I. DATA PRIBADI - Analisis Kualitas Hidup Penderita Penyakit Paru Obstruktif Kronik Setelah Mengikuti Program Rehabilitasi Paru Yang Dinilai Dengan COPD Assessment Test (CAT) dan Uji Jalan 6 Menit

  LAMPIRAN 1 STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH MENGIKUTI PROGRAM REHABILITASI PARU No : RS/No.RM : Tanggal :

I. DATA PRIBADI

  1. Nama

  2. Umur

  3. Alamat

  4. Telepon

  5. Jenis kelamin

  1. Laki-laki 2. Perempuan

  

6. Tinggi badan (cm) / Berat badan .................. cm

(kg) ....................kg

  7. Riwayat pendidikan 1.SD 2. SMP 3.SMA 4.PT 5. ........

  8. Riwayat pekerjaan

  9. Lama menderita PPOK ........................ tahun

  10. Riwayat merokok 1. tidak pernah 2. sudah berhenti

(....thn)

3. masih merokok 4.perokok pasif

  11.Jumlah merokok/lama .... batang/hari ..... thn, jenis : merokok/jenis

  12.Riwayat penggunaan obat

I. PEMERIKSAAN FAAL PARU (SPIROMETRI)

  Faal paru Minggu 1 Minggu 8

  VEP1

  VEP1 % prediksi KVP KVP % prediksi

  VEP1/KVP

II.PEMERIKSAAN UMUM

  Pemeriksaan Setiap Pertemuan Hari/Tgl ( ) Tanda-tanda vital Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas Saturasi Oksigen Fisik diagnostik Suara Pernapasan : Atas Tengah Bawah Suara tambahan : Atas Tengah Bawah Eksaserbasi

III.UJI JALAN 6 MENIT

  Uji jalan 6 menit Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4 Jarak (m)

  IV.NILAI CAT

Nilai CAT Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3 Tahap 4

Nilai

  LAMPIRAN 2 SKALA SESAK NAFAS BORG

Nama : Umur : Jenis kelamin :

  Sesak Napas Keterangan Tidak ada 0,5 Tidak nyata

  1 Sangat ringan

  2 Ringan

  3 Sedang

  4 Sedikit berat

  5 Berat

  6

  7 Sangat berat

  8

  9

  10 Sangat –sangat berat

  LAMPIRAN 3

Cara mengisi kuesioner CAT

  1. Berikan penjelasan kepada penderita selama 10 menit

  

2. Dampingi waktu pengisian kuesioner dan diperbolehkan bertanya setiap

saat waktu pegisian

  3. Hasil dicatat dengan cara :

• Setiap jawaban kuesioner mempunyai bobot 0 - 40
• Nilai yang lebih rendah menggambarkan keadaan kesehatan yang lebih baik demikian juga sebaliknya

  4. Nilai total dihitung dengan menjumlahkan seluruh jawaban kuesinoer

  LAMPIRAN 4 Cara melakukan uji jalan 6 menit :

  1. Pemanasan sebelum uji tidak harus dikerjakan

  

2. Pasien duduk istirahat di kursi tempat start 10 menit sebelum dilakukan

uji. Pada saat ini diperhatikan ulang apakah terdapat kontraindikasi, mengukur nadi dan tekanan darah dan membuat nyaman pakaian dan sepatu yang dipakai

  3. Tentukan derajat sesak sesuai dengan skala Borg sebelum latihan

  4. Set stop watch untuk 6 menit

  5. Pasien diperintahkan untuk :

• Berjalan di koridor sepanjang 30 meter bolak balik
• Menempuh jarak sejauh mungkin yang dapat dikerjakan selama 6 menit
• Lakukan penilaian Borg selama melakukan uji
• Penderita harus dapat mengatur sendiri kecepatan jalannya agar

  nyaman dan tidak kelelahan atau sesak ( skala Borg 3-6)

• Jika sesak atau lelah (skala Borg 7-8) penderita dapat menurunkan langkahnya, istirahat bersandar di dinding dan dapat segera meneruskan kembali jika sesak berkurang

  

6. Sebelumnya penderita diperlihatkan cara jalan dari tempat start sampai

kembali ke tempat start lagi

  

7. Posisikan pasien pada garis start kemudian mulai berjalan bersamaan

dengan stopwatch dihidupkan. Awasi penderita dan jangan berjalan di sebelahnya

  9. Setelah selesai dicatat kembali derajat sesak sesuai skala Borg

  10. Catat berapa jarak yang ditempuh dalam meter 11. Berikan selamat kepada penderita sambil diberi minum.

  12. LAMPIRAN 5

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

  Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu/Sdr/i, saya dr.Octariany, PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, saat ini sedang melakukan penelitian dengan judul “ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK SETELAH MENGIKUTI PROGRAM REHABILITASI PARU di RSUP H.ADAM MALIK MEDAN yang DINILAI DENGAN CAT dan UJI JALAN 6 MENIT” dengan tujuan meningkatkan kualitas hidup penderita PPOK. Bacalah informasi ini sebelum anda memutuskan apakah anda akan turut berpartisipasi atau tidak. Janganlah ragu-ragu untuk bertanya bila ada hal-hal yang belum dimengerti. Bila anda memutuskan untuk berpartisipasi, kami berharap anda akan menjalankan instruksi yang diberikan.

  PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) adalah penyakit sumbatan di saluran napas yang sudah berlangsung lama dan kebanyakan disebabkan oleh rokok. Keluhan-keluhan yang dialami penderita PPOK adalah sesak nafas, batuk berdahak dan nafas berbunyi, selain itu PPOK juga bisa menimbulkan keluhan- keluhan di luar paru seperti kelemahan otot-otot pernafasan yang akhirnya juga dapat memperberat sesak nafas dan mengurangi kemampuan aktivitas sehari-hari. Oleh karena itu dilakukan suatu program rehabilitasi paru yang merupakan bagian terapi PPOK selain terapi obat-obatan. Saat ini kami akan meneliti manfaat rehabilitasi tersebut terhadap PPOK, apakah dapat meningkatkan faal paru, kualitas hidup dan kemampuan sehari-hari.

  Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini, sebelum penelitian akan dilakukan pemeriksaan spirometri (Schiller, Switzerland, 1998) yang dilakukan oleh peneliti sendiri di RSU Haji Adam Malik Medan untuk mengukur fungsi paru, uji jalan 6 menit dimana Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan jalan biasa selama 6 menit dan boleh beristirahat bila kelelahan dan boleh berhenti sebelum 6 menit bila tidak sanggup untuk menyelesaikannya dan mengisi kuesioner CAT (COPD Assessment Test). Setelah 8 minggu akan dilakukan pemeriksaan ulang spirometri, uji jalan 6 menit dan pengisian kuesioner CAT (COPD Assessment Test).

  Latihan akan berjalan selama 8 minggu, seminggu 2 kali dalam waktu 5- 30 menit di RSU Siti Hajar Medan berupa latihan fisik dan juga fisioterapi dada.

  Sebelum latihan dimulai seluruh pasien diberikan edukasi dan dukungan psikososial. Latihan fisik dimulai dengan pemanasan, latihan sepeda ergometer, latihan beban lengan atas, latihan naik turun tangga, pendinginan dan diberikan fisioterapi dada pada akhir sesi. Seluruh kegiatan diawasi langsung oleh peneliti sendiri. Kemudian dilakukan uji jalan 6 menit dan penilaian CAT pada setiap tahapan latihan. Apabila selama latihan timbul efek samping berupa sesak nafas, kelelahan dan denyut jantung yang meningkat, maka peserta diistirahatkan dan diberi oksigen, pengasapan pelega pernafasan dan anti pembengkakan sampai kondisi membaik. Jika timbul efek samping maka pertolongan pertama ditatalaksana oleh peneliti sendiri dan jika masih membutuhkan penatalaksanaan selanjutnya maka pasien dibawa ke Instalasi Gawat Darurat RSU Siti Hajar Medan.

  Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat bagi penderita yang lain di Indonesia. Selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i tidak dibebankan biaya apapun. Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila berkeberatan, Bapak/Ibu/Saudara/i bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini, tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan kami. Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini, Bapak/Ibu/saudara/i dapat mengisi lembar persetujuan.

  Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/saudara/i sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi saya.

  Nama :Dr. Octariany

Alamat Kantor :Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi

FK USU- RS HAM - Jl.Bunga Lau no.17, Telp.061- 8365915

  Alamat rumah : Jl.Karya Jaya komplek Taman Citra Mandiri Blok C 20 Telp: 08126555699 Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini banyak bermanfaat bagi kita semua.

  Medan, 2013 Peneliti (dr. Octariany)

  LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

  

Nama : .............................................................................

Umur : .............................................................................

Jenis kelamin : .............................................................................

Pekerjaan : .............................................................................. Alamat : .............................................................................. Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian dengan judul ANALISIS KUALITAS HIDUP PENDERITA PPOK SETELAH MENGIKUTI PROGRAM REHABILITASI PARU di RSUP H.ADAM MALIK MEDAN yang DINILAI DENGAN CAT DAN UJI JALAN 6 MENIT, dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun Yang menyatakan Saksi Peneliti ( ) ( ) ( dr. Octariany)

  Lampiran 7. HITUNGAN STATISTIK

Frequencies

  Jenis Kelamin Usia Indeks Brinkman Derajat IB N Valid

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  28.6

  28.6

  28.6 > 600

  10

  71.4 71.4 100.0 Total 14 100.0 100.0

  Derajat IB

  Percent Valid Sedang

  Percent Valid 200 - 600

  4

  28.6

  28.6

  28.6 Berat

  10

  71.4 71.4 100.0 Total 14 100.0 100.0

  4

  Frequency Percent Valid Percent Cumulative

  14

  2.93 Median

  14

  14

  14 Missing Mean

  1.00

  4.36

  2.93

  1.00

  

Statistics

  5.00

  3.00

  3.00 Std. Deviation .000 1.598 .267 .267 Variance .000 2.555 .071 .071 Range

  5

  1

  1 Frequency Table

  Indeks Brinkman

  Kelompok Umur (thn) * Derajat IB Crosstabulation

  Derajat IB Sedang Berat Total

  Kelompok Umur (thn) < 50 Count

  1

  1

  2 % within Derajat IB 100,0% 7,7% 14,3% 50 - 60 Count

  4

  4 % within Derajat IB ,0% 30,8% 28,6%

  > 60 Count

  8

  8 % within Derajat IB ,0% 61,5% 57,1%

  Total Count

  1

  13

  14 % within Derajat IB 100,0% 100,0% 100,0%

  

Tests of Normality

a

  Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig.

• FEV1/FVC (Pre) .147

  14 .200 .944 14 .478

• FEV1/FVC (Post) .184

  14 .200 .931 14 .317

• FEV1 (Pre) .179

  14 .200 .854 14 .025

• FEV1 (Post) .165

  14 .200 .888 14 .076

• FVC (Pre) .143

  14 .200 .888 14 .075

• FVC (Post) .114

  14 .200 .956 14 .663

• CAT_Awal .144

  14 .200 .979 14 .969

• CAT_1 .161

  14 .200 .977 14 .957

• CAT_2 .184

  14 .200 .947 14 .513 CAT_3 .210 14 .094 .878 14 .055

• CAT_4 .134

  14 .200 .949 14 .552

• SMWT_Awal .132

  14 .200 .968 14 .848

• SMWT_1 .154

  14 .200 .953 14 .603

• SMWT_2 .115

  14 .200 .974 14 .920

• SMWT_3 .134

  14 .200 .976 14 .948

• SMWT_4 .141

  14 .200 .971 14 .885

  a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

T-Test

  21.93 14 5.863 1.567 CAT_3

  SMWT_4 213.21 14 63.710 17.027

  SMWT_3 198.64 14 63.413 16.948 Pair 12 SMWT_Awal 132.00 14 60.184 16.085

  SMWT_2 190.86 14 58.951 15.755 Pair 11 SMWT_Awal 132.00 14 60.184 16.085

  SMWT_1 158.79 14 61.148 16.343 Pair 10 SMWT_Awal 132.00 14 60.184 16.085

  14.86 14 6.274 1.677 Pair 9 SMWT_Awal 132.00 14 60.184 16.085

  21.93 14 5.863 1.567 CAT_4

  18.21 14 6.459 1.726 Pair 8 CAT_Awal

  

Paired Samples Statistics

  Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Pair 1 FEV1/FVC (Pre) 60.850 14 13.9619 3.7315

  21.93 14 5.863 1.567 CAT_2

  21.36 14 5.982 1.599 Pair 6 CAT_Awal

  21.93 14 5.863 1.567 CAT_1

  64.36 14 21.461 5.736 Pair 5 CAT_Awal

  60.57 14 23.247 6.213 FVC (Post)

  45.21 14 19.510 5.214 Pair 3 FVC (Pre)

  45.93 14 21.334 5.702 FEV1 (Post)

  FEV1/FVC (Post) 58.029 14 18.2561 4.8792 Pair 2 FEV1 (Pre)

  19.50 14 6.549 1.750 Pair 7 CAT_Awal

  Paired Samples Correlations N Correlation Sig.

  Pair 1 FEV1/FVC (Pre) & 14 .674 .008 FEV1/FVC (Post)

  Pair 2 FEV1 (Pre) & FEV1 14 .909 .000 (Post)

  Pair 3 FVC (Pre) & FVC 14 .797 .001 (Post)

  Pair 5 CAT_Awal & CAT_1 14 .983 .000 Pair 6 CAT_Awal & CAT_2 14 .866 .000 Pair 7 CAT_Awal & CAT_3 14 .671 .009 Pair 8 CAT_Awal & CAT_4 14 .696 .006 Pair 9 SMWT_Awal & 14 .787 .001

  SMWT_1 Pair 10 SMWT_Awal & 14 .714 .004

  SMWT_2 Pair 11 SMWT_Awal & 14 .623 .017

  SMWT_3 Pair 12 SMWT_Awal & 14 .550 .042

  SMWT_4

  

Paired Samples Test

  Paired Differences t df Sig. (2 tailed

  95% Confidence Interval of the

  Difference Mean Std.

  Deviation Std. Error

  Mean Lower Upper Pair 1 FEV1/FVC (Pre) -

  EV1/FVC (Post) 2.8214 13.5947 3.6333 -5.0279 10.6708 .777 13 .4

  Pair 2 FEV1 (Pre) - FEV1 (Post) .714 8.888 2.375 -4.417 5.846 .301 13 .7 Pair 3 FVC (Pre) - FVC (Post) -3.786 14.327 3.829 -12.058 4.486 -.989 13 .3 Pair 4 CAT_Awal - CAT_1 .571 1.089 .291 -.058 1.200 1.963 13 .0 Pair 5 CAT_Awal - CAT_2 2.429 3.275 .875 .538 4.319 2.775 13 .0 Pair 6 CAT_Awal - CAT_3 3.714 5.030 1.344 .810 6.618 2.763 13 .0 Pair 7 CAT_Awal - CAT_4 7.071 4.747 1.269 4.331 9.812 5.574 13 .0 Pair 8 SMWT_Awal - SMWT_1 -26.786 39.563 10.574 -49.629 -3.943 -2.533 13 .0 Pair 9 SMWT_Awal - SMWT_2 -58.857 45.088 12.050 -84.890 -32.824 -4.884 13 .0 Pair 10 SMWT_Awal - SMWT_3 -66.643 53.758 14.367 -97.682 -35.604 -4.638 13 .0 Pair 11 SMWT_Awal - SMWT_4 -81.214 58.876 15.735 -115.208 -47.221 -5.161 13 .0