Dukungan Keluarga Kepada Lansia di Yayasan Al Yusufiah Desa Huta Holbung Kec. Batang Angkola Kab. Tapanuli Selatan

No Responden :
LEMBAR KUESIONER DUKUNGAN
KELUARGA KEPADA LANSIA DI
YAYASAN AL YUSUFIAH DESA HUTA
HOLBUNG KEC. BATANG ANGKOLA
KAB. TAPANULI SELATAN
KARAKTERISTIK RESPONDEN
Nama

:

Umur

:.............. Tahun

Jenis kelamin

:□ laki-laki

Pekerjaan sebelumnya

: □ PNS
□ petani

(Inisial Nama)

□ TNI/POLRI
□ wiraswasta

□ perempuan
Lama tinggal dipanti
Status perkawinan :□ Kawin
□ Janda / Duda
□ BelumKawin

Pendidikan

`

:□ < 1 tahun
□ 1-5 tahun

□ > 6 tahun
□ > 10 tahun

:□ SD
□ PerguruanTinggi
□ SMP
□ SMU
□ Tidakpernah sekolah

Universitas Sumatera Utara

Pilihlah 1 (satu) dari 4 (empat) jawaban yang tersedia dengan memberi
tanda centang (√) pada kolom yang tersediah.
No

Selalu

Pernyataan

Sering

Kadang-

Tidak

kadang

perna

Dukungan Emosional
1

Keluarga menanyakan kepada
lansia tentang keadaan lansia

2

Keluarga

mendengarkan

dengan baik keluh kesah yang
dirasakan oleh lansia
3

Keluarga

memperhatikan

lansia jika sakit
4

Keluarga

memberikan

kepercayaan

kepada

lansia

bahwa lansia dapat menjaga
kesehatan
5

Keluarga memberikan pujian
kepada lansia setalah lansia
melakukan hal-hal yang baik
Dukungan Penghargaan

6

Keluarga

memberi

pujian

kepada lansia

7

Keluarga menemani lansia jika
lansia merasa kesepian

8

Keluarga mendampingi lansia
jika lansia ingin berobat

9

Keluarga memberikan suport
kepada
semangat

lansia
dalam

untuk

tetap

melakukan

aktivitas

Universitas Sumatera Utara

10

Keluarga menghibur lansia jika
lansia merasa kesepian
Dukungan Informasi

11

Keluarga mengingatkan lansia
untuk beribadah dan berdoa

12

Keluarga mengingatkan lansia
untuk selalu terbuka terhadap
perawat

13

Keluarga mengingatkan lansia
tentang perilaku yang dapat
memperburuk kesehatan lansia

14

Keluarga

selalu

menasehati

lansia jika lansia berbuat yang
tidak baik
15

Keluarga memberikan solusi
jika

lansia

sedang

dalam

masalah

16

Dukungan Intrumental /
Nyata
Keluarga mengunjungi lansia

17

Lansia merasa senang jika
keluarga datang berkunjung

18

Keluarga memfasilitasi lansia
untuk membawa berobat

19

Keluarga

selalu

membawa

makanan sandang pangan dan

papan kepada lansia
20

Keluarga mengingatkan lansia
untuk

makan

dan

mejaga

kesehatan

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

AktivitasPenelit
ian
MingguKePengajuanjudul
penelitian
Menyusun Bab
1
Menyusun Bab
2
Menyusun Bab
3
Menyusun Bab
4
Menyerahkan
proposal
penelitian
Ujiansidang
proposal
Revisi proposal
penelitian
UjiValiditas&R
eliabilitas
Pengumpulan
data
Analisa data
Pengajuansidan
gskripsi
Ujiansidangskri
psi
Revisiskripsi
Mengumpulkan
skripsi

Sep-14

JADWAL TENTATIF PENELITIAN
Oktober 2014

Nov-14

Desember
2014

Januari
2015

Februari
2015

Maret 2015

Apr-15

Mei
2015

Juni
2015

Juli
2015

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Diketahui
DosenPembimbing

Siti Zahara Nasution, S.Kp,MNS
NIP. 197103052001122001

Universitas Sumatera Utara

No.Res
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian
DUKUNGAN KELUARGA TERHADAP LANSIA
DI UPT.PELAYANAN SOSIAL / LANSIA DAN ANAK BALITA
WILAYAH BINJAI DAN MEDAN TAHUN 2015
Saya yang bernama Ika Wulandari 111101025 adalah mahasiswi Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Saat ini saya sedang melalukan

penelitian mengenai “Dukungan Keluarga Terhadap Lansia di Upt.Pelayanan
Sosial / Lansia dan Anak Balita Wilayah Binjai dan Medan”.
Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas
akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Saya sangat

mengharapkan kesediaan Ibu/Bapak untuk menjadi responden dalam penelitian ini
dan mengisih kuesioner dengan jujur tan terpengaruhi oleh orang lain.

Jika

bersedia, Ibu/Bapak dipersilakan untuk menandatangani lembar persetujuan ini
sebagai bukti kesukarelaan.
Partisipasi Ibu/Bapak menjadi respinden dalam penelitian ini bersifat
sukarela, sehingga ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi
apapun. Identitas pribadi Ibu/Bapak dan semua informasi uang diberikan akan
dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk keperluan dalam penelitian ini.
Terima kasih atas perhatiaan Ibu/Bapak dalam penelitian ini.
Medan,
Responde

(

Januari 2015

Penelitian

)

(Ika Wulandari)

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
Riwayat Hidup
Nama Lengkap

: Ika Wulandari

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat, tanggal lahir

: Aek pining, 12 Januari 1993

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Islam

Tinggi/Berat

:161/47 kg

Alamat

: Jl. Halat Gg Rukun No. 4A Medan

No Telp/HP

: 082365596973

E-mail

: ikawulandari881@gmail.com

Riwayat Pendidikan
No.

Sekolah

Tahun/Alumni

1

SD Negeri 103660 Batang toru

2005

2

SMP Negeri 1 Batang toru

2008

3

SMA Negeri 1 Batang toru

2011

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4
TAKSASI DANA PENELITIAN
No.
1.

2.

3.

4.

Kegiatan

Biaya

Menyiapkan proposal sampai sidang proposal
1.Biaya internet dan pulsa Modem

Rp. 90.000.00

2.Kertas A4 80 gram 2 rim

Rp. 70.000.00

3.Fotocopy sumber-sumber daftar pustaka

Rp. 40.000.00

4.Fotocopy memperbanyak proposal

Rp. 50.000.00

5.sidang proposal

Rp. 150.000.00

Pengumpulan data dan analisa data
1.Biaya izin penelitian dilokasi

Rp. 50.000.00

2.Transportasi

Rp. 300.000.00

3.Cendramata

Rp 1.500.000

Pengumpulan laporan skripsi
1.Fotocopy laporan

Rp. 150.000.00

2.Penjilitan

Rp. 100.000.00

3.Biaya tidak terduga 10%

Rp. 150.000.00

Total

Rp. 2.650.000

Universitas Sumatera Utara