大阪文化国際学校パダン分校 - OBKG PADANG: Formulir Lembar Pemeriksaan

Surat Pemeriksaan
(Sekolah Internasional Osaka Kebudayaan dan Bahasa Jepang)
氏

男

名

Male or Female circle

Name in Full

国

女

籍

写
your photo

既婚 ： 未婚

Nationality

Married or

生 年 月 日

年

月

日

年 令

Date of Birth

Year

Month

Day

Age

真

3 ヶ月以内に撮影

Single

されたもの

電話番号 Telephone

本国住所（戸籍簿）

No

Home Address

携帯電話番号 mobile

現住所
e-mail(

present address

No

)

旅券番号

有効期限

Passport NO.

年

月

Valid Until Year

日

Month Day

Educational Background

１） 学歴

学 校

名

所 在

地

就学期間

Location

period

高等学校

年

High School

大

日～

年

Year Month Day

学

年 月

university

日～

年 月

Other

学

年

月

日

日～

年

月

日

Year Month Day

Japanese Language Experience
校

所 在 地

of school

学 習 期 間

Location

Period

年
Year

３）学費負担者

日

Year Month Day

Year Month Day

２） 日本語学習歴

月

Year Month Day

Year Month Day

その他

Name

月

Attended

Person

responsible

for

月
Month

of stay

日 ～
Day

年 月
Year

日

Month

Day

your fees

氏名

生年月日

年令
年 月

Name in Full

Date

of Birth

日
Age

電話番号 Telephone No

住所
Address

電話番号 Telephone No

職業（詳細に）
Occupation（in detail）

本人との関係
Relationship

４）その他
Usian kemampuan Bahasa Jepang:

sudah/ belum

Sudah per nah mengaj uk ke I mi gr asi

Tgl.

：

,Bulan

（lulus・tidak lulus）nilai
Kapan:

201

nama sekol ah

Tanda tangang

level