Asuhan Keperawatan Pada Pasien Trauma Da

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA TRAUMA THORAKS / DADA
A. Pengertian
Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau
emosional (Dorland, 2002).
Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis
akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).
Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa
kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor
implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau
tidak disengaja (Smeltzer, 2001).
Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat
menyebabkan

tamponade

jantung,

perdarahan,

pneumothoraks,

hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995).
Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding
thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999).
Di dalam toraks terdapat dua organ yang sangat vital bagi kehidupan
manusia, yaitu paru-paru dan jantung. Paru-paru sebagai alat pernapasan dan
jantung sebagai alat pemompa darah. Jika terjadi benturan atau trauma pada
dada, kedua organ tersebut bisa mengalami gangguan atau bahkan kerusakan.
B. Etiologi Dan Klasifikasi
1. Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke
mediastinum/daerah jantung.
2. Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam,
traumatik atau spontan
3. Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka
rongga dada) ; iatrogenik (“pleural tap”, biopsi paaru-paru, insersi CVP,
ventilasi dengan tekanan positif) (FKUI, 1995).

C. Patofisiologi
Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Luka
pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk
memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen

darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa
perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ
Hipoksia,

hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma

thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya
pengangkutan oksigen kejaringan oleh karena hipivolemia (kehilangan darah),
pulmonary ventilation/perfusionmismatch (contoh kontusio, hematoma,
kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intratthorax (contoh: tension
pneumothorax, pneumothorax terbuka).
Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi
akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran.
Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ).
Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling
sering mngalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada
pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan
menyebabkan

gangguan

ventilasi.

Batuk

yang

tidak

efektif

intuk

mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia
meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru.
Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura
viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan
bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering
dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.Dalam keadaan normal rongga
toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada

oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura.
Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan
paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang
kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika
pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada
perkusi hipesonor.

Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis.
Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada
sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks
hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko.
Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau
tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi
pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan
tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks
traumatik

atau

pada

penderita

yang

mempunyai

resiko

terjadinya

pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai dipasang
chest tubeHemothorax. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru
atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang
disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari
vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks.
D. Manifestasi Klinis
1. Tamponade jantung :
a. Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus
jantung.

b. Gelisah.
c. Pucat, keringat dingin.
d. Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis).
e. Pekak jantung melebar.
f. Bunyi jantung melemah.
g. Terdapat tanda-tanda paradoxical pulse pressure.
h. ECG terdapat low voltage seluruh lead.
i. Perikardiosentesis keluar darah (FKUI, 1995).
2. Hematotoraks :
a. Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD.
b. Gangguan pernapasan (FKUI, 1995).

3. Pneumothoraks :
a. Nyeri dada mendadak dan sesak napas.
b. Gagal pernapasan dengan sianosis.
c. Kolaps sirkulasi.
d. Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara napas
yang terdengar jauh atau tidak terdengar sama sekali.
e. Pada auskultasi terdengar bunyi klik (Ovedoff, 2002).
f. Jarang terdapat luka rongga dada, walaupun terdapat luka internal

hebat seperti aorta yang ruptur. Luka tikaman dapat penetrasi melewati
diafragma dan menimbulkan luka intra-abdominal (Mowschenson,
1990).
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi : X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
2. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.
3. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
4. Hemoglobin : mungkin menurun.
5. Pa Co2 kadang-kadang menurun.
6. Pa O2 normal / menurun.
7. Saturasi O2 menurun (biasanya).
8. Toraksentesis : menyatakan darah/cairan.
9. Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap
simtomatik, observasi.
10. Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase
cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan
continues suction unit.
11. Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus
dipertimbangkan thorakotomi
12. Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih

dari 800 cc segera thorakotomi

F. Penatalaksanaan
1. Bullow Drainage / WSD
Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :
a. Diagnostik :
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil,
sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum
penderita jatuh dalam shock.
b. Te r a p i :
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura.
Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga "mechanis of
breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya.
c. Preventive

:

Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura
sehingga "mechanis of breathing" tetap baik.
2. Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

a. Mencegah

infeksi

di

bagian

masuknya

slang.

Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2
hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian
masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh
pasien.
b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit
yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter.
c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
• Penetapan slang.

Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan
tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di
bagian masuknya slang dapat dikurangi.

• Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal
kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan
pernapasan

perut,

merubah

posisi

tubuh

sambil

mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas

yang cedera.
d. Mendorong berkembangnya paru-paru.
• Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
• Latihan napas dalam.
• Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan
batuk waktu slang diklem.
• Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.
e. Perhatikan

keadaan

dan

banyaknya

cairan

suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika
perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan
torakotomi.
Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara
bersamaan keadaan pernapasan.
f. Suction harus berjalan efektif :
Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan
setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi.
• Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien,
warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.
• Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk
jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari
terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian
operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat
oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang
slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.
g. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.
• Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa
cairan yang keluar kalau ada dicatat.

• Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan
adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.
• Penggantian

botol

harus

"tertutup"

untuk

mencegah

udara

masuk yaitu meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher.
• Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas
botol dan slang harus tetap steril.
• Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja dirisendiri, dengan memakai sarung tangan.
• Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga
dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.
h. Dinyatakan berhasil, bila :
• Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan
radiologi.
• Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.
• Tidak ada pus dari selang WSD.
3. Therapy
a. Chest tube / drainase udara (pneumothorax).
b. WSD (hematotoraks).
c. Pungsi.
d. Torakotomi.
e. Pemberian oksigen.
f. Antibiotika.
g. Analgetika.
h. Expectorant

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor
register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien
tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.
b. Identitas penanggung jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan
dan jadi penanggung jawab klien selama perawatan, data yang
terkumpul meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan
dengan klien dan alamat.
2. Riwayat Kesehatan
a. Umur : Sering terjadi usia 18 - 30 tahun.
b. Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh
klien saat pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan
adalah nyeri pada dada dan gangguan bernafas
c. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui
metode PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan
klien, quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri/gatal dirasakan
oleh klien, regional (R) yaitu nyeri/gatal menjalar kemana, Safety (S)
yaitu posisi yang bagaimana yang dapat mengurangi nyeri/gatal atau
klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan klien merasakan
nyeri/gatal tersebut.
d. Riwayat kesehatan yang lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau
pernah di riwayat sebelumnya.
e. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.

f. Pengobatan terakhir.
g. Pengalaman pembedahan.
Pemeriksaan Fisik :
1. B1:
a.

Sesak napas

b.

Nyeri, batuk-batuk.

c.

Terdapat retraksi klavikula/dada.

d.

Pengambangan paru tidak simetris.

e.

Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.

f.

Adanya suara sonor/hipersonor/timpani.

g.

Bising napas yang berkurang/menghilang.

h.

Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.

i.

Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

j.

Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2. B2:
a. Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
b. Takhikardia, lemah
c. Pucat, Hb turun /normal.
d. Hipotensi.
3. B3:


Tidak ada kelainan.

4. B4.


Tidak ada kelainan.

5. B5:


Tidak ada kelainan.

6. B6:
a.

Kemampuan sendi terbatas.

b.

Ada luka bekas tusukan benda tajam.

c.

Terdapat kelemahan.

d.

Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang
nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga
masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi
1. Gangguan

Perfusi

Jaringan

berhubungan

dengan

Hipoksia,

tidak

adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan
2. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang
tidakmaksimal karena trauma, hipoventilasi
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
4. Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan
reflek spasme otot sekunder.
5. Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang
berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang
bullow drainage.
7. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidak cukupan kekuatan
dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
8. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
sekunder terhadap trauma
9. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
tentang penyakit, Tindakan invasive ditandai dengan anxietas

C. Intervensi
N
o
1

Dx
Dx 1

Tujuan dan

Intervensi
kriteria hasil
Setelah diberikan a. Kaji faktor penyebab

Rasional
a. Deteksi dini

asuhan

dari situasi/keadaan

untuk

keperawatan

individu/penyebab

memprioritaskan

selama (…x..)

penurunan perfusi

intervensi,

jamdiharapkanda

jaringan

mengkaji status

patmempertahank

neurologi/tanda-

anperfusijaringan

tanda kegagalan

dengan KH :

untuk

a. Tanda-tanda

menentukan

vital dalam

perawatan

batas normal

kegawatan atau

b. Kesadaran

tindakan

meningkat
c. Menunjukkan
perfusi adekuat

pembedahan
b. Monitor GCS dan
mencatatnya
c. Monitor keadaan umum
pasien

b. Menganalisa
tingkat kesadaran
c. Memberikan
informasi tentang
derajat/keadekuat
an perfusi
jaringan dan
membantu
menentukan keb.
intervensi.

d. Berikan oksigen
tambahan sesuai indikasi

d. Memaksimalkan
transport oksigen
ke jaringan

e. Kolaborasi pengawasan

e. Mengidentifikasi

2

Dx 2

hasil pemeriksaan

defisiensi dan

laboraturium. Berikan

kebutuhan

sel darah merah lengkap/

pengobatan

packed produk darah

/respons terhadap

sesuai indikasi
Setelah diberikan a. Berikan posisi yang

terapi
a. Meningkatkan

asuhan

nyaman, biasanya

inspirasi

keperawatan

dengan peninggian

maksimal,

selama(…x…)

kepala tempat tidur.

meningkatkan

jam diharapkan

Balik ke sisi yang sakit.

ekspansi paru dan

dapatmempertaha

Dorong klien untuk

ventilasi pada sisi

njalannafaspasien

duduk sebanyak

yang tidak sakit.

dengan KH :

mungkin.

a. Mengalami

b. Observasi fungsi

b. Distress

perbaikan

pernapasan, catat

pernapasan dan

pertukaran gas-

frekuensi pernapasan,

perubahan pada

gas pada paru.

dispnea atau perubahan

tanda vital dapat

tanda-tanda vital.

terjadi sebgai

b. Memperlihatkan
frekuensi

akibat stress

pernapasan

fisiologi dan

yang efektive.

nyeri atau dapat

c. Adaptive

menunjukkan

mengatasi

terjadinya syock

faktor-faktor

sehubungan

penyebab.

dengan hipoksia.

c. Jelaskan pada klien

c. Pengetahuan apa

bahwa tindakan tersebut

yang diharapkan

dilakukan untuk

dapat mengurangi

menjamin keamanan.

ansietas dan
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik.

d. Pertahankan perilaku

d. Membantu klien

tenang, bantu pasien

mengalami efek

untuk kontrol diri

fisiologi hipoksia,

dnegan menggunakan

yang dapat

pernapasan lebih lambat

dimanifestasikan

dan dalam.

sebagai
ketakutan/
ansietas.

e. Perhatikan alat bullow

e. Mempertahankan

drainase berfungsi baik,

tekanannegatif

cek setiap 1 – 2 jam

intrapleural
sesuai yang
diberikan, yang
meningkatkan
ekspansi paru
optimum/drainase

3

Dx 3

Setelah diberikan a. Jelaskan klien tentang

cairan
a. Pengetahuan

asuhan

kegunaan batuk yang

yang diharapkan

keperawatan

efektif dan mengapa

akan membantu

selama (…x…)

terdapat penumpukan

mengembangkan

jam

sekret di saluran

kepatuhan klien

diharapkanjalann

Pernapasan

terhadap rencana

afaspasien
normal dengan
KH :
a. Menunjukkan
batuk yang

teraupetik
b. Ajarkan klien tentang

b. Batuk yang tidak

metode yang tepat

terkontrol adalah

pengontrolan batuk.

melelahkan dan
tidak efektif,

efektif.

menyebabkan

b. Tidak ada lagi

frustasi

penumpukan

c. Auskultasi paru sebelum

sekret di sal.

dan sesudah klien batuk.

Pernapasan

c. Pengkajian ini
membantu
mengevaluasi

c. Klien tampak

keefektifan upaya

nyaman.

batuk klien
d. Dorong atau berikan

d. Hiegene mulut

perawatan mulut yang

yang baik

baik setelah batuk

meningkatkan
rasa
kesejahteraan dan
mencegah bau
mulut.

e. Kolaborasi dengan tim

e. Expextorant

kesehatan lain

untuk

Pemberian antibiotika

memudahkan

atau expectorant

mengeluarkan
lendir dan
mengevaluasi
perbaikan kondisi
klien atas
pengembangan

4

Dx

4 Setelah diberikan a. Jelaskan dan bantu klien

parunya
a. Pendekatan

asuhan

dnegan tindakan pereda

dengan

keperawatan

nyeri nonfarmakologi

menggunakan

selama (..x..) jam

dan non invasive

relaksasi dan

diharapkannyerib

nonfarmakologi

erkurangdengan

lainnya telah

KH :

menunjukkan

a. Nyeri
berkurang/

keefektifan dalam
mengurangi nyeri

dapat diatasi

b. Berikan kesempatan

b. Istirahat akan

waktu istirahat bila

merelaksasi

mengindentifika

terasa nyeri dan berikan

semua jaringan

si aktivitas yang

posisi yang nyaman ;

sehingga akan

meningkatkan/

misal waktu tidur,

meningkatkan

menurunkan

belakangnya dipasang

kenyamanan.

nyeri

bantal kecil

b. Dapat

c. Pasien tidak
gelisah.

c. Tingkatkan pengetahuan

c. Pengetahuan

tentang : sebab-sebab

yang akan

nyeri, dan

dirasakan

menghubungkan berapa

membantu

lama nyeri akan

mengurangi

berlangsung

nyerinya. Dan
dapat membantu
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik

d. Kolaborasi denmgan

d. Analgetik

dokter, pemberian

memblok lintasan

analgetik

nyeri, sehingga
nyeri akan
berkurang

e. Observasi tingkat nyeri,

e. Pengkajian yang

dan respon motorik

optimal akan

klien, 30 menit setelah

memberikan

pemberian obat analgetik

perawat data

untuk mengkaji

yang obyektif

efektivitasnya. Serta

untuk mencegah

setiap 1 - 2 jam setelah

kemungkinan

tindakan perawatan

komplikasi dan

selama 1 - 2 hari

melakukan

intervensi yang
Dx 5

Setelah diberikan a. Monitor keadaan umum
asuhan

pasien

tepat.
a. Untuk memonitor
kondisi pasien

keperawatan

selama perawatan

selama (..x..) jam

terutama saat

diharapkan klien

terjadi

tidak mengalami

perdarahan.

syok hipovolemik

Perawat segera

dengan KH :

mengetahui

Tanda Vital

tanda-tanda

dalam batas

presyok / syok

normal (N: 12060 x/menit, S :

b. Observasi vital sign
setiap 3 jam atau lebih

b. Perawat perlu
terus

36-37o C, RR :

mengobaservasi

20x/menit)

vital sign untuk
memastikan tidak
terjadi presyok /
syok

c. Jelaskan pada pasien dan c. Dengan
keluarga tanda

melibatkan

perdarahan, dan segera

pasien dan

laporkan jika terjadi

keluarga maka

perdarahan

tanda-tanda
perdarahan dapat
segera diketahui
dan tindakan
yang cepat dan
tepat dapat segera
diberikan.

d. Kolaborasi : Pemberian
cairan intravena

d. Cairan intravena
diperlukan untuk
mengatasi
kehilangan cairan
tubuh secara
hebat

e. Kolaborasi :

e. Untuk

pemeriksaan : HB, PCV,

mengetahui

trombosit

tingkat kebocoran
pembuluh darah
yang dialami
pasien dan untuk
acuan melakukan
tindakan lebih

Dx 6

Setelah diberikan a. Kaji kulit dan

lanjut.
a. mengetahui

asuhan

identifikasi pada tahap

sejauhmanaperke

keperawatan

perkembangan luka

mbangan luka

selama (..x..) jam

mempermudah

diharapkan dapat

dalammelakukan

mencapai

tindakan yang

penyembuhan

tepat

luka pada waktu

b. Kaji lokasi, ukuran,

b. mengidentifikasi

yang sesuai

warna, bau, serta jumlah

tingkat keparahan

dengan KH:

dan tipe cairan luka

luka akan

a. tidak ada tanda-

mempermudah

tanda infeksi
seperti pus
b. luka bersih

intervensi
c. Pantau peningkatan suhu c. suhu tubuh yang
tubuh

meningkat dapat

tidak lembab

diidentifikasikan

dan tidak kotor

sebagai adanya

c. Tanda-tanda
vital dalam

proses
peradangan

batas normal
atau dapat

d. Berikan perawatan luka

d. tehnik aseptik

dengan tehnik aseptik.

membantu

ditoleransi.

mempercepat
penyembuhan
luka dan
mencegah
terjadinya
infeksi
e. Balut luka dengan kasa

e. Agar benda asing

kering dan steril,

atau jaringan

gunakan plester kertas

yang terinfeksi
tidak menyebar
luas pada area
kulit normal
lainnya.

f. Jika

pemulihan

terjadi

tidak f. antibiotik

kolaborasi

tindakan

lanjutan,

misalnya

debridement.

Kolaborasi

pemberian

antibiotik

sesuai

indikasi.
Dx 7

Setelah diberikan a. Kaji kebutuhan akan

berguna untuk
mematikan
mikroorganisme
pathogen pada
daerah yang
berisiko terjadi
infeksi.
a. mengidentifikasi

asuhan

pelayanan kesehatan dan

masalah,

keperawatan

kebutuhan akan

memudahkan

selama (..x..) jam

peralatan

intervensi

diharapkan

b. Tentukan tingkat

b. mempengaruhi

pasien akan

motivasi pasien dalam

penilaian

menunjukkan

melakukan aktivitas

terhadap

tingkat mobilitas
optimal dengan
KH :

kemampuan
c. Ajarkan dan pantau
pasien dalam

c. aktivitas apakah
karena

a. penampilan
yang seimbang

halpenggunaan alat

ketidakmampuan

bantu

ataukah

b. melakukan

ketidakmauan

pergerakkan dan

menilai batasan

perpindahan

kemampuan

c. mempertahanka
n mobilitas

aktivitas optimal
d. Ajarkan dan dukung

d. mempertahankan

optimal yang

pasien dalam latihan

/meningkatkan

dapat di

ROM aktif dan pasif

kekuatan dan

toleransi

ketahanan otot

e. Kolaborasi dengan ahli
terapi fisik atau okupasi

e. sebagai suaatu
sumber untuk
mengembangkan
perencanaan dan
mempertahankan/
meningkatkan

Dx 8

Setelah diberikan a. Pantau tanda-tanda vital

mobilitas pasien
a. mengidentifikasi

asuhan

tanda-tanda

keperawatan

peradangan

selama (..x..) jam

terutama bila

diharapkaninfeksi

suhu tubuh

tidak terjadi /

meningkat

terkontroldengan
KH :

b. Lakukan perawatan luka

b. mengendalikan

dengan teknik aseptic

penyebaran

a. tidak ada tanda-

mikroorganisme

tanda infeksi
seperti pus
b. luka bersih
tidak lembab

patogen
c. Lakukan perawatan

c. untuk

terhadap prosedur invasif

mengurangi

seperti infuse atupun

risiko infeksi

dan tidak kotor
c. Tanda-tanda
vital dalam

Dx 9

Bullowdraignase
d. Kolaborasi untuk
pemberian antibiotic

nosokomial
d. antibiotik
mencegah

batas normal

perkembangan

atau dapat

mikroorganisme

ditoleransi.
Setelah diberikan a. Observasi keadaan Luka

pathogen
a. untuk mencegah

asuhan

infeksi yang

keperawatan

berkelanjutan

selama (..x..) jam
diharapkananxiet
as tidak terjadi
dengan KH :

b. Menjelaskan kepada

b. memberikan

-Pasien dapat

pasien tentang penyakit

pengetahuan

mengungkapkan

yang di derita

pasien yang dapat

pemahamannya

memilih

tentang penyakit,

berdasarkan

prognosis dan

informasi

pengobatannya

c. Kaji tingkat pengetahuan c. mengetahui
klien dan keluarga

seberapa jauh

tentang penyakitnya

pengalaman klien
dan keluarga
tentang
penyakitnya

d. Minta klien / keluarga

d. mengetahui

mengulangi kembali

seberapa jauh

tentang materi yang telah

pemahaman klien

diberikan

dan keluarga
serta menilai
keberhasilan dari
tindakan yang
dilakukan

e. Diskusikan pentingnya

e. untuk emudahkan

melihat ulang mengenai

pengendalian

pengobatan secara

terhadap kondisi

teratur

kronis dan
pencegahan
terhadap
komplikasi

f. Berikan dorongan untuk

f. agar pasien

melakukan kunjungan

mengetahui

tindak lanjut dengan

perkembangan

dokter.

penyakitnya.

D. Implementasi
1. Dx 1 Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak
adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan
a. Kaji

faktor

penyebab

dari

situasi/keadaan

individu/penyebab

penurunan perfusi jaringan
b. Memonitor GCS dan mencatatnya
c. Memonitor keadaan umum pasien
d. Memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi
e. Mengkolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan
sel darah merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi
2. Dx 2 Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru
yang tidakmaksimal karena trauma, hipoventilasi
a. Memberikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala
tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk
sebanyak mungkin.
b. Mengobservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea
atau perubahan tanda-tanda vital.
c. Menjelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk
menjamin keamanan.
d. Menjelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak
atau kolaps paru-paru.

e. Membantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam
f. Memperhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2
jam
3. Dx 3

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan
keletihan.
a. Menjelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif
b. Mengajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk
c. Mengajarkan Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk
d. Memberikan perawatan mulut yang baik setelah batuk
e. Memberikan antibiotika atau expectorant
4. Dx 4 Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
dan reflek spasme otot sekunder.
a. Membantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan
non invasive
b. Memerikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan
memberikan posisi yang nyaman
c. Meningkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan
menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung
d. Berkolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik
e. Mengobservasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit
setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya
5. Dx 5 Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan
yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
a. Memonitor keadaan umum pasien
b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih
c. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera
laporkan jika terjadi perdarahan
d. Berkolaborasi : Pemberian cairan intravena
e. Berkolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit

6. Dx 6Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik
terpasang bullow drainage.
a. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka
b. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka
c. Memantau peningkatan suhu tubuh
d. Memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan
kasa kering dan steril, gunakan plester kertas
e. Berkolaborasitindakansepertimelakukan debridement
7. Dx 7 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidak cukupan
kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
a. Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan
peralatan
b. Menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas
c. Mengajarkan pasien dalam hal penggunaan alat bantu
d. Mengajarkan pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif
e. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi
8. Dx 8 Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya
organisme sekunder terhadap trauma
a. Memantau tanda-tanda vital
b. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic
c. Melakukan perawatan terhadap prosedur invasif seperti infuse atupun
Bullow draignase
d. Berkolaborasi untuk pemberian antibiotic
e. Mengobservasi keadaan Luka
9. Dx 9 Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya
informasi tentang penyakit, Tindakan invasive ditandai dengan anxietas
a. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang di derita.
b. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
c. Meminta klien / keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah
diberikan
d. Mendiskusikan pentingnya melihat ulang mengenai pengobatan secara
teratur

e. Berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak lanjut dengan
dokter.
E. EVALUASI
Setelahdilakukantindakankeperawatandiharapkan :
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Kesadaran meningkat
3. Klien tampak nyaman.
4. Nyeri berkurang
5. Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri
6. Pasien tidak gelisah.