Formulir PUPNS Manual
PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ........................
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN / KOTA ...........................
FORMULIR
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ............................... TAHUN 2015
I
Pasfoto
Ukuran 3X4
1 Lembar
DATA UTAMA
1 NIP BARU
2
2 NIP LAMA
:
3 NAMA
:
4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN
5 TEMPAT LAHIR
:
: Provinsi :
Kabupaten/Kota
6 TANGGAL LAHIR
7 AGAMA
:
:
:
:
:
05
06
07
8 JENIS KELAMIN
: 01. Pria
9 STATUS PERKAWINAN
10 EMAIL
:
11 ALAMAT
:
12 NO TELP/HP
:
::
GELAR BELAKANG
01.
02.
03
04
ISLAM
KRISTEN KATHOLIK
KRISTEN PROTESTAN
HINDU
BUDHA
KONGHUCU
LAINNYA, Sebutkan :
02. Wanita
01. Menikah
02. Duda/Janda
03. Belum Kawin
Kode Pos
13 JENIS KEPEGAWAIAN
14 KEDUDUKAN PNS
1.
PNS Daerah Kab…………..
2. Lainnya, Sebutkan :
: 01 Aktif,
: 02 CLTN,
: 03 Tugas Belajar,
04
Pemberhentian Sementara,
05
06
07
08
Penerima Uang Tunggu,
Pejabat Negara,
Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
Masa Persiapan Pensiun (MPP)
PNS
15 STATUS PEGAWAI
: 01 CPNS
02.
16 TMT CPNS
:
TMT PNS
17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL
: 01. SD
.05.
D.II
06. D.III/Sarmud/Akademi
02. SLTP
03. SLTA
04. D.I
.05.
07.
08.
09.
07. S.1
S.1
08. S.2
S.2
09. S.3
S.3
: 1. SEPADA
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I
D.II
06. D.III/Sarmud/Akademi
07. S.1
PENGANGKATAN CPNS
18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR
19 DIKLAT STRUKTURAL
20 PENDIDIKAN TERAKHIR
02. SLTP
03. SLTA
08. S.2
09. S.3
04. D.I
: 01. SD
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
:
Lulus Tahun
II
POSISI & JABATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
Instansi Induk
Unit Organisasi
Jenis Jabatan
NamaJabatan Struktural
Eselon
Nama Jab. Fung Tertentu
Nama Jab.Fung. Umum
Gol.Ruang Awal
: Pe eri tah Kabupate / Kota …..………………..
:
: 01. Struktural
02. Fungsional Tertentu
:
:
:
:
:
9 Gol. Ruang Akhir:
10 Gaji Pokok Baru
III
03.
Rangkap
04. Fungsional Umum
TMT ESELON
TMT Jafung
TMT Jafung.Umum
TMT Gol.
TMT Gol.
: Rp.
Masa Kerja . Th:
Bl:
DATA LAINNYA
1 No SERI KARPEG
2 No SERI KARIS/KARSU
3 No.Akte Kelahiran
Tanggal
4 No. ASKES
5 No. TASPEN
6 No. NPWP
Tanggal NPWP :
7 GOLONGAN DARAH
1
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
IV
RIWAYAT GOLONGAN
GOLONGAN
TMT
MASA KERJA
Tahun
Bulan
Nomor. SK
Tanggl/bln/tahun SK
Nomor Persetujuan BKN
Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
V
RIWAYAT PENDIDIKAN
No
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TK
Pddkan
Fakultas/Prodi/Jurusan
/Konsentrasi/Minat
No.Ijazah Pendidikan :
Tgl/Bulan/Tahun
Lulus
Nama KepSek/Ketua/
Direktur/Dekan/
Rektor
SD
SLTP
SLTA
D.I
D.II
D.III
D.IV
S.1
S.2
S.3
Profesi
1
2
3
VI
RIWAYAT JABATAN
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
VII
NAMA JABATAN
INSTANSI
UNIT KERJA
No.SK & Tanggal
TMT
Eselon
RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Nama Diklat Struktural
Nomor Sertifikat
Tanggal/bln/tahun
Jumlah Jam
1
2
3
4
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
2
VIII
A
KELUARGA
AYAH KANDUNG
1 Nama
2
3
4
5
6
7
8
B
:
Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat
IBU KANDUNG
1 Nama
:
:
:
:
: 01. Menikah
Gelar Belakang
Tanggal Lahir
:
:
:
:
:
:
:
: 01. Menikah
2
3
4
5
6
7
8
Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat
1
2
3
4
5
6
Nama
Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Alamat
7
8
9
10
11
12
13
14
NO HP/TELPON
:
Status Perkawinan
: 01. Menikah
Akte Perceraian
Nomor
Akte Kelahiran
: Nomor
Akte Meninggal
: Nomor
NPWP
: Nomor
Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama :
NIP Suami/Isteri Anda
C
3 Belum Kawin
02. Janda/Duda
02. Meninggal
01. Hidup
Gelar Belakang
Tanggal Lahir
3 Belum Kawin
02. Janda/Duda
02. Meninggal
01. Hidup
:
:
ISTERI/SUAMI
D
:
:
:
:
:
:
Gelar Belakang
Tanggal Lahir
02. Cerai
.03. Janda/Duda
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
ANAK
Nama
1
Tempat Lahir
2
Tanggal Lahir
3
Jenis Kelamin
4
Pendidikan
5
Pekerjaan
6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )
Agama
Status
Status Hidup
Status Anak
Alamat
NO TELPON/HP
7
Perkawinan
8
Hidup/Meninggal
9
AK/AA/AT
10
11
12
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
3
IX
KURSUS
No
Nama Kursus
Lamanya Kursus/Jlh Jam
Nomor Sertifikat
1
2
3
Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara
4
5
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
X
PENGHARGAAN
No
Nama penghargaan
Nomor
Surat Keputusan
Tanggal
Keputusan
Nama Pemberi Penghargaan
1
2
3
4
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
XI
BLOK CATATAN
Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
……………….., ……………………. 2015
PNS yang mengisi
Mengetahui dan Menyetujui
Atasan Langsung …………………………….
…………….…………………………………
: ………………………………….
: ………………………………….
Nama
NIP
Nama
NIP
"
: ………………………………….
: ………………………………….
Potong disini
TANDA BUKTI PESERTA
Mengetahui dan Menyetujui
Atasan Langsung …………………………….
…………….……………………………………
NAMA : ………………………………………….
NIP : ...………………………………………..
……………….., ……………………. 2015
PNS yang mengisi
Nama
NIP
: ………………………………….
: ………………………………….
4
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUPATEN / KOTA ...........................
FORMULIR
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ............................... TAHUN 2015
I
Pasfoto
Ukuran 3X4
1 Lembar
DATA UTAMA
1 NIP BARU
2
2 NIP LAMA
:
3 NAMA
:
4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN
5 TEMPAT LAHIR
:
: Provinsi :
Kabupaten/Kota
6 TANGGAL LAHIR
7 AGAMA
:
:
:
:
:
05
06
07
8 JENIS KELAMIN
: 01. Pria
9 STATUS PERKAWINAN
10 EMAIL
:
11 ALAMAT
:
12 NO TELP/HP
:
::
GELAR BELAKANG
01.
02.
03
04
ISLAM
KRISTEN KATHOLIK
KRISTEN PROTESTAN
HINDU
BUDHA
KONGHUCU
LAINNYA, Sebutkan :
02. Wanita
01. Menikah
02. Duda/Janda
03. Belum Kawin
Kode Pos
13 JENIS KEPEGAWAIAN
14 KEDUDUKAN PNS
1.
PNS Daerah Kab…………..
2. Lainnya, Sebutkan :
: 01 Aktif,
: 02 CLTN,
: 03 Tugas Belajar,
04
Pemberhentian Sementara,
05
06
07
08
Penerima Uang Tunggu,
Pejabat Negara,
Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
Masa Persiapan Pensiun (MPP)
PNS
15 STATUS PEGAWAI
: 01 CPNS
02.
16 TMT CPNS
:
TMT PNS
17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL
: 01. SD
.05.
D.II
06. D.III/Sarmud/Akademi
02. SLTP
03. SLTA
04. D.I
.05.
07.
08.
09.
07. S.1
S.1
08. S.2
S.2
09. S.3
S.3
: 1. SEPADA
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I
D.II
06. D.III/Sarmud/Akademi
07. S.1
PENGANGKATAN CPNS
18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR
19 DIKLAT STRUKTURAL
20 PENDIDIKAN TERAKHIR
02. SLTP
03. SLTA
08. S.2
09. S.3
04. D.I
: 01. SD
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
:
Lulus Tahun
II
POSISI & JABATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
Instansi Induk
Unit Organisasi
Jenis Jabatan
NamaJabatan Struktural
Eselon
Nama Jab. Fung Tertentu
Nama Jab.Fung. Umum
Gol.Ruang Awal
: Pe eri tah Kabupate / Kota …..………………..
:
: 01. Struktural
02. Fungsional Tertentu
:
:
:
:
:
9 Gol. Ruang Akhir:
10 Gaji Pokok Baru
III
03.
Rangkap
04. Fungsional Umum
TMT ESELON
TMT Jafung
TMT Jafung.Umum
TMT Gol.
TMT Gol.
: Rp.
Masa Kerja . Th:
Bl:
DATA LAINNYA
1 No SERI KARPEG
2 No SERI KARIS/KARSU
3 No.Akte Kelahiran
Tanggal
4 No. ASKES
5 No. TASPEN
6 No. NPWP
Tanggal NPWP :
7 GOLONGAN DARAH
1
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
IV
RIWAYAT GOLONGAN
GOLONGAN
TMT
MASA KERJA
Tahun
Bulan
Nomor. SK
Tanggl/bln/tahun SK
Nomor Persetujuan BKN
Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
V
RIWAYAT PENDIDIKAN
No
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TK
Pddkan
Fakultas/Prodi/Jurusan
/Konsentrasi/Minat
No.Ijazah Pendidikan :
Tgl/Bulan/Tahun
Lulus
Nama KepSek/Ketua/
Direktur/Dekan/
Rektor
SD
SLTP
SLTA
D.I
D.II
D.III
D.IV
S.1
S.2
S.3
Profesi
1
2
3
VI
RIWAYAT JABATAN
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
VII
NAMA JABATAN
INSTANSI
UNIT KERJA
No.SK & Tanggal
TMT
Eselon
RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
Nama Diklat Struktural
Nomor Sertifikat
Tanggal/bln/tahun
Jumlah Jam
1
2
3
4
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
2
VIII
A
KELUARGA
AYAH KANDUNG
1 Nama
2
3
4
5
6
7
8
B
:
Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat
IBU KANDUNG
1 Nama
:
:
:
:
: 01. Menikah
Gelar Belakang
Tanggal Lahir
:
:
:
:
:
:
:
: 01. Menikah
2
3
4
5
6
7
8
Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat
1
2
3
4
5
6
Nama
Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
Alamat
7
8
9
10
11
12
13
14
NO HP/TELPON
:
Status Perkawinan
: 01. Menikah
Akte Perceraian
Nomor
Akte Kelahiran
: Nomor
Akte Meninggal
: Nomor
NPWP
: Nomor
Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama :
NIP Suami/Isteri Anda
C
3 Belum Kawin
02. Janda/Duda
02. Meninggal
01. Hidup
Gelar Belakang
Tanggal Lahir
3 Belum Kawin
02. Janda/Duda
02. Meninggal
01. Hidup
:
:
ISTERI/SUAMI
D
:
:
:
:
:
:
Gelar Belakang
Tanggal Lahir
02. Cerai
.03. Janda/Duda
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
ANAK
Nama
1
Tempat Lahir
2
Tanggal Lahir
3
Jenis Kelamin
4
Pendidikan
5
Pekerjaan
6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )
Agama
Status
Status Hidup
Status Anak
Alamat
NO TELPON/HP
7
Perkawinan
8
Hidup/Meninggal
9
AK/AA/AT
10
11
12
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
3
IX
KURSUS
No
Nama Kursus
Lamanya Kursus/Jlh Jam
Nomor Sertifikat
1
2
3
Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara
4
5
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
X
PENGHARGAAN
No
Nama penghargaan
Nomor
Surat Keputusan
Tanggal
Keputusan
Nama Pemberi Penghargaan
1
2
3
4
1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
XI
BLOK CATATAN
Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
……………….., ……………………. 2015
PNS yang mengisi
Mengetahui dan Menyetujui
Atasan Langsung …………………………….
…………….…………………………………
: ………………………………….
: ………………………………….
Nama
NIP
Nama
NIP
"
: ………………………………….
: ………………………………….
Potong disini
TANDA BUKTI PESERTA
Mengetahui dan Menyetujui
Atasan Langsung …………………………….
…………….……………………………………
NAMA : ………………………………………….
NIP : ...………………………………………..
……………….., ……………………. 2015
PNS yang mengisi
Nama
NIP
: ………………………………….
: ………………………………….
4
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *