Asuhan Keperawatan pada Ny.M dengan Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi Pasca Seksio Sesaria di RS. dr. Pringadi Medan
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1
Konsep Dasar
2.1.1
Pengertian Mobilisasi
Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
bebas dan merupakan faktor yang menonjol dalam mempercepat pemulihan pasca
bedah, mobilisasi dini merupakan suatu aspek yang terpenting pada fungsi
fisiologis karena hal itu esensial untuk mempertahankan kemandirian. Dengan
demikian mobilisasi dini adalah suatu upaya mempertahankan kemandirian sedini
mungkin dengan cara membimbing penderita untuk mempertahankan fungsi
fisiologi. (Carpenito, 2000)
Mobilisasi dini adalah kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing
penderita keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya selekas mungkin
berjalan. Mobilisasi dini dapat dilakukan pada kondisi pasien yang membaik.
Pada pasien operasi seksio sesaria 6 jam pertama dianjurkan untuk segera
menggerakkan anggota tubuhnya. Gerak tubuh yang bisa dilakukan adalah
menggerakkan lengan, tangan, kaki dan jari-jarinya agar kerja organ pencernaan
segera kembali normal. (Kasdu, 2003)
Mobilisasi pasca seksio sesaria adalah suatu pergerakan, posisi atau
adanya kegiatan yang dilakukan ibu setelah beberapa jam melahirkan dengan
persalinan sesaria. Untuk mencegah komplikasi pasca seksio sesaria ibu harus
segera dilakukan mobilisasi sesuai dengan tahapannya. Oleh karena setelah
mengalami seksio sesaria, seorang ibu disarankan tidak malas untuk bergerak
pasca operasi seksio sesaria, ibu harus mobilisasi cepat.Semakin cepat bergerak
itu semakin baik, namun mobilisasi harus tetap dilakukan secara hati-hati.
(Moctar, 1998)
Universitas Sumatera Utara
2.1.2
Tujuan Mobilisasi
Menurut Fitriyahsari, (2009) tujuan dari pada mobilisasi adalah untuk :
1.
Mempertahankan fungsi tubuh.
2.
Memperlancar peredaran darah.
3.
Membantu pernafasan menjadi lebih baik.
4.
Mempertahankan tonus otot.
5.
Memperlancar eliminasi alvi dan urine.
6.
Mengembalikan aktivitas tertentu, sehingga pasien dapat kembali
normal dan atau dapat memenuhi kebutuhan gerak harian.
7.
Memberikan kesempatan perawat dan pasien berinteraksi atau
berkomunikasi.
2.1.3
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Mobilisasi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular meliputi : sistem
otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. (Handiyani, 2009)
Potter & Perry (2006) dalam Handiyani (2009) menjelaskan bahwa mobilisasi
dipengaruhi oleh faktor fisiologis yaitu: frekuensi penyakit atau operasi dalam 12
bulan terakhir, tipe penyakit, status kardiopulmonar, status musculo skeletal, pola
tidur, keberadaan nyeri, frekuensi aktifitas dan kelainan hasil laboratorium. Faktor
emosional yaitu: faktor emosional yang mempengaruhi mobilisasi adalah suasana
hati, depresi, cemas, motivasi, ketergantungan zat kimia, dan gambaran diri.
Faktor perkembangan yaitu: usia, jenis kelamin, kehamilan, perubahan masa otot
karena perubahan perkembangan, perubahan sistem skeletal.
2.1.4
Manfaat Mobilisasi
Pada
sistem
kardiovaskuler
dapat
meningkatkan
curah
jantung,
memperbaiki kontraksi miokardial, kemudian menguatkan otot jantung,
menurunkan tekanan darah, memperbaiki aliran balik vena; pada sistem
Universitas Sumatera Utara
respiratori meningkatkan frekuensi dan kedalaman pernafasan, meningkatkan
ventilasi alveolar, menurunkan kerja pernafasan, meningkatkan pengembangan
diafragma; pada sistem metabolik dapat meningkatkan laju metabolisme basal,
meningkatkan penggunaan glukosa dan asam lemak, meningkatkan pemecahan
trigliseril, meningkatkan mobilitas lambung, meningkatkan produksi panas tubuh,
pada sistem muskuloskletal memperbaiki tonus otot, meningkatkan mobilisasi
sendiri, memperbaiki toleransi otot untuk latihan, mungkin meningkatkan masa
otot; pada sistem toleransi otot, meningkatkan toleransi, mengurangi kelemahan,
meningkatkan toleransi terhadap stres, perasaan lebih baik, dan berkurangnya
penyakit. (Potter, 2006)
2.1.5
Tahap-Tahap Mobilisasi
Mobilisasi dini dilakukan secara bertahap. Tahap- tahap mobilisasi
dini pada ibu post operasi seksio sesaria (Kasdu,2003)
a. 6 jam pertama
Ibu pasca seksio sesaria istirahat tirah baring, mobilisasi dini yang bisa
dilakukan adalah menggerakkan lengan, tangan, menggerakkan ujung jari
kaki dan memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot
betis serta menekuk dan menggeser kaki.
b. 6-10 jam
Ibu diharuskan untuk dapat miring kekiri dan kekanan mencegah
trombosis dan trombo emboli. Makan dan minum di bantu, mengangkat
tangan, mengangkat kaki, menekuk lutut, mengeser badan.
c. Setelah 24 jam ibu dianjurkan untuk dapat mulai belajar untuk
duduk. Dapat mengangkat tangan setinggi mungkin, balik kekiri dan
kekanan tanpa bantuan, latihan penafasan serta makan dan minum tanpa
dibantu.
d. Setelah ibu dapat duduk, dianjurkan ibu belajar berjalan.
Universitas Sumatera Utara
Tahapan mobilisasi pada anestesi pada seksio sesaria :
Ada beberapa anestesi atau penghilang rasa sakit yang bisa dipilih untuk
operasi sesaria, baik spinal maupun general. Pada anestesi spinal atau epidural
yang lebih umum digunakan, sang ibu tetap sadar kala operasi. Anestesi general
bekerja secara jauh lebih cepat, dan mungkin diberikan jika diperlukan proses
persalinan yang cepat. (Gallagher, CM, 2004)
a. Anestesi general
Anestesi general biasanya diberikan jika anestesi
spinal atau epidural
tidak mungkin diberikan, baik karena alasan teknis maupun karena dianggap tidak
aman. Pada prosedur pemberian anestesi ini akan menghirup oksigen melalui
masker wajah selama tiga sampai empat menit sebelum obat diberikan melalui
penetesan intravena. Dalam waktu 20 sampai 30 detik, maka pasien akan terlelap.
Saat pasien tidak sadar, akan disisipkan sebuah selang ke dalam tenggorokan
pasien untuk membantu pasien bernafas dan mencegah muntha. Jika digunakan
anestesi total, pasien akan dimonitor secara konstan oleh seorang ahli anestesi.
Dan biasanya pasangan tidak boleh mendampingi pasien kala persalinan dengan
anestesi general.
Mobilisasi dini pada pasien dengan anestesi umum:
1) Pada saat awal (6 sampai 12 jam pertama) pasien dapat melakukan
pergerakan fisik seperti menggerakkan ekstremitas seperti mengangkat
tangan, menekuk kaki, dan menggerakkan telapak kaki.
2) Pada hari kedua pasien dapat duduk di tempat tidur ambil makan atau
duduk dengan kaki menjuntai di pinggir tempat tidur. Jika pasien
sudah berani, pasien dapat berjalan di sekitar kamar seperti ke kamar
mandi.
3) Pada hari ketiga pasien dapat berjalan ke luar kamar dengan dibantu
atau secara mandiri.
b. Anestesi spinal
Dalam pasca sesaria elektif, pasien diberi penawaran untuk menggunakan
spinal anestesi. Kedua pilihan itu dapat membuat pertengahan ke bawah tubuh
Universitas Sumatera Utara
pasien mati rasa, tetapi pasien akan tetap terjaga dan menyadari apa yang sedang
terjadi. Hal in berarti pasien bisa merasakan kelahiran bayi tanpa merasakannya.
Mobilisasi dini pada pasien dengan anestesi spinal:
1) Setelah operasi berbaring di tempat tidur, tetapi dapat melakukan
pergerakan ringan seperti menggerakkan ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah.
2) Pada hari kedua pasien dapat duduk di tempat tidur dan duduk dengan
kaki menjuntai di pinggir tempat tidur.
3) Pada hari ketiga pasien dapat berjalan dikamar seperti ke kamar mandi
dan bisa juga berjalan ke luar kamar.
2.2
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
2.2.1
Pengkajian
Apabila seseorang perawat belum perawat merawat seorang ibu baru,
pengkajian dimulai dengan meninjau kembali dengan catatan prenatal dan
persalinan. Pada banyak institusi perawat persalinan terus bersama-sama dengan
wanita selama dua jam pertama setelah melahirkan. Hal yang paling penting
adalah keadaan-keadaan yang dapat menjadi predisposisi perdarahan pada ibu
(seperti persalinan yang cepat, bayi yang besar, grande multipara, atau persalinan
dengan induksi), yang merupakan bahaya yang mungkin terjadi pada persalinan
tahap keempat. (Bobak, 2004)
Untuk membantu perawat memberi perawatan yang terpadu, kertas kerja
atau catatan pemulihan sebaiknya dibuat. Selama jam pertama dalam ruang
pemulihan, perlu dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering. Semua factor,
kecuali suhu tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama 1 jam. Setelah pemeriksaan
setelah 15 menit, jika semua parameter telah stabil dalam batas-batas normal,
pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30 menit, pemeriksaan
fisik ibu selama tahap keempat ditunjukkan pada prosedur. Lingkup dan tujuan
pemeriksaan, metode pengkajian, dan temuan dalam batas normal dibahas dengan
singkat. (Bobak, 2004)
Universitas Sumatera Utara
Tanda Masalah Potensial
Karena perdarahan merupakan komplikasi potensial yang hal ini dibahas
dengan mendalam. Perawat harus selalu siaga terhadap kemungkinan komplikasi
yang mencakup keadaan hipertensi, infeksi, gangguan endokrin, gangguan
psikososial, dan kehilangan serta kedukaan. (Bobak, 2004)
Setelah menyelesaikan periode pemulihan-p0 awal sekitar satu sampai dua
jam setelah anak lahir, yakni waktu yang sering disebut tahap keempat persalinan,
ibu biasanya ditransfer dengan kursi roda atau tempat tidur dorong dari ruang
bersalin ke unit nifas. Pada kesempatan ini, perawat yang hadir saat bayi baru
lahir mungkin merupakan perawat yang member perawatan atau perawat nifas
yang akan mengambil alih tanggung jawab ini. Akan tetapi, di rumah sakit yang
menggunakan konsep persalinan, kelahiran, pemulihan dan pascapartum (Labor,
delivery, recovery, postpartum [LDRP]), ibu akan tetap tinggal di dalam ruang
yang sama. (Bobak, 2004)
Suatu pengkajian fisik lengkap, termasuk pengukuran tanda-tanda vital,
dilakukan pada saat masuk ke unit pascapartum. Hal penting lain yang juga harus
diperoleh saat ibu diterima dalam unit pascapartum ialah laporan yang
komprehensif tentang peristiwa yang terjadi selama periode intrapartum.
Komponen pengkajian awal yang lain ialah status emosi ibu, tingkat energy,
derajat kelehan fisik, rasa lapar, dan rasa haus. Pada tingkatan tertentu,
pengetahuan ibu tentang perawatan diri dan perawatan bayi dapat ditentukan pada
kesempatan ini. (Bobak, 2004)
Tanda-tanda Vital
Pengkajian tekanan darah, nadi dan pernapasan pasien biasanya dilakukan
setiap 15 menit selama satu jam setelah bayi lahir. Apabila kondisi ibu tetap
stabil, frekuensi pengkajian dikurangi setelah masa awal periode pemulihan
berakhir, misalnya, setiap 30 menit selama dua jam berikutnya, kemudian setiap
jam pada dua jam selanjutnya. Suhu badan ibu dikaji saat ibu masuk ke ruang
pemulihan dan diulang satu jam kemudian. Apabila tanda-tanda vital ibu tetap
Universitas Sumatera Utara
dalam batas normal, pengkajian umumnya dilakukan setiap empat sampai 8 jam
sepanjang masa inap yang tersisa di rumah sakit.
Pengkajian Fisik Berkelanjutan
Ibu pascapartum harus dievaluasi dengan seksama pada setiap pergantian
jaga selama mereka dirawat. Pengkajian fisik mencakup pemeriksaan payudara,
tinggi fundus, lokia, perineum, fungsi kemih dan defekasi, tanda-tanda vital, dan
tungkai. Sebuah contoh alur perawatan kritis (critical care path) untuk mengkaji
kemajuan perubahan fisik yang terjadi pada masa pascapartum selama tiga hari
pertama.(Bobak, 2004)
2.2.2
Masalah Keperawatan
1. Resiko tinggi infeksi
2. Konstipasi atau retensi urine
3. Gangguan pola tidur
2.2.3 Perencanaan Keperawatan
No. Masalah Keperawatan
1.
Resiko tinggi infeksi
Perencanaan Keperawatan
Tujuan :
Faktor infeksi akan hilang
Klien menunjukkan pengendalian resiko
Kriteria Hasil :
Keadekuatan status imun klien
Memantau faktor resiko lingkungan dan perilaku
seseorang
Intervensi
Pantau tanda dan gejala infeksi
Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi
Pantau hasil LAB
Amati penampilan praktik higiene pribadi untuk
perlindungan infeksi
2.
Konstipasi atau urine
Tujuan : Menunjukkan kontinesia urine
Universitas Sumatera Utara
Kriteria Hasil :
Kandungan kemih kosong sempurna
Tidak ada sisa setelah buang air
Intervensi
Pemasukan kateter ke dalam kandung kemih
Pantau asupan dan haluaran
Pantau derajat distensi kandungan kemih dengan
palpasi dan perkusi
3.
Gangguan pola tidur
Tujuan : kebutuhan tidur klien terpenuhi
Kriteria Hasil :
Jumlah jam tidur tidak terganggu
Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan
rutinitas tidur/istirahat
Intervensi
Pantau pola tidur pasien
dan catat hubungan
faktor-faktor fisik
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama
pasca partum
Ajarkan klien untuk menghindari makanan dan
minuman pada jam tidur yang mengganggu tidur
2.3
Asuhan Keperawatan Kasus
2.3.1
Pengkajian
I.
Identitas Pasien
Nama
: Ny.M
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 29 Tahun
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: IRT
Universitas Sumatera Utara
II.
Alamat
: Jl. Dolok Tolong No 77 Medan
Tanggal Masuk RS
: 17 Juni 2013
No.Register
: 00.88.72.20
Ruangan/kamar
: V/Tanjung
Golongan darah
:-
Tanggal Pengkajian
:18 Juni 2013
Tanggal Operasi
:-
Diagnosa
: Pasca Seksio Sesaria
Keluhan Utama
: Pasien merasakan nyeri di bagian abdomen. Pasien
merasa sulit bergerak karena bekas operasi seksio sesaria.
III.
Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/palliative
1. Penyebabnya
:
Luka operasi sectio sesarea di bagian abdomen.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
:
Pasien dapat mengatasinya dengan relaksasi (tarik nafas dalam)
B. Quantity/quality
1. Bagaimana yang di rasakan
:
Pasien mengatakan rasa nyeri sedikit berkurang.
2. Bagaimana dilihat
:
Wajah pasien tampak rileks.
C. Region
1. Dimana lokasinya
:
Di bagian abdomen.
2. Apakah menyebar
:
Tidak menyebar.
D. Severity
Proses pasca seksio sesaria yang dialami Ny.M mengalami nyeri yang
berhubungan dengan aktivitasnya.
E. Time
Universitas Sumatera Utara
Intensitas nyeri terjadi pada saat pasien melakukan pergerakkan waktu
15 detik sekali.
IV.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah di alami
Ny.M mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
B. Pengobatan/tindakan yang di lakukan
Ny.M mengatakan hanya membeli obat di warung mau pun apotik.
C. Pernah di rawat/di operasi
Ny.M mengatakan pernah di rawat dan di operasi di Rs. dr. Pringadi
Medan.
D. Lama di rawat
Ny.M mengatakan 1 minggu lamanya di rawat di Rs. dr. Pringadi
Medan.
E. Alergi
Ny.M mengatakan tidak memiliki riwayat terhadap makanan maupun
obat-obatan.
F. Imunisasi
-
V.
Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang tua
Ny.M mengatakan orang tuanya sudah meninggal dunia beberapa
tahun yang lalu, karena faktor usia.
B. Saudara kandung
Ny.M mengatakan anak ke 3 dari 4 bersaudara.
C. Penyakit keturunan yang ada
Ny.M mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam
keluarga.
D. Anggota keluarga yang meninggal dunia
Orang tua Ny.M sudah meninggal dunia.
E. Penyebab meninggal dunia
Orang tua Ny.M meninggal dunia di karenakan faktor usia.
Universitas Sumatera Utara
VI.
Riwayat Obstetrik
G:2 P:1
No.
1.
A:0
Umur
HPHT : ??-09-2012
TTP : ??-06-2013
Komplikasi/Masalah
Kondisi
Kehamilan Persalinan Nifas
anak
37
I
Sc
-
Sehat
Penolong
Dokter
minggu
VII.
Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny.M mengatakan penyakitnya bisa di sembuhkan.
B. Keadaan emosi
Keadaan
emosi
stabil.
Pasien
dapat
mengontrol
emosi
dan
mengungkapkan emosi dengan baik.
C. Hubungan sosial
1.
Orang yang berarti
:
Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya,
isitrinya, anaknya, cucunya.
2.
Hubungan dengan keluarga
:
Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis.
Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan
selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang
menunggu pasien.
3.
Hubungan dengan orang lain
:
Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini
dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama
penghuni ruang V nifas di Rs.pringadi Medan.
4.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan saat berhungan dengan orang lain.
D. Spiritual
1.
Nilai dan keyakinan
:
Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di
dalamnya.
Universitas Sumatera Utara
2.
Kegiatan ibadah
:
Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan
sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien.
Untuk kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia
merasa cukup kuat.
VIII.
Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, kondisi klien terlihat
masih lemah dan sulit untuk bergerak.
B. Tanda-tanda vital
1.
Suhu tubuh
: 37,5°c
2.
Tekanan darah
:120/80 mmHg
3.
Nadi
: 80x/menit
4.
Pernafasan
: 20x/menit
5.
Skala nyeri
:3
6.
TB
: 167 cm
7.
BB
: 57 kg
8.
Kepala dan rambut
Rambut dan kulit kepala tampak kotor, warna rambut hitam dan tidak
mudah di cabut, tidak ada nyeri tekan.
9.
Wajah
Cloasma gravidarum tidak ada, wajah tampak meringis kesakitan
menahan rasa nyeri bekas luka operasi.
10. Mata
Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan
baik, pergerakkan pola mata ke segala arah normal, refleks pupil (+)
11. Hidung
Septum di tengah, tidak tampak sekret, passage udara lancar, tidak ada
sinus dan polip, fungsi penciuman baik.
12. Telingga
Universitas Sumatera Utara
Letak simetris, tidak ada seruman, tidak di temukan peradangan,
fungsi pendengaran baik.
13. Mulut dan gigi
Mukosa mulut lembab, tidak ada tanda sianosis, kebersihan gigi kotor,
gigi lengkap dan tidak ada karies, luka atau lesi (-)
14. Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar thyroid
peningkatan JVF tidak ada, fungsi menelan baik.
15. Pemeriksaan integument
Hangat, suhu 37,5°c, lembab, turgor kembali lebih cepat 2 detik.
16. Pemeriksaan payudara
Bentuk payudara simetris, membesar, puting susu menonjol, areola
kehitaman dan bersih, tidak terdapat pembengkakan/ benjolan yang
abnormal, produksi ASI baik.
17. Pemeriksaan dada
Frekuensi nafas 20x/menit, irama teratur, tidak ada tanda kesulitan
saat bernafas.
18. Pemeriksaan paru-paru
Bunyi nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-),pergerakkan dada
simetris, pernafasan reguler.
19. Pemeriksaan jantung
Bunyi jantung reguler S1dan S1, tidak ada bunyi jantungan tambahan
atau mur-mur, irama reguler.
20. Pemeriksaan abdomen
Tidak dikaji.
21. Pemeriksaan genitalia
Tidak dikaji.
Ekstermitas atas
Terpasang infus RL + 2 amp piton pada lengan kanan, jumlah
tetesan 30 tts/menit. Klien mengeluh terasa nyeri bila digerakan
dan dimasukan obat, pergerakan baik.
Universitas Sumatera Utara
Ekstermitas bawah
Tidak terdapat varises dan oedema, reflek patella (+)
22. Pengetahuan tentang perawatan diri/luka
Ny.M mengatakan belum mengetahui cara perawatan luka operasi di
rumah, dan Ny.M mengatakan merasa takut saat bergerak. Jika
bergerak luka operasi akan robek.
IX.
Pola kebiasaan sehari-hari
1.
Pola makan dan minum
Frekuensi makan dan minum
: 3x/hari
Nafsu/selera makan
Selera makan pasien berkurang.
Mual dan muntah
Pasien tidak ada merasakan mual dan muntah saat makan dan
minum.
Waktu pemberian makan
Sesuai dengan jam makan di Rs. dr. Pringadi medan.
Pagi pukul 07.00wib, siang pukul 12.30wib, malam pukul
18.00wib.
Jumlah dan jenis makanan
1 porsi dan menu biasa.
Waktu pemberian cairan dan minuman
Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus, dan pemberian
cairan intravena R.Sol 20 tetes/menit.
Masalah makan dan minum
Pasien tidak mengalami kesulitan menelan mau pun mengunyah.
2.
Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan tubuh
Tubuh pasien sedikit bersih, karena pasien di lap dengan waslap
dan air hangat 2x/hari oleh perawat dan di bantu keluarga.
Kebersihan rambut
Pasien belum ada keramas selama di rawat.
Universitas Sumatera Utara
Kebersihan gigi dan mulut
Pasien belum sikat gigi dan membersihkan mulut selama di rawat.
3.
Pola kegiatan aktifitas
Kegiatan
4.
Mandiri
Sebahagian
Total
Mandi
Makan/minum
BAB
BAK
Ganti pakaian
Pola eliminasi
BAK
Sebelum operasi 2x/hari, karakter feses konsistensi semi padat.
Setelah operasi pasien belum ada BAB.
BAK
Pasien menggunakan kateter, karakter urin berwarna kuning,
berbau khas.
Universitas Sumatera Utara
2.3.2
Analisa Data
N0.
Data
Etiologi
Masalah
keperawatan
1.
Data Subjektif
Ny.M mengatakan nyeri
pada luka di bagian
abdomen bekas operasi
seksio sesaria.
Ny.M mengatakan nyeri
saat bergerak.
Data Objektif
Ny.M tampak meringis
kesakitan.
TTD : 120/80 mmHg
Tindakan seksio sesaria
↓
Terputusnya continuitas
jaringan
↓
Pengeluaran zat-zat
vasoaktif (histamin,
bradikinin,serotonin)
↓
Merangsang reseptor
nyeri pada ujung-ujung
HR : 80x/i
saraf bebas
RR : 20x/i
↓
Skala 3
Nyeri
Nyeri di hantarkan
kesorsal spinal lord
↓
Thalamus
↓
Cortex cerebri
↓
Nyeri dipersepsikan
↓
Nyeri
2.
Data subjektif
Ny.M mengatakan takut
untuk bergerak.
Tindakan seksio sesaria
Keterbatasan
↓
aktivitas
Adanya luka post sc
Ny.M mengatakan takut
↓
jika bergerak lukanya
Nyeri
akan robek.
↓
Universitas Sumatera Utara
Data Objektif
Ny.M tampak sulit
bergerak.
Pasien takut bergerak
↓
Mobilisasi
↓
Pengetahuan pasien
kurang
↓
Keterbatasan aktivitas
3.
Data Subjektif
Ny.M mengatakan
belum bisa jalan ke
Tindakan seksio sesaria
Defisit perawatan
↓
diri
Pasien tidak dapat
kamar mandi, menyisir
bergerak
rambut, belum menyikat
↓
gigi, mengambil
Ketidaknyamanan
makanan masih dibantu,
↓
dan belum bisa memakai
Mobilisasi di tempat
baju sendiri.
Data Objektif
Ny.M tampak dibantu
tidur
↓
Defisit perawatan diri
keluarga melakukan
aktivitasnya.
2.3.3
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan gangguan rasa nyaman yang ditandai
dengan mobilisasi pasca seksio sesaria.
2. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
pasien tentang mobilisasi pasca seksio sesaria yang ditandai dengan
pasien sulit bergerak.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidaknyamanan yang
ditandai dengan mobilisasi ditempat tidur.
Universitas Sumatera Utara
3.3.2
Perencanaan Keperawatan
Hari/
No
Tanggal
Dx
Perencanaan Keperawatan
Selasa, 18 1.
Tujuan : rasa nyaman pasien terpenuhi.
juni 2013
Kriteria hasill : pasien memyatakan rasa nyeri
berkurang sampai hilang.
Rabu, 19 2.
Tujuan : pasien dapat beraktivitas seperti semula.
juni 2013
Kriteria hasil : pasien melakukan mobolisasi secara
bertahap.
Kamis, 20 3.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan
juni 2013
selama 3x24 jam di harapkan pasien dapat melakukan
perawatan secara mandiri.
Kriteria hasil : pasien dapat melakukan personal
hygine secara mandiri.
Rencana tindakan
Selasa,18
1.
juni 2013
Memonitor
Rasional
keadaan Melihat
perkembangan pasien
umum pasien.
setelah operasi.
Minta
pasien
untuk Memantau nyeri.
menilai
nyeri/ketidaknyamana
n pada skala 0-10.
Ajarkan
tarik
nafas Meningkatkan
dalam.
Pemberian
kolaborasi
kenyamanan.
analgetik Mengurangi/menghila
dengan
ngkan rasa nyeri.
dokter.
Rabu,19
juni 2013
2.
Berikan
penjelasan
Meningkatkan
tentang
pentingnya
pengetahuan
mobilisasi post sc.
tentang
mobilisasi
pasien
pentingnya
sehingga
memotivasi ibu untuk
Universitas Sumatera Utara
melakukannya.
Bantu
untuk 8 jam pertama miring
pasien
mobilisasi
kanan
secara
kiri,
bertahap.
dan
dan
miring
24
jam
belajar bangun dan
duduk
di
tempat
tidur.
Bantu
untuk Untuk memandirikan
pasien
memenuhi
semua
pasien.
kebutuhannya.
Kamis,20
3.
juni 2013
keadaan Memantau
Observasi
umum pasien.
umum pasien.
Kekuatandan toleransi Untuk
terhadap aktivitas.
Bantu
dan
mengetahui
seberapa kuat pasien
melakukan aktivitas.
ajarkan
pasien dalam
Menjadikan
personal hygine.
3.3.3
keadaan
pasien
untuk mandiri.
Implementasi
Hari/
No.
Tanggal
Dx
Selasa, 18
1.
Implementasi keperawatan
Memonitor keadaan umum pasien.
Minta pasien menilai nyeri/ketidaknyamanan pada
juni 2013
skala 0-10
Ajarkan tarik nafas dalam.
Pemberian analgetik kolaborasi dengan dokter.
Rabu, 19
2.
juni 2013
Berikan penjelasan tentang pentingnya mobilisasi
pasca seksio sesaria
Bantu pasien untuk mobilisasi secara bertahap.
Bantu pasien untuk memenuhi semua kebutuhan.
Kamis, 20
juni 2013
3.
Observasi keadaan umum pasien.
Kaji kekuatan dan toleransi terhadap aktivitas.
Universitas Sumatera Utara
Bantu dan ajarkan pasien dalam
personal hygine.
3.3.4
Evaluasi
Hari/
No.
Tanggal
Dx
Selasa, 18
1.
juni 2013
Evaluasi
S : Ny.M mengatakan nyeri agak berkurang dengan
skala 2, dan sudah melakukan nafas dalam ketika
nyeri timbul.
O : Ny.M tampak rileks
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Memberikan posisi senyaman mungkin
Kolaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian
analgetik
Rabu, 19
2.
juni 2013
S : Ny.M dan keluarga mengatakan tahu dan paham
mobilisasi dini dan nutrisi
O : Ny.M dibantu oleh keluarga dalam miring kanan
kiri dan keluarga tidak menghindarkan jenis
makanan tertentu
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Ajarkan tekhnik duduk dari terbaring ke posisi
semifowler
Ajarkan berdiri dari posisi duduk
Ajarkan berjalan sedikit demi sedikit sesuai dengan
kekuatan pasien
Kamis, 20
juni 2013
3.
S : Ny.M mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar
mandi tanpa bantuan keluarga dan dapat menyisir
rambutnya, mandi masih dibantu oleh keluarga dan
makan masih disuapi.
O: pasien dapat berjalan, ketika mandi dibantu.
Universitas Sumatera Utara
A: masalah teratasi sebagian
P :motivasi pasien untuk melakukan aktivitasnya
sesuai kekuatan yang dimiliki
Anjurkan ke keluarga untuk membantu pasien
seperlunya
Universitas Sumatera Utara
PENGELOLAAN KASUS
2.1
Konsep Dasar
2.1.1
Pengertian Mobilisasi
Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan
bebas dan merupakan faktor yang menonjol dalam mempercepat pemulihan pasca
bedah, mobilisasi dini merupakan suatu aspek yang terpenting pada fungsi
fisiologis karena hal itu esensial untuk mempertahankan kemandirian. Dengan
demikian mobilisasi dini adalah suatu upaya mempertahankan kemandirian sedini
mungkin dengan cara membimbing penderita untuk mempertahankan fungsi
fisiologi. (Carpenito, 2000)
Mobilisasi dini adalah kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing
penderita keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya selekas mungkin
berjalan. Mobilisasi dini dapat dilakukan pada kondisi pasien yang membaik.
Pada pasien operasi seksio sesaria 6 jam pertama dianjurkan untuk segera
menggerakkan anggota tubuhnya. Gerak tubuh yang bisa dilakukan adalah
menggerakkan lengan, tangan, kaki dan jari-jarinya agar kerja organ pencernaan
segera kembali normal. (Kasdu, 2003)
Mobilisasi pasca seksio sesaria adalah suatu pergerakan, posisi atau
adanya kegiatan yang dilakukan ibu setelah beberapa jam melahirkan dengan
persalinan sesaria. Untuk mencegah komplikasi pasca seksio sesaria ibu harus
segera dilakukan mobilisasi sesuai dengan tahapannya. Oleh karena setelah
mengalami seksio sesaria, seorang ibu disarankan tidak malas untuk bergerak
pasca operasi seksio sesaria, ibu harus mobilisasi cepat.Semakin cepat bergerak
itu semakin baik, namun mobilisasi harus tetap dilakukan secara hati-hati.
(Moctar, 1998)
Universitas Sumatera Utara
2.1.2
Tujuan Mobilisasi
Menurut Fitriyahsari, (2009) tujuan dari pada mobilisasi adalah untuk :
1.
Mempertahankan fungsi tubuh.
2.
Memperlancar peredaran darah.
3.
Membantu pernafasan menjadi lebih baik.
4.
Mempertahankan tonus otot.
5.
Memperlancar eliminasi alvi dan urine.
6.
Mengembalikan aktivitas tertentu, sehingga pasien dapat kembali
normal dan atau dapat memenuhi kebutuhan gerak harian.
7.
Memberikan kesempatan perawat dan pasien berinteraksi atau
berkomunikasi.
2.1.3
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Mobilisasi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular meliputi : sistem
otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. (Handiyani, 2009)
Potter & Perry (2006) dalam Handiyani (2009) menjelaskan bahwa mobilisasi
dipengaruhi oleh faktor fisiologis yaitu: frekuensi penyakit atau operasi dalam 12
bulan terakhir, tipe penyakit, status kardiopulmonar, status musculo skeletal, pola
tidur, keberadaan nyeri, frekuensi aktifitas dan kelainan hasil laboratorium. Faktor
emosional yaitu: faktor emosional yang mempengaruhi mobilisasi adalah suasana
hati, depresi, cemas, motivasi, ketergantungan zat kimia, dan gambaran diri.
Faktor perkembangan yaitu: usia, jenis kelamin, kehamilan, perubahan masa otot
karena perubahan perkembangan, perubahan sistem skeletal.
2.1.4
Manfaat Mobilisasi
Pada
sistem
kardiovaskuler
dapat
meningkatkan
curah
jantung,
memperbaiki kontraksi miokardial, kemudian menguatkan otot jantung,
menurunkan tekanan darah, memperbaiki aliran balik vena; pada sistem
Universitas Sumatera Utara
respiratori meningkatkan frekuensi dan kedalaman pernafasan, meningkatkan
ventilasi alveolar, menurunkan kerja pernafasan, meningkatkan pengembangan
diafragma; pada sistem metabolik dapat meningkatkan laju metabolisme basal,
meningkatkan penggunaan glukosa dan asam lemak, meningkatkan pemecahan
trigliseril, meningkatkan mobilitas lambung, meningkatkan produksi panas tubuh,
pada sistem muskuloskletal memperbaiki tonus otot, meningkatkan mobilisasi
sendiri, memperbaiki toleransi otot untuk latihan, mungkin meningkatkan masa
otot; pada sistem toleransi otot, meningkatkan toleransi, mengurangi kelemahan,
meningkatkan toleransi terhadap stres, perasaan lebih baik, dan berkurangnya
penyakit. (Potter, 2006)
2.1.5
Tahap-Tahap Mobilisasi
Mobilisasi dini dilakukan secara bertahap. Tahap- tahap mobilisasi
dini pada ibu post operasi seksio sesaria (Kasdu,2003)
a. 6 jam pertama
Ibu pasca seksio sesaria istirahat tirah baring, mobilisasi dini yang bisa
dilakukan adalah menggerakkan lengan, tangan, menggerakkan ujung jari
kaki dan memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot
betis serta menekuk dan menggeser kaki.
b. 6-10 jam
Ibu diharuskan untuk dapat miring kekiri dan kekanan mencegah
trombosis dan trombo emboli. Makan dan minum di bantu, mengangkat
tangan, mengangkat kaki, menekuk lutut, mengeser badan.
c. Setelah 24 jam ibu dianjurkan untuk dapat mulai belajar untuk
duduk. Dapat mengangkat tangan setinggi mungkin, balik kekiri dan
kekanan tanpa bantuan, latihan penafasan serta makan dan minum tanpa
dibantu.
d. Setelah ibu dapat duduk, dianjurkan ibu belajar berjalan.
Universitas Sumatera Utara
Tahapan mobilisasi pada anestesi pada seksio sesaria :
Ada beberapa anestesi atau penghilang rasa sakit yang bisa dipilih untuk
operasi sesaria, baik spinal maupun general. Pada anestesi spinal atau epidural
yang lebih umum digunakan, sang ibu tetap sadar kala operasi. Anestesi general
bekerja secara jauh lebih cepat, dan mungkin diberikan jika diperlukan proses
persalinan yang cepat. (Gallagher, CM, 2004)
a. Anestesi general
Anestesi general biasanya diberikan jika anestesi
spinal atau epidural
tidak mungkin diberikan, baik karena alasan teknis maupun karena dianggap tidak
aman. Pada prosedur pemberian anestesi ini akan menghirup oksigen melalui
masker wajah selama tiga sampai empat menit sebelum obat diberikan melalui
penetesan intravena. Dalam waktu 20 sampai 30 detik, maka pasien akan terlelap.
Saat pasien tidak sadar, akan disisipkan sebuah selang ke dalam tenggorokan
pasien untuk membantu pasien bernafas dan mencegah muntha. Jika digunakan
anestesi total, pasien akan dimonitor secara konstan oleh seorang ahli anestesi.
Dan biasanya pasangan tidak boleh mendampingi pasien kala persalinan dengan
anestesi general.
Mobilisasi dini pada pasien dengan anestesi umum:
1) Pada saat awal (6 sampai 12 jam pertama) pasien dapat melakukan
pergerakan fisik seperti menggerakkan ekstremitas seperti mengangkat
tangan, menekuk kaki, dan menggerakkan telapak kaki.
2) Pada hari kedua pasien dapat duduk di tempat tidur ambil makan atau
duduk dengan kaki menjuntai di pinggir tempat tidur. Jika pasien
sudah berani, pasien dapat berjalan di sekitar kamar seperti ke kamar
mandi.
3) Pada hari ketiga pasien dapat berjalan ke luar kamar dengan dibantu
atau secara mandiri.
b. Anestesi spinal
Dalam pasca sesaria elektif, pasien diberi penawaran untuk menggunakan
spinal anestesi. Kedua pilihan itu dapat membuat pertengahan ke bawah tubuh
Universitas Sumatera Utara
pasien mati rasa, tetapi pasien akan tetap terjaga dan menyadari apa yang sedang
terjadi. Hal in berarti pasien bisa merasakan kelahiran bayi tanpa merasakannya.
Mobilisasi dini pada pasien dengan anestesi spinal:
1) Setelah operasi berbaring di tempat tidur, tetapi dapat melakukan
pergerakan ringan seperti menggerakkan ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah.
2) Pada hari kedua pasien dapat duduk di tempat tidur dan duduk dengan
kaki menjuntai di pinggir tempat tidur.
3) Pada hari ketiga pasien dapat berjalan dikamar seperti ke kamar mandi
dan bisa juga berjalan ke luar kamar.
2.2
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
2.2.1
Pengkajian
Apabila seseorang perawat belum perawat merawat seorang ibu baru,
pengkajian dimulai dengan meninjau kembali dengan catatan prenatal dan
persalinan. Pada banyak institusi perawat persalinan terus bersama-sama dengan
wanita selama dua jam pertama setelah melahirkan. Hal yang paling penting
adalah keadaan-keadaan yang dapat menjadi predisposisi perdarahan pada ibu
(seperti persalinan yang cepat, bayi yang besar, grande multipara, atau persalinan
dengan induksi), yang merupakan bahaya yang mungkin terjadi pada persalinan
tahap keempat. (Bobak, 2004)
Untuk membantu perawat memberi perawatan yang terpadu, kertas kerja
atau catatan pemulihan sebaiknya dibuat. Selama jam pertama dalam ruang
pemulihan, perlu dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering. Semua factor,
kecuali suhu tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama 1 jam. Setelah pemeriksaan
setelah 15 menit, jika semua parameter telah stabil dalam batas-batas normal,
pemeriksaan diulang dua kali lagi dengan selang waktu 30 menit, pemeriksaan
fisik ibu selama tahap keempat ditunjukkan pada prosedur. Lingkup dan tujuan
pemeriksaan, metode pengkajian, dan temuan dalam batas normal dibahas dengan
singkat. (Bobak, 2004)
Universitas Sumatera Utara
Tanda Masalah Potensial
Karena perdarahan merupakan komplikasi potensial yang hal ini dibahas
dengan mendalam. Perawat harus selalu siaga terhadap kemungkinan komplikasi
yang mencakup keadaan hipertensi, infeksi, gangguan endokrin, gangguan
psikososial, dan kehilangan serta kedukaan. (Bobak, 2004)
Setelah menyelesaikan periode pemulihan-p0 awal sekitar satu sampai dua
jam setelah anak lahir, yakni waktu yang sering disebut tahap keempat persalinan,
ibu biasanya ditransfer dengan kursi roda atau tempat tidur dorong dari ruang
bersalin ke unit nifas. Pada kesempatan ini, perawat yang hadir saat bayi baru
lahir mungkin merupakan perawat yang member perawatan atau perawat nifas
yang akan mengambil alih tanggung jawab ini. Akan tetapi, di rumah sakit yang
menggunakan konsep persalinan, kelahiran, pemulihan dan pascapartum (Labor,
delivery, recovery, postpartum [LDRP]), ibu akan tetap tinggal di dalam ruang
yang sama. (Bobak, 2004)
Suatu pengkajian fisik lengkap, termasuk pengukuran tanda-tanda vital,
dilakukan pada saat masuk ke unit pascapartum. Hal penting lain yang juga harus
diperoleh saat ibu diterima dalam unit pascapartum ialah laporan yang
komprehensif tentang peristiwa yang terjadi selama periode intrapartum.
Komponen pengkajian awal yang lain ialah status emosi ibu, tingkat energy,
derajat kelehan fisik, rasa lapar, dan rasa haus. Pada tingkatan tertentu,
pengetahuan ibu tentang perawatan diri dan perawatan bayi dapat ditentukan pada
kesempatan ini. (Bobak, 2004)
Tanda-tanda Vital
Pengkajian tekanan darah, nadi dan pernapasan pasien biasanya dilakukan
setiap 15 menit selama satu jam setelah bayi lahir. Apabila kondisi ibu tetap
stabil, frekuensi pengkajian dikurangi setelah masa awal periode pemulihan
berakhir, misalnya, setiap 30 menit selama dua jam berikutnya, kemudian setiap
jam pada dua jam selanjutnya. Suhu badan ibu dikaji saat ibu masuk ke ruang
pemulihan dan diulang satu jam kemudian. Apabila tanda-tanda vital ibu tetap
Universitas Sumatera Utara
dalam batas normal, pengkajian umumnya dilakukan setiap empat sampai 8 jam
sepanjang masa inap yang tersisa di rumah sakit.
Pengkajian Fisik Berkelanjutan
Ibu pascapartum harus dievaluasi dengan seksama pada setiap pergantian
jaga selama mereka dirawat. Pengkajian fisik mencakup pemeriksaan payudara,
tinggi fundus, lokia, perineum, fungsi kemih dan defekasi, tanda-tanda vital, dan
tungkai. Sebuah contoh alur perawatan kritis (critical care path) untuk mengkaji
kemajuan perubahan fisik yang terjadi pada masa pascapartum selama tiga hari
pertama.(Bobak, 2004)
2.2.2
Masalah Keperawatan
1. Resiko tinggi infeksi
2. Konstipasi atau retensi urine
3. Gangguan pola tidur
2.2.3 Perencanaan Keperawatan
No. Masalah Keperawatan
1.
Resiko tinggi infeksi
Perencanaan Keperawatan
Tujuan :
Faktor infeksi akan hilang
Klien menunjukkan pengendalian resiko
Kriteria Hasil :
Keadekuatan status imun klien
Memantau faktor resiko lingkungan dan perilaku
seseorang
Intervensi
Pantau tanda dan gejala infeksi
Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi
Pantau hasil LAB
Amati penampilan praktik higiene pribadi untuk
perlindungan infeksi
2.
Konstipasi atau urine
Tujuan : Menunjukkan kontinesia urine
Universitas Sumatera Utara
Kriteria Hasil :
Kandungan kemih kosong sempurna
Tidak ada sisa setelah buang air
Intervensi
Pemasukan kateter ke dalam kandung kemih
Pantau asupan dan haluaran
Pantau derajat distensi kandungan kemih dengan
palpasi dan perkusi
3.
Gangguan pola tidur
Tujuan : kebutuhan tidur klien terpenuhi
Kriteria Hasil :
Jumlah jam tidur tidak terganggu
Tidak ada masalah dengan pola, kualitas, dan
rutinitas tidur/istirahat
Intervensi
Pantau pola tidur pasien
dan catat hubungan
faktor-faktor fisik
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama
pasca partum
Ajarkan klien untuk menghindari makanan dan
minuman pada jam tidur yang mengganggu tidur
2.3
Asuhan Keperawatan Kasus
2.3.1
Pengkajian
I.
Identitas Pasien
Nama
: Ny.M
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 29 Tahun
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: IRT
Universitas Sumatera Utara
II.
Alamat
: Jl. Dolok Tolong No 77 Medan
Tanggal Masuk RS
: 17 Juni 2013
No.Register
: 00.88.72.20
Ruangan/kamar
: V/Tanjung
Golongan darah
:-
Tanggal Pengkajian
:18 Juni 2013
Tanggal Operasi
:-
Diagnosa
: Pasca Seksio Sesaria
Keluhan Utama
: Pasien merasakan nyeri di bagian abdomen. Pasien
merasa sulit bergerak karena bekas operasi seksio sesaria.
III.
Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/palliative
1. Penyebabnya
:
Luka operasi sectio sesarea di bagian abdomen.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
:
Pasien dapat mengatasinya dengan relaksasi (tarik nafas dalam)
B. Quantity/quality
1. Bagaimana yang di rasakan
:
Pasien mengatakan rasa nyeri sedikit berkurang.
2. Bagaimana dilihat
:
Wajah pasien tampak rileks.
C. Region
1. Dimana lokasinya
:
Di bagian abdomen.
2. Apakah menyebar
:
Tidak menyebar.
D. Severity
Proses pasca seksio sesaria yang dialami Ny.M mengalami nyeri yang
berhubungan dengan aktivitasnya.
E. Time
Universitas Sumatera Utara
Intensitas nyeri terjadi pada saat pasien melakukan pergerakkan waktu
15 detik sekali.
IV.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah di alami
Ny.M mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius.
B. Pengobatan/tindakan yang di lakukan
Ny.M mengatakan hanya membeli obat di warung mau pun apotik.
C. Pernah di rawat/di operasi
Ny.M mengatakan pernah di rawat dan di operasi di Rs. dr. Pringadi
Medan.
D. Lama di rawat
Ny.M mengatakan 1 minggu lamanya di rawat di Rs. dr. Pringadi
Medan.
E. Alergi
Ny.M mengatakan tidak memiliki riwayat terhadap makanan maupun
obat-obatan.
F. Imunisasi
-
V.
Riwayat Kesehatan Keluarga
A. Orang tua
Ny.M mengatakan orang tuanya sudah meninggal dunia beberapa
tahun yang lalu, karena faktor usia.
B. Saudara kandung
Ny.M mengatakan anak ke 3 dari 4 bersaudara.
C. Penyakit keturunan yang ada
Ny.M mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam
keluarga.
D. Anggota keluarga yang meninggal dunia
Orang tua Ny.M sudah meninggal dunia.
E. Penyebab meninggal dunia
Orang tua Ny.M meninggal dunia di karenakan faktor usia.
Universitas Sumatera Utara
VI.
Riwayat Obstetrik
G:2 P:1
No.
1.
A:0
Umur
HPHT : ??-09-2012
TTP : ??-06-2013
Komplikasi/Masalah
Kondisi
Kehamilan Persalinan Nifas
anak
37
I
Sc
-
Sehat
Penolong
Dokter
minggu
VII.
Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny.M mengatakan penyakitnya bisa di sembuhkan.
B. Keadaan emosi
Keadaan
emosi
stabil.
Pasien
dapat
mengontrol
emosi
dan
mengungkapkan emosi dengan baik.
C. Hubungan sosial
1.
Orang yang berarti
:
Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya,
isitrinya, anaknya, cucunya.
2.
Hubungan dengan keluarga
:
Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis.
Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan
selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang
menunggu pasien.
3.
Hubungan dengan orang lain
:
Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini
dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama
penghuni ruang V nifas di Rs.pringadi Medan.
4.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan saat berhungan dengan orang lain.
D. Spiritual
1.
Nilai dan keyakinan
:
Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di
dalamnya.
Universitas Sumatera Utara
2.
Kegiatan ibadah
:
Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan
sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien.
Untuk kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia
merasa cukup kuat.
VIII.
Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, kondisi klien terlihat
masih lemah dan sulit untuk bergerak.
B. Tanda-tanda vital
1.
Suhu tubuh
: 37,5°c
2.
Tekanan darah
:120/80 mmHg
3.
Nadi
: 80x/menit
4.
Pernafasan
: 20x/menit
5.
Skala nyeri
:3
6.
TB
: 167 cm
7.
BB
: 57 kg
8.
Kepala dan rambut
Rambut dan kulit kepala tampak kotor, warna rambut hitam dan tidak
mudah di cabut, tidak ada nyeri tekan.
9.
Wajah
Cloasma gravidarum tidak ada, wajah tampak meringis kesakitan
menahan rasa nyeri bekas luka operasi.
10. Mata
Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan
baik, pergerakkan pola mata ke segala arah normal, refleks pupil (+)
11. Hidung
Septum di tengah, tidak tampak sekret, passage udara lancar, tidak ada
sinus dan polip, fungsi penciuman baik.
12. Telingga
Universitas Sumatera Utara
Letak simetris, tidak ada seruman, tidak di temukan peradangan,
fungsi pendengaran baik.
13. Mulut dan gigi
Mukosa mulut lembab, tidak ada tanda sianosis, kebersihan gigi kotor,
gigi lengkap dan tidak ada karies, luka atau lesi (-)
14. Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar thyroid
peningkatan JVF tidak ada, fungsi menelan baik.
15. Pemeriksaan integument
Hangat, suhu 37,5°c, lembab, turgor kembali lebih cepat 2 detik.
16. Pemeriksaan payudara
Bentuk payudara simetris, membesar, puting susu menonjol, areola
kehitaman dan bersih, tidak terdapat pembengkakan/ benjolan yang
abnormal, produksi ASI baik.
17. Pemeriksaan dada
Frekuensi nafas 20x/menit, irama teratur, tidak ada tanda kesulitan
saat bernafas.
18. Pemeriksaan paru-paru
Bunyi nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-),pergerakkan dada
simetris, pernafasan reguler.
19. Pemeriksaan jantung
Bunyi jantung reguler S1dan S1, tidak ada bunyi jantungan tambahan
atau mur-mur, irama reguler.
20. Pemeriksaan abdomen
Tidak dikaji.
21. Pemeriksaan genitalia
Tidak dikaji.
Ekstermitas atas
Terpasang infus RL + 2 amp piton pada lengan kanan, jumlah
tetesan 30 tts/menit. Klien mengeluh terasa nyeri bila digerakan
dan dimasukan obat, pergerakan baik.
Universitas Sumatera Utara
Ekstermitas bawah
Tidak terdapat varises dan oedema, reflek patella (+)
22. Pengetahuan tentang perawatan diri/luka
Ny.M mengatakan belum mengetahui cara perawatan luka operasi di
rumah, dan Ny.M mengatakan merasa takut saat bergerak. Jika
bergerak luka operasi akan robek.
IX.
Pola kebiasaan sehari-hari
1.
Pola makan dan minum
Frekuensi makan dan minum
: 3x/hari
Nafsu/selera makan
Selera makan pasien berkurang.
Mual dan muntah
Pasien tidak ada merasakan mual dan muntah saat makan dan
minum.
Waktu pemberian makan
Sesuai dengan jam makan di Rs. dr. Pringadi medan.
Pagi pukul 07.00wib, siang pukul 12.30wib, malam pukul
18.00wib.
Jumlah dan jenis makanan
1 porsi dan menu biasa.
Waktu pemberian cairan dan minuman
Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus, dan pemberian
cairan intravena R.Sol 20 tetes/menit.
Masalah makan dan minum
Pasien tidak mengalami kesulitan menelan mau pun mengunyah.
2.
Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan tubuh
Tubuh pasien sedikit bersih, karena pasien di lap dengan waslap
dan air hangat 2x/hari oleh perawat dan di bantu keluarga.
Kebersihan rambut
Pasien belum ada keramas selama di rawat.
Universitas Sumatera Utara
Kebersihan gigi dan mulut
Pasien belum sikat gigi dan membersihkan mulut selama di rawat.
3.
Pola kegiatan aktifitas
Kegiatan
4.
Mandiri
Sebahagian
Total
Mandi
Makan/minum
BAB
BAK
Ganti pakaian
Pola eliminasi
BAK
Sebelum operasi 2x/hari, karakter feses konsistensi semi padat.
Setelah operasi pasien belum ada BAB.
BAK
Pasien menggunakan kateter, karakter urin berwarna kuning,
berbau khas.
Universitas Sumatera Utara
2.3.2
Analisa Data
N0.
Data
Etiologi
Masalah
keperawatan
1.
Data Subjektif
Ny.M mengatakan nyeri
pada luka di bagian
abdomen bekas operasi
seksio sesaria.
Ny.M mengatakan nyeri
saat bergerak.
Data Objektif
Ny.M tampak meringis
kesakitan.
TTD : 120/80 mmHg
Tindakan seksio sesaria
↓
Terputusnya continuitas
jaringan
↓
Pengeluaran zat-zat
vasoaktif (histamin,
bradikinin,serotonin)
↓
Merangsang reseptor
nyeri pada ujung-ujung
HR : 80x/i
saraf bebas
RR : 20x/i
↓
Skala 3
Nyeri
Nyeri di hantarkan
kesorsal spinal lord
↓
Thalamus
↓
Cortex cerebri
↓
Nyeri dipersepsikan
↓
Nyeri
2.
Data subjektif
Ny.M mengatakan takut
untuk bergerak.
Tindakan seksio sesaria
Keterbatasan
↓
aktivitas
Adanya luka post sc
Ny.M mengatakan takut
↓
jika bergerak lukanya
Nyeri
akan robek.
↓
Universitas Sumatera Utara
Data Objektif
Ny.M tampak sulit
bergerak.
Pasien takut bergerak
↓
Mobilisasi
↓
Pengetahuan pasien
kurang
↓
Keterbatasan aktivitas
3.
Data Subjektif
Ny.M mengatakan
belum bisa jalan ke
Tindakan seksio sesaria
Defisit perawatan
↓
diri
Pasien tidak dapat
kamar mandi, menyisir
bergerak
rambut, belum menyikat
↓
gigi, mengambil
Ketidaknyamanan
makanan masih dibantu,
↓
dan belum bisa memakai
Mobilisasi di tempat
baju sendiri.
Data Objektif
Ny.M tampak dibantu
tidur
↓
Defisit perawatan diri
keluarga melakukan
aktivitasnya.
2.3.3
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan gangguan rasa nyaman yang ditandai
dengan mobilisasi pasca seksio sesaria.
2. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
pasien tentang mobilisasi pasca seksio sesaria yang ditandai dengan
pasien sulit bergerak.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidaknyamanan yang
ditandai dengan mobilisasi ditempat tidur.
Universitas Sumatera Utara
3.3.2
Perencanaan Keperawatan
Hari/
No
Tanggal
Dx
Perencanaan Keperawatan
Selasa, 18 1.
Tujuan : rasa nyaman pasien terpenuhi.
juni 2013
Kriteria hasill : pasien memyatakan rasa nyeri
berkurang sampai hilang.
Rabu, 19 2.
Tujuan : pasien dapat beraktivitas seperti semula.
juni 2013
Kriteria hasil : pasien melakukan mobolisasi secara
bertahap.
Kamis, 20 3.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan
juni 2013
selama 3x24 jam di harapkan pasien dapat melakukan
perawatan secara mandiri.
Kriteria hasil : pasien dapat melakukan personal
hygine secara mandiri.
Rencana tindakan
Selasa,18
1.
juni 2013
Memonitor
Rasional
keadaan Melihat
perkembangan pasien
umum pasien.
setelah operasi.
Minta
pasien
untuk Memantau nyeri.
menilai
nyeri/ketidaknyamana
n pada skala 0-10.
Ajarkan
tarik
nafas Meningkatkan
dalam.
Pemberian
kolaborasi
kenyamanan.
analgetik Mengurangi/menghila
dengan
ngkan rasa nyeri.
dokter.
Rabu,19
juni 2013
2.
Berikan
penjelasan
Meningkatkan
tentang
pentingnya
pengetahuan
mobilisasi post sc.
tentang
mobilisasi
pasien
pentingnya
sehingga
memotivasi ibu untuk
Universitas Sumatera Utara
melakukannya.
Bantu
untuk 8 jam pertama miring
pasien
mobilisasi
kanan
secara
kiri,
bertahap.
dan
dan
miring
24
jam
belajar bangun dan
duduk
di
tempat
tidur.
Bantu
untuk Untuk memandirikan
pasien
memenuhi
semua
pasien.
kebutuhannya.
Kamis,20
3.
juni 2013
keadaan Memantau
Observasi
umum pasien.
umum pasien.
Kekuatandan toleransi Untuk
terhadap aktivitas.
Bantu
dan
mengetahui
seberapa kuat pasien
melakukan aktivitas.
ajarkan
pasien dalam
Menjadikan
personal hygine.
3.3.3
keadaan
pasien
untuk mandiri.
Implementasi
Hari/
No.
Tanggal
Dx
Selasa, 18
1.
Implementasi keperawatan
Memonitor keadaan umum pasien.
Minta pasien menilai nyeri/ketidaknyamanan pada
juni 2013
skala 0-10
Ajarkan tarik nafas dalam.
Pemberian analgetik kolaborasi dengan dokter.
Rabu, 19
2.
juni 2013
Berikan penjelasan tentang pentingnya mobilisasi
pasca seksio sesaria
Bantu pasien untuk mobilisasi secara bertahap.
Bantu pasien untuk memenuhi semua kebutuhan.
Kamis, 20
juni 2013
3.
Observasi keadaan umum pasien.
Kaji kekuatan dan toleransi terhadap aktivitas.
Universitas Sumatera Utara
Bantu dan ajarkan pasien dalam
personal hygine.
3.3.4
Evaluasi
Hari/
No.
Tanggal
Dx
Selasa, 18
1.
juni 2013
Evaluasi
S : Ny.M mengatakan nyeri agak berkurang dengan
skala 2, dan sudah melakukan nafas dalam ketika
nyeri timbul.
O : Ny.M tampak rileks
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Memberikan posisi senyaman mungkin
Kolaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian
analgetik
Rabu, 19
2.
juni 2013
S : Ny.M dan keluarga mengatakan tahu dan paham
mobilisasi dini dan nutrisi
O : Ny.M dibantu oleh keluarga dalam miring kanan
kiri dan keluarga tidak menghindarkan jenis
makanan tertentu
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Ajarkan tekhnik duduk dari terbaring ke posisi
semifowler
Ajarkan berdiri dari posisi duduk
Ajarkan berjalan sedikit demi sedikit sesuai dengan
kekuatan pasien
Kamis, 20
juni 2013
3.
S : Ny.M mengatakan sudah dapat berjalan ke kamar
mandi tanpa bantuan keluarga dan dapat menyisir
rambutnya, mandi masih dibantu oleh keluarga dan
makan masih disuapi.
O: pasien dapat berjalan, ketika mandi dibantu.
Universitas Sumatera Utara
A: masalah teratasi sebagian
P :motivasi pasien untuk melakukan aktivitasnya
sesuai kekuatan yang dimiliki
Anjurkan ke keluarga untuk membantu pasien
seperlunya
Universitas Sumatera Utara