subjek dengan
pneumonia komunitas yang masuk dari instalasi gawat darurat, setelah memenuhi
kriteria dilakukan penilaian skor PSI dan PCT. Selanjutnya skor PSI dihubungkan
dengan PCT dan parameter lainnya.
Hasil
Sebanyak 60 subjek penelitian dimana subjek yang tergolong dalam skor PSI berat
sebanya 20 orang, terdiri atas 1 orang (1,7%) subjek dengan skor PSI tergolong berat
memilki PCT 0,29 ng/ml dan sisanya 19 orang (31,7%) memiliki kadar PCT
≥ 0,5
ng/ml. Proporsi terbanyak didapatkan PSI ringan berjumlah 25 orang (41,7%) dengan
kadar PCT terbanyak < 0,1 ng/ml sebanyak 9 orang (15%). Setelah dilakukan uji
korelasi somers’d diperoleh hubungan yang signifikan antara derajat skor PSI dengan
peningkatan kadar PCT (p=0,0001).
Kesimpulan
Procalsitonin merupakan biomarker infeksi bakteri yang memilki hubungan dengan
derajat keparahan PK yang dinilai dengan skor PSI sehingga PCT dapat digunakan
untuk menentukkan prognosis pasien PK sejak awal masuk ke rumah sakit.
Kata Kunci : pneumonia komunitas, skor PSI, procalsitonin, prognosis.
i
Universitas Sumatera Utara
Abstract
The Correlation Between Procalsitonin Levels and
Severity of Community Acquired Pneumonia
Doharjo Manullang, E.N Keliat, Alwinsyah Abidin
Pulmonology and Alergy Immunology Division
Internal Medicine Department
Faculty of Medicine University of North Sumatera
H.Adam Malik General Hospital Medan
Background
The assessment of level severity in patient with Community Acquired Pneumonia
(CAP) is very important determine the next management of disease. Procalcitonin
(PCT) is known as one of biomarker sepsis and infection. The application of PCT is
known to be used in diagnosis, to help clinician to decide antibiotic treatment and to
make prognosis. It is still controversy whether the PCT early admission is related in
clinical scoring system or prognostic score.
Objective
To determine the correlation between PCT and PSI score in CAP patients at early
admission in hospital.
Materials and Methods
This was an cross sectional study. We had examined CAP subject with PSI and PCT.
We had correlate the PCT levels with PSI to determined prognostic utiliy of PCT.
Result
Total CAP subjects was 60, consist of 20 subjects with severe PSI levels. From those
20 patients, one subject (1,7%) with PCT levels 0,29 ng/ml and 19 subjects (31,7%)
with PCT ≥0,5 ng/ml. T he biggest proportion was in low severit of PSI, about 25
subjects (41,7%) with PCT levels in 9 subjects (15%) was < 0,1 ng/ml. We had found
correlation beween PSI with PCT using somers’d correlation (p=0,0001).
Conclusion
Procalcitonin is a biomarker of bacteremia infection that has correlation with clinical
scoring system PSI. PCT use can be use to determine the prognosis in CAP
admission.
Key Word : community acquired pneumonia, PSI score, Procalcitonin, prognosis
ii
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji syukur yang tak terhingga senantiasa penulis panjatkan kehadirat Tuhan
yang Maha Esa, atas karunia, petunjuk, kekuatan dan kemudahan sehingga penulis
dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan dari
semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu
perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggitingginya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan
tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan
ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada :
1.
dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH dan dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP
(K) selaku Kepala dan Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU
yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan
serta senantiasa membimbing, memberi dorongan dan kemudahan selama penulis
menjalani pendidikan.
2.
dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu
Penyakit Dalam FK-USU yang telah dengan sungguh-sungguh membantu,
membimbing, memberi dorongan dan membentuk penulis menjadi dokter
Spesialis Penyakit Dalam yang siap mengabdi pada nusa dan bangsa.
3.
Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Dr.Alwinsyah Abidin SpPD-KP dan Dr.Ermanta
Ngirim Keliat SpPD-KP selaku pembimbing tesis, yang telah memberikan
bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, juga
telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis
sampai selesainya karya tulis ini. Terima kasih yang tak terhingga penulis
ucapkan.
4.
dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH (Alm), Dr. dr. Dharma Lindarto, Sp.PDKEMD selaku mantan Kepala Program Studi dan mantan Sekretaris Program
Studi Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, saat penulis diterima sebagai peserta
Program Pendidikan Dokter Spesialis. Terima kasih atas kesempatan, dukungan
dan bimbingan yang telah diberikan.
iii
Universitas Sumatera Utara
5.
Para Guru Besar : Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. dr.
Bachtiar Fanani Lubis, Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Habibah Hanum, Sp.PDKPsi, Prof. dr. Pengarapen Tarigan, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Sutomo
Kasiman, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. dr. Azhar Tanjung, Sp.PD-KP-KAI,
Sp.MK, Prof. dr. OK. Moehadsyah, Sp.PD-KR, Prof. dr. Lukman Hakim
Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. dr.
Abdul Majid, Sp.PD-KKV, AIF, Prof. dr. Azmi S. Kar, Sp.PD-KHOM, Prof.
dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Harris Hasan, Sp.PD,
Sp.JP(K), Prof. dr. Harun Al Rasyid Damanik, Sp.PD, Sp.GK, yang telah
memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.
6.
Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para guru
penulis : Prof. dr. Lukman Hakim Zain Sp.PD-KGEH, dr. Rustam Effendi
Y.S Sp.PD-KGEH, dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH (Alm), dr. Salli
Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH, dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH,
dr. R. Tunggul Ch. Sukendar, Sp.PD-KGH (Alm), dr. Refli Hasan, Sp.PD,
Sp.JP(K), dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP, Dr. dr. Dharma Lindarto, Sp.PDKEMD, dr. Mardianto, Sp.PD-KEMD, dr. Santi Syafril, SpP.D-KEMD, dr.
Sri Maryuni Sutadi, Sp.PD-KGEH, dr. Betthin Marpaung, Sp.PD-KGEH
(Alm), dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH, Dr. dr. Juwita Sembiring,
Sp.PD-KGEH, dr. Leonardo Basa Dairi, Sp.PD-KGEH, dr. Dairion Gatot,
Sp.PD-KHOM, dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, Dr. dr. Umar Zein, Sp.PDKPTI, DTM&H, dr. Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, dr. Alwinsyah Abidin,
Sp.PD-KP, dr. E.N. Keliat, Sp.PD-KP, dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD-KAI, dr.
Pirma Siburian, Sp.PD-KGer, Dr. dr. Blondina Marpaung, Sp.PD-KR, dr.
Tambar Kembaren, Sp.PD, dr. Sugiarto Gani, Sp.PD, dr. Savita Handayani,
Sp.PD, dr. Imelda Rey, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Safrizal Nasution, M.Ked
(PD), Sp.PD serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu
persatu, yang dengan kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing
penulis selama mengikuti pendidikan. Penulis haturkan rasa hormat dan terima
kasih yang tak terhingga.
7.
Direktur dan mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik,
RSU Dr. Pirngadi, RSU Tembakau Deli, Medan dan RSUD Hadrianus
iv
Universitas Sumatera Utara
Sinaga yang telah memberikan fasilitas dan kesempatan yang seluas-luasnya
kepada penulis dalam menjalani pendidikan.
8.
Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan dan Ketua TKP-PPDS Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan
kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu
Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
9.
Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah
banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis
dalam penyusunan tesis ini.
10. Teman-teman seangkatan penulis yang memberikan dorongan semangat : dr.
Elisabeth Sipayung, dr. Riki Muljadi, dr. M. Budiman, dr. Wirandi
Dalimunthe, dr. Sari Harahap, dr. Naomi Dalimunthe, dr. Ester Morina
Silalahi, dr. Ratna Karmila, dr. Agustina, dr. N. Fitriani, dr. Herlina Yani,
dr. Junita, dr. Bayu Rusfandi Nasution, dr. Kathrine, dr. M. Azhari, serta
seluruh rekan seperjuangan peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK-USU,
yang telah memberikan banyak dukungan dengan persahabatan, kerja sama serta
berbagi dalam suka dan duka dalam menjalani kehidupan sebagai residen.
11. Dokter ruangan di RS H. Adam Malik Medan yang membantu mengumpulkan
sampel penelitian.
12. Seluruh perawat/paramedis di berbagai tempat di mana penulis pernah bertugas
selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang baik selama
ini.
13. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan
tesis ini dapat terwujud.
14. Syarifuddin Abdullah, Lely Husna Nasution, Deni, Yanti, Wanti, Tika,
Tanti, Erjan Ginting dan seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK-USU, yang telah banyak membantu memfasilitasi penulis
dalam menyelesaikan tugas pendidikan.
Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada kedua
orangtua penulis, Prof.Dr.B.Manullang dan M.Banjarnahor , atas segala jerih
payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan,
mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materiil, serta
v
Universitas Sumatera Utara
mendorong penulis dalam berjuang. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa
memberikan kesehatan, rahmat dan karunianya. Teristimewa, penulis menyampaikan
terima kasih yang sedalam – dalamnya kepada istri tercinta, Henna Betty
Simorangkir, S.Mn atas cinta kasih yang tulus, pengertian, perhatian, kesabaran,
dukungan moril dan materil serta telah mendukung, mendoakan, serta memberikan
semangat bagi penulis. Terima kasih sebesar-besarnya kepada anak-anakku Giselle
Joanna Nathania Manullang dan Michelle Fayola Manullang dan kepada saudara
kandung penulis, Johnson Manat Manullang, SP, MSi, Dapot Tua Manulang SE,
MSi, Esninawaty Manullang, SSi, MPd, Rosmaida Manulang SPd serta segenap
keluarga besar penulis yang telah banyak memberikan bantuan moril, semangat dan
doa tanpa pamrih selama pendidikan.
Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis sampaikan pula terima kasih
kepada semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah
membantu baik secara langsung maupun tidak langsung selama pendidikan maupun
dalam penyelesaian tesis ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan limpahan rahmat dan
karuniaNya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita
dan masyarakat.
Medan, 3 Desember 2013
Penulis
vi
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Halaman
Abstrak ..........................................................................................................
Abstract ..........................................................................................................
Kata Pengantar ...............................................................................................
Daftar Isi .......................................................................................................
Daftar Tabel ...................................................................................................
Daftar Gambar ...............................................................................................
Daftar Singkatan ............................................................................................
Daftar Lampiran .............................................................................................
i
ii
iii
vii
ix
x
xi
xiii
BAB I
PENDAHULUAN ........................................................................
1.1 Latar Belakang .....................................................................
1.2 Perumusan Masalah .............................................................
1.3 Hipotesis ..............................................................................
1.4 Tujuan Penelitian .................................................................
1.5 Manfaat Penelitian ...............................................................
1
1
3
3
3
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA ..............................................................
2.1. Biomarker Pada Pneumonia .................................................
2.2. Procalcitonin ........................................................................
2.3. Peran PCT dalam Diagnostik ...............................................
2.4. PCT dalam menentukan prognostik .....................................
2.5. Skor klinis Pasien .................................................................
2.6. Sepsis Akibat Pneumonia Komunitas ..................................
4
4
5
8
9
11
13
BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ...
3.1 Kerangka Konsep .................................................................
3.2 Definisi Operasional .............................................................
15
15
15
BAB IV METODE PENELITIAN ...........................................................
4.1. Desain Penelitian .................................................................
4.2 Waktu dan tempat penelitian ................................................
4.3 Subjek Penelitian .................................................................
4.4 Kriteria Inklusi .....................................................................
4.5 Kriteria Eksklusi ..................................................................
4.6 Besar Sampel .......................................................................
4.7 Cara Kerja ...........................................................................
4.8 Analisa Data ........................................................................
4.9 Ethical clearance dan Informed Consent .............................
4.10 Kerangka Operasional ..........................................................
18
18
18
18
18
18
19
19
21
22
22
vii
Universitas Sumatera Utara
BAB V
HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1 Hasil Penelitian ....................................................................
5.2 Pembahasan..........................................................................
23
27
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan ...........................................................................
6.2 Saran ....................................................................................
29
29
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................
30
viii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
halaman
Tabel 2.5.1
Skor PSI ..................................................................................... .........12
Tabel 3.2.4.1 Skor Pneumonia Severity Index ................................................. .........16
Tabel 5.1.1 Data Karakteristik dasar subjek dengan pneumonia komunitas . .........23
Tabel 5.1.2 Hubungan Procalsitonin terhadap skor PSI............................ .... .........25
Tabel 5.1.3 Hubungan skor PSI dengan Rata-rata PCT.................................. .........26
Tabel 5.1.4 Rerata kadar PCT pada penderita PK yang sepsis dengan non sepsis...27
ix
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.2.1 Struktur Procalcitonin ................................................................ ..... 5
Gambar 2.3.1 Manfaat Procalcitonin Pada Infeksi Saluran Nafas Bawah ........ ... 9
Gambar 4.10.1 Kerangka Operasional.................... ............................................ .....22
Gambar 5.1.1 Korelasi antara PCT dengan skor PSI.. ...................................... ..... 25
x
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN
ATS
: American Thoracic Society
AUC
: Area Under Curve
BACTEC
: Best Patient Care Drug Neutrlization Capabilities
BM
: Berat Molekul
BTS
: British Thoracic Society
CALC-1
: Calcitonin-1
CCP-I
: Calcitonin Peptide-I
CRP
: C-Reactive Protein
CURB-65
: Confusion, Ureum, Respiratory Rate, Blood Pressure, Age≥65
Depkes RI
: Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Dkk
: Dan kawan-kawan
DM
: Diabetes Melitus
ECLIA
: Electrochemiluminesence Immunoassay
IDSA
: Infectious Disease Society of America
IFN-γ
: Interferon Gamma
ILMA
: Immunoluminometric Assay
LBP
: Lipopolysaccaride Binding Protein
Mg
: Miligram
mmHg
: milligram
mRNA
: Messenger Ribo Nucleic Acid
n
: Jumlah subjek penelitian
p
: Tingkat kemaknaan
PF 1,2
: Protrombin Fragment 1,2
PK
: Pneumonia Komunitas
PSI
: Pneumonia Severity Index
PT
: Protrombin Time
ROC
: Receiving Operating Curve
RT-PCR
: Multiple Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction
RSCM
: Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
xi
Universitas Sumatera Utara
SD
: Standar Deviasi
SE
: Standar Eror
SIRS
: Systemic Inflammatory Response Syndrome
SKRT
: Survei Kesehatan Rumah Tangga
SMART
: Sensitivity and Specificity, Measureable, Affordable,
Responsive and Reproducible, timely fashion
TDD
: Tekanan Darah Diastolik
TDS
: Tekanan Darah Sistolik
TREM-1
: Triggering Receptor Expressed on Myeloid-1
TNF-α
: Tumor Necrosis Factor α
Zα
: deviat baku normal untuk α
Zβ
: deviat baku normal untuk β
xii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
LAMPIRAN 1.
Lembar Persetujuan Komite Etik Penelitian........................ 34
LAMPIRAN 2.
Lembar Penjelasan Kepada Subjek..................................... 35
LAMPIRAN 3.
Lembar Persetujuan Subjek Penelitian............................... 36
LAMPIRAN 4.
Lembar Kerja Profil Peserta Penelitian.............................. 37
LAMPIRAN 5.
Daftar Riwayat Hidup......................................................... 38
LAMPIRAN 6.
Hasil Statistik.......................................................................44
xiii
Universitas Sumatera Utara
DENGAN BERATNYA PNEUMONIA KOMUNITAS
TESIS
Oleh
DOHARJO MANULLANG
NIM : 097101012
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2013
Universitas Sumatera Utara
HUBUNGAN KADAR PROCALCITONIN
DENGAN BERATNYA PNEUMONIA KOMUNITAS
TESIS
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran
Klinik dan Spesialis Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara
Oleh
DOHARJO MANULLANG
NIM : 097101012
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2013
Universitas Sumatera Utara
Judul Tesis
: Hubungan Kadar Procalcitonin dengan beratnya
Pneumonia Komunitas
Nama Mahasiswa : Doharjo Manullang
NIM
: 097101012
Program Studi
: Magister Kedokteran Klinik - Spesialis Ilmu Penyakit
Dalam
Menyetujui,
Komisi Pembimbing
Pembimbing Tesis I
Pembimbing Tesis II
dr. E.N Keliat, Sp.PD-KP
dr. Alwinsyah Abidin, SpPD-KP
Disahkan oleh:
Ka.Dep.Ilmu Peny.Dalam
dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH
Ketua TKP - PPDS
dr. H.Zainuddin Amir, SpP(K)
Tanggal Lulus : 3 Desember 2013
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji
Pada Tanggal : 3 Desember 2013
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua
:
Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD-KGEH
Anggota
:
Prof.dr.Haris Hasan, SpPD-SpJP
dr. Salli Roseffi Nasution SpPD-KGH
dr.Armon Rahimi, SpPD-KPTI
dr. Leonardo B.Dairy, SpPD-KGEH
Universitas Sumatera Utara
PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip
maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar
Nama
: Doharjo Manullang
NIM
: 097101012
Tanda Tangan
:
Universitas Sumatera Utara
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK
KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama
: Doharjo Manullang
NIM
: 097101012
Program Studi
: Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya
: Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive
Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul : “ Hubungan Kadar
Procalcitonin dengan beratnya Pneumonia Komunitas” beserta perangkat yang
ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas
Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/ formatkan, mengelola dalam
bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari
saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak
cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di
: Medan
Pada tanggal : 3 Desember 2013
Yang menyatakan,
( Doharjo Manullang)
Universitas Sumatera Utara
Abstrak
HUBUNGAN KADAR PROCALCITONIN
DENGAN BERATNYA PNEUMONIA KOMUNITAS
Doharjo Manullang,E.N Keliat, Alwinsyah Abidin
Divisi Pulmonologi, Alergi dan Imunologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H.Adam Malik Medan
Latar Belakang
Pada penderita pneumonia komunitas, melakukan penilaian derajat keparahan pada
awal pasien masuk sangat penting sebab akan menentukkan beratnya penyakit dan
rencana tata laksana selanjutnya. Saat ini procalcitonin (PCT) dikenal sebagai
biomarker untuk sepsis dan infeksi. PCT dapat berperan dalam diagnosis,
memutuskan pemberian antibiotik dan prognosis penderita PK
Tujuan
Untuk mengetahui hubungan kadar procalsitonin terhadap beratnya pneumonia
komunitas yang datang ke rumah sakit.
Bahan dan Cara
Penelitian observasional dengan metode pengukuran cross sectional. Subjek dengan
pneumonia komunitas yang masuk dari instalasi gawat darurat, setelah memenuhi
kriteria dilakukan penilaian skor PSI dan PCT. Selanjutnya skor PSI dihubungkan
dengan PCT dan parameter lainnya.
Hasil
Sebanyak 60 subjek penelitian dimana subjek yang tergolong dalam skor PSI berat
sebanya 20 orang, terdiri atas 1 orang (1,7%) subjek dengan skor PSI tergolong berat
memilki PCT 0,29 ng/ml dan sisanya 19 orang (31,7%) memiliki kadar PCT
≥ 0,5
ng/ml. Proporsi terbanyak didapatkan PSI ringan berjumlah 25 orang (41,7%) dengan
kadar PCT terbanyak < 0,1 ng/ml sebanyak 9 orang (15%). Setelah dilakukan uji
korelasi somers’d diperoleh hubungan yang signifikan antara derajat skor PSI dengan
peningkatan kadar PCT (p=0,0001).
Kesimpulan
Procalsitonin merupakan biomarker infeksi bakteri yang memilki hubungan dengan
derajat keparahan PK yang dinilai dengan skor PSI sehingga PCT dapat digunakan
untuk menentukkan prognosis pasien PK sejak awal masuk ke rumah sakit.
Kata Kunci : pneumonia komunitas, skor PSI, procalsitonin, prognosis.
i
Universitas Sumatera Utara
Abstract
The Correlation Between Procalsitonin Levels and
Severity of Community Acquired Pneumonia
Doharjo Manullang, E.N Keliat, Alwinsyah Abidin
Pulmonology and Alergy Immunology Division
Internal Medicine Department
Faculty of Medicine University of North Sumatera
H.Adam Malik General Hospital Medan
Background
The assessment of level severity in patient with Community Acquired Pneumonia
(CAP) is very important determine the next management of disease. Procalcitonin
(PCT) is known as one of biomarker sepsis and infection. The application of PCT is
known to be used in diagnosis, to help clinician to decide antibiotic treatment and to
make prognosis. It is still controversy whether the PCT early admission is related in
clinical scoring system or prognostic score.
Objective
To determine the correlation between PCT and PSI score in CAP patients at early
admission in hospital.
Materials and Methods
This was an cross sectional study. We had examined CAP subject with PSI and PCT.
We had correlate the PCT levels with PSI to determined prognostic utiliy of PCT.
Result
Total CAP subjects was 60, consist of 20 subjects with severe PSI levels. From those
20 patients, one subject (1,7%) with PCT levels 0,29 ng/ml and 19 subjects (31,7%)
with PCT ≥0,5 ng/ml. T he biggest proportion was in low severit of PSI, about 25
subjects (41,7%) with PCT levels in 9 subjects (15%) was < 0,1 ng/ml. We had found
correlation beween PSI with PCT using somers’d correlation (p=0,0001).
Conclusion
Procalcitonin is a biomarker of bacteremia infection that has correlation with clinical
scoring system PSI. PCT use can be use to determine the prognosis in CAP
admission.
Key Word : community acquired pneumonia, PSI score, Procalcitonin, prognosis
ii
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji syukur yang tak terhingga senantiasa penulis panjatkan kehadirat Tuhan
yang Maha Esa, atas karunia, petunjuk, kekuatan dan kemudahan sehingga penulis
dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan dari
semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu
perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggitingginya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan
tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan
ucapan terima kasih sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada :
1.
dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH dan dr. Refli Hasan, Sp.PD, Sp.JP
(K) selaku Kepala dan Sekretaris Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU
yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan
serta senantiasa membimbing, memberi dorongan dan kemudahan selama penulis
menjalani pendidikan.
2.
dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu
Penyakit Dalam FK-USU yang telah dengan sungguh-sungguh membantu,
membimbing, memberi dorongan dan membentuk penulis menjadi dokter
Spesialis Penyakit Dalam yang siap mengabdi pada nusa dan bangsa.
3.
Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Dr.Alwinsyah Abidin SpPD-KP dan Dr.Ermanta
Ngirim Keliat SpPD-KP selaku pembimbing tesis, yang telah memberikan
bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian, juga
telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis
sampai selesainya karya tulis ini. Terima kasih yang tak terhingga penulis
ucapkan.
4.
dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH (Alm), Dr. dr. Dharma Lindarto, Sp.PDKEMD selaku mantan Kepala Program Studi dan mantan Sekretaris Program
Studi Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, saat penulis diterima sebagai peserta
Program Pendidikan Dokter Spesialis. Terima kasih atas kesempatan, dukungan
dan bimbingan yang telah diberikan.
iii
Universitas Sumatera Utara
5.
Para Guru Besar : Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH, Prof. dr.
Bachtiar Fanani Lubis, Sp.PD-KHOM, Prof. dr. Habibah Hanum, Sp.PDKPsi, Prof. dr. Pengarapen Tarigan, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Sutomo
Kasiman, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. dr. Azhar Tanjung, Sp.PD-KP-KAI,
Sp.MK, Prof. dr. OK. Moehadsyah, Sp.PD-KR, Prof. dr. Lukman Hakim
Zain, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. M. Yusuf Nasution, Sp.PD-KGH, Prof. dr.
Abdul Majid, Sp.PD-KKV, AIF, Prof. dr. Azmi S. Kar, Sp.PD-KHOM, Prof.
dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH, Prof. dr. Harris Hasan, Sp.PD,
Sp.JP(K), Prof. dr. Harun Al Rasyid Damanik, Sp.PD, Sp.GK, yang telah
memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.
6.
Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para guru
penulis : Prof. dr. Lukman Hakim Zain Sp.PD-KGEH, dr. Rustam Effendi
Y.S Sp.PD-KGEH, dr. Zulhelmi Bustami, Sp.PD-KGH (Alm), dr. Salli
Roseffi Nasution, Sp.PD-KGH, dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH,
dr. R. Tunggul Ch. Sukendar, Sp.PD-KGH (Alm), dr. Refli Hasan, Sp.PD,
Sp.JP(K), dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP, Dr. dr. Dharma Lindarto, Sp.PDKEMD, dr. Mardianto, Sp.PD-KEMD, dr. Santi Syafril, SpP.D-KEMD, dr.
Sri Maryuni Sutadi, Sp.PD-KGEH, dr. Betthin Marpaung, Sp.PD-KGEH
(Alm), dr. Mabel Sihombing, Sp.PD-KGEH, Dr. dr. Juwita Sembiring,
Sp.PD-KGEH, dr. Leonardo Basa Dairi, Sp.PD-KGEH, dr. Dairion Gatot,
Sp.PD-KHOM, dr. Yosia Ginting, Sp.PD-KPTI, Dr. dr. Umar Zein, Sp.PDKPTI, DTM&H, dr. Armon Rahimi, Sp.PD-KPTI, dr. Alwinsyah Abidin,
Sp.PD-KP, dr. E.N. Keliat, Sp.PD-KP, dr. Zuhrial Zubir, Sp.PD-KAI, dr.
Pirma Siburian, Sp.PD-KGer, Dr. dr. Blondina Marpaung, Sp.PD-KR, dr.
Tambar Kembaren, Sp.PD, dr. Sugiarto Gani, Sp.PD, dr. Savita Handayani,
Sp.PD, dr. Imelda Rey, M.Ked (PD), Sp.PD, dr. Safrizal Nasution, M.Ked
(PD), Sp.PD serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu
persatu, yang dengan kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing
penulis selama mengikuti pendidikan. Penulis haturkan rasa hormat dan terima
kasih yang tak terhingga.
7.
Direktur dan mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik,
RSU Dr. Pirngadi, RSU Tembakau Deli, Medan dan RSUD Hadrianus
iv
Universitas Sumatera Utara
Sinaga yang telah memberikan fasilitas dan kesempatan yang seluas-luasnya
kepada penulis dalam menjalani pendidikan.
8.
Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan dan Ketua TKP-PPDS Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan
kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu
Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
9.
Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah
banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis
dalam penyusunan tesis ini.
10. Teman-teman seangkatan penulis yang memberikan dorongan semangat : dr.
Elisabeth Sipayung, dr. Riki Muljadi, dr. M. Budiman, dr. Wirandi
Dalimunthe, dr. Sari Harahap, dr. Naomi Dalimunthe, dr. Ester Morina
Silalahi, dr. Ratna Karmila, dr. Agustina, dr. N. Fitriani, dr. Herlina Yani,
dr. Junita, dr. Bayu Rusfandi Nasution, dr. Kathrine, dr. M. Azhari, serta
seluruh rekan seperjuangan peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK-USU,
yang telah memberikan banyak dukungan dengan persahabatan, kerja sama serta
berbagi dalam suka dan duka dalam menjalani kehidupan sebagai residen.
11. Dokter ruangan di RS H. Adam Malik Medan yang membantu mengumpulkan
sampel penelitian.
12. Seluruh perawat/paramedis di berbagai tempat di mana penulis pernah bertugas
selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang baik selama
ini.
13. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan
tesis ini dapat terwujud.
14. Syarifuddin Abdullah, Lely Husna Nasution, Deni, Yanti, Wanti, Tika,
Tanti, Erjan Ginting dan seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK-USU, yang telah banyak membantu memfasilitasi penulis
dalam menyelesaikan tugas pendidikan.
Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada kedua
orangtua penulis, Prof.Dr.B.Manullang dan M.Banjarnahor , atas segala jerih
payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan,
mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materiil, serta
v
Universitas Sumatera Utara
mendorong penulis dalam berjuang. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa
memberikan kesehatan, rahmat dan karunianya. Teristimewa, penulis menyampaikan
terima kasih yang sedalam – dalamnya kepada istri tercinta, Henna Betty
Simorangkir, S.Mn atas cinta kasih yang tulus, pengertian, perhatian, kesabaran,
dukungan moril dan materil serta telah mendukung, mendoakan, serta memberikan
semangat bagi penulis. Terima kasih sebesar-besarnya kepada anak-anakku Giselle
Joanna Nathania Manullang dan Michelle Fayola Manullang dan kepada saudara
kandung penulis, Johnson Manat Manullang, SP, MSi, Dapot Tua Manulang SE,
MSi, Esninawaty Manullang, SSi, MPd, Rosmaida Manulang SPd serta segenap
keluarga besar penulis yang telah banyak memberikan bantuan moril, semangat dan
doa tanpa pamrih selama pendidikan.
Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis sampaikan pula terima kasih
kepada semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah
membantu baik secara langsung maupun tidak langsung selama pendidikan maupun
dalam penyelesaian tesis ini.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan limpahan rahmat dan
karuniaNya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita
dan masyarakat.
Medan, 3 Desember 2013
Penulis
vi
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Halaman
Abstrak ..........................................................................................................
Abstract ..........................................................................................................
Kata Pengantar ...............................................................................................
Daftar Isi .......................................................................................................
Daftar Tabel ...................................................................................................
Daftar Gambar ...............................................................................................
Daftar Singkatan ............................................................................................
Daftar Lampiran .............................................................................................
i
ii
iii
vii
ix
x
xi
xiii
BAB I
PENDAHULUAN ........................................................................
1.1 Latar Belakang .....................................................................
1.2 Perumusan Masalah .............................................................
1.3 Hipotesis ..............................................................................
1.4 Tujuan Penelitian .................................................................
1.5 Manfaat Penelitian ...............................................................
1
1
3
3
3
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA ..............................................................
2.1. Biomarker Pada Pneumonia .................................................
2.2. Procalcitonin ........................................................................
2.3. Peran PCT dalam Diagnostik ...............................................
2.4. PCT dalam menentukan prognostik .....................................
2.5. Skor klinis Pasien .................................................................
2.6. Sepsis Akibat Pneumonia Komunitas ..................................
4
4
5
8
9
11
13
BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ...
3.1 Kerangka Konsep .................................................................
3.2 Definisi Operasional .............................................................
15
15
15
BAB IV METODE PENELITIAN ...........................................................
4.1. Desain Penelitian .................................................................
4.2 Waktu dan tempat penelitian ................................................
4.3 Subjek Penelitian .................................................................
4.4 Kriteria Inklusi .....................................................................
4.5 Kriteria Eksklusi ..................................................................
4.6 Besar Sampel .......................................................................
4.7 Cara Kerja ...........................................................................
4.8 Analisa Data ........................................................................
4.9 Ethical clearance dan Informed Consent .............................
4.10 Kerangka Operasional ..........................................................
18
18
18
18
18
18
19
19
21
22
22
vii
Universitas Sumatera Utara
BAB V
HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1 Hasil Penelitian ....................................................................
5.2 Pembahasan..........................................................................
23
27
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan ...........................................................................
6.2 Saran ....................................................................................
29
29
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................
30
viii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
halaman
Tabel 2.5.1
Skor PSI ..................................................................................... .........12
Tabel 3.2.4.1 Skor Pneumonia Severity Index ................................................. .........16
Tabel 5.1.1 Data Karakteristik dasar subjek dengan pneumonia komunitas . .........23
Tabel 5.1.2 Hubungan Procalsitonin terhadap skor PSI............................ .... .........25
Tabel 5.1.3 Hubungan skor PSI dengan Rata-rata PCT.................................. .........26
Tabel 5.1.4 Rerata kadar PCT pada penderita PK yang sepsis dengan non sepsis...27
ix
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.2.1 Struktur Procalcitonin ................................................................ ..... 5
Gambar 2.3.1 Manfaat Procalcitonin Pada Infeksi Saluran Nafas Bawah ........ ... 9
Gambar 4.10.1 Kerangka Operasional.................... ............................................ .....22
Gambar 5.1.1 Korelasi antara PCT dengan skor PSI.. ...................................... ..... 25
x
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN
ATS
: American Thoracic Society
AUC
: Area Under Curve
BACTEC
: Best Patient Care Drug Neutrlization Capabilities
BM
: Berat Molekul
BTS
: British Thoracic Society
CALC-1
: Calcitonin-1
CCP-I
: Calcitonin Peptide-I
CRP
: C-Reactive Protein
CURB-65
: Confusion, Ureum, Respiratory Rate, Blood Pressure, Age≥65
Depkes RI
: Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Dkk
: Dan kawan-kawan
DM
: Diabetes Melitus
ECLIA
: Electrochemiluminesence Immunoassay
IDSA
: Infectious Disease Society of America
IFN-γ
: Interferon Gamma
ILMA
: Immunoluminometric Assay
LBP
: Lipopolysaccaride Binding Protein
Mg
: Miligram
mmHg
: milligram
mRNA
: Messenger Ribo Nucleic Acid
n
: Jumlah subjek penelitian
p
: Tingkat kemaknaan
PF 1,2
: Protrombin Fragment 1,2
PK
: Pneumonia Komunitas
PSI
: Pneumonia Severity Index
PT
: Protrombin Time
ROC
: Receiving Operating Curve
RT-PCR
: Multiple Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction
RSCM
: Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
xi
Universitas Sumatera Utara
SD
: Standar Deviasi
SE
: Standar Eror
SIRS
: Systemic Inflammatory Response Syndrome
SKRT
: Survei Kesehatan Rumah Tangga
SMART
: Sensitivity and Specificity, Measureable, Affordable,
Responsive and Reproducible, timely fashion
TDD
: Tekanan Darah Diastolik
TDS
: Tekanan Darah Sistolik
TREM-1
: Triggering Receptor Expressed on Myeloid-1
TNF-α
: Tumor Necrosis Factor α
Zα
: deviat baku normal untuk α
Zβ
: deviat baku normal untuk β
xii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
LAMPIRAN 1.
Lembar Persetujuan Komite Etik Penelitian........................ 34
LAMPIRAN 2.
Lembar Penjelasan Kepada Subjek..................................... 35
LAMPIRAN 3.
Lembar Persetujuan Subjek Penelitian............................... 36
LAMPIRAN 4.
Lembar Kerja Profil Peserta Penelitian.............................. 37
LAMPIRAN 5.
Daftar Riwayat Hidup......................................................... 38
LAMPIRAN 6.
Hasil Statistik.......................................................................44
xiii
Universitas Sumatera Utara