Pendaftaran Penanaman Modal

F.503-26

SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN
PENANAMAN MODAL

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di
Salak

Sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan Persetujuan Pendaftaran Penanaman Modal di
Kabupaten Pakpak Bharat, dengan ini kami menyampaikan permohonan kepada Bapak.

I. Keterangan Pemohon
1.

Nama Perusahaan

:

2.

Nama Pemohon

:

3.

Penyertaan dalam
Modal
- Nasional (Rp/US$) *)

: (Hanya diisi perusahaan yang menyertakan Modal Asing)

- Asing (Rp/US$) *)

:

- Total Saham

:

- Asal Negara

:

Alamat Korespondensi

:

- Nomor Telp/Fax.

:

- E-Mail

:

4.

:

(
%)
(
%)

F A X :

5. Akta Pendirian
a. Nomor & Tanggal Akta

:

-

-

b. Nomor & Tanggal

:

-

-

a. Nomor & Tanggal Akta

:

-

-

b. Nomor & Tanggal

:

-

-

Pengesahan

6. Akta Perubahan

Pengesahan

III. Keterangan Rencana Penanaman
Modal
1. Bidang Usaha

:

2. Alamat Lokasi

:

-

Dusun

:

-

Kecamatan

:

3. Investasi (Rp/US$) *)

:

4. Investment (Rp/US$) *)

:

5. Produksi Per Tahun

:

Catatan : *) coret yang tidak perlu

RT
:

RW
:

No

KBLI

Satua
n

Kapasitas

Ket

(Jika Tabel tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri)

IV. Persyaratan
1. Identitas Pemohon
Ada *)
2. Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM
Ada/Tidak Ada *)
3. Fotokopi NPWP Perusahaan
Ada *)
4. Keterangan Rencana Penanaman Modal
Ada *)

Ada/Tidak

Ada/Tidak
Ada/Tidak

Demikian surat permohonan persetujuan prinsip ini kami buat dengan sebenarnya dan
dapat dipertanggungjawabkan sewaktu-waktu termasuk dokumen/data baik terlampir maupun
yang disampaikan kemudian.
Pakpak
Bharat,
…………………………..
…………………………….....................
.......

Materai
6000
……………………………………………………