permohonan ijin belajar

PERMOHONAN
PENGAJUAN IJIN BELAJAR
NAMA

: AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.

NIP

: 19881025 201101 1 003

TEMPAT/TGL. LAHIR

: GROBOGAN, 25 OKTOBER 1988

PANGKAT/GOL. RUANG

: Penata Muda TK I (III/b)

JABATAN

: GURU

UNIT KERJA

: SD NEGERI 3 TARUB

PENDIDIKAN

: STRATA 1 (S1)

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI 3 TARUB
Jl Madukoro No 01 Kecamatan Tawangharjo Kabupaten Grobogan

PERMOHONAN
PENGAJUAN IJIN BELAJAR

NAMA

: AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.

NIP

: 19881025 201101 1 003

TEMPAT/TGL. LAHIR

: GROBOGAN, 25 OKTOBER 1988

PANGKAT/GOL. RUANG

: Penata Muda TK I (III/b)

JABATAN

: GURU

UNIT KERJA

: SD NEGERI 3 TARUB

PENDIDIKAN

: STRATA 1 (S1)

Tawangharjo, 9 Oktober 2017
Permohonan Ijin Belajar

Kepada :
Yth. : Kepala BKD
Kabupaten Grobogan
di –
PURWODADI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: AGUS HERY SUSANTO

Tempat/Tanggal lahir

: Grobogan, 25 Oktober 1988

NIP

: 19881025 201101 1 003

Pendidikan

: Strata 1 (S1)

Pangkat/Gol. Ruang

: Penata Muda TK I (III/b)

Jabatan

: Guru

Unit Kerja

: SD Negeri 3 Tarub

Bersama ini dengan hormat mengajukan Permohonan Ijin Belajar Program Strata 2 (S2)
pada UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA (UMS), Jalan A. Yani
Pabelan Kartasura.
Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sertakan :
1. Surat Keterangan Sebagai Mahasiswa Strata 2 Universitas Muhammadiyah
Surakarta;
2. Brosur Pendaftaran dan Tanda Bukti Setoran Biaya Pendidikan;
3. Jadwal Mata Kuliah Semester 1 Tahun Akademik 2017/2018;
4. Foto copy Kartu Mahasiswa;
5. Foto copy Ijasah Pendidikan Terakhir;
6. Foto copy SK Pangkat Terakhir;
7. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil;
Demikian atas perhatian dan kebijakan Bapak, saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya

AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
NIP.19881025 201101 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI 3 TARUBB
Jl. Madukoro No 01 Kec. Tawangharjo Kabupaten Grobogan

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN
Nomor : 845.5 /SD/X/ 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: L. ENDANG SRI SUCIATI,S.Pd
NIP
: 19640107 198304 2 001
Pangkat/Gol. Ruang
: Pembina (IV/a)
Jabatan
: Kepala SD Negeri 3 Tarub

memperhatikan :
1. Surat Bupati Grobogan Nomor : 893 / 03321 / XIII / 2003 tanggal 23 Juli 2003, perihal Ijin
Belajar dan Ijin Penggunaan Gelar;
2. Surat Sdr. AGUS HERY SUSANTO, S.Pd., NIP. 19881025 201101 1 003, tgl : 9 Oktober
2017, Perihal : Permohonan Ijin Belajar.
Maka dengan ini kami menyatakan tidak keberatan/memberikan persetujuan kepada :
Nama
: AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
Tempat/Tanggal Lahir
: Grobogan, 25 Oktober 1988
NIP
: 19881025 201101 1 003
Pendidikan
: Strata 1 (S1)
Pangkat/Gol. Ruang
: Penata Muda TK I (III/b)
Jabatan
: Guru SD Negeri 3 Tarub
Unit Kerja
: SD Negeri 3 Tarub

Untuk melanjutkan pendidikan pada Program Strata 2 (S2) Pada UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH SURAKARTA (UMS), dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Selama mengikuti pendidikan dimaksud tidak mengganggu tugas kedinasan dan dilaksanakan
diluar jam kerja;
2. Pendidikan yang ditempuh sesuai dengan bidang tugasnya dan kebutuhan dinas;
3. Selesai menempuh pendidikan diwajiban melaporkan hasilnya.
Demikian persetujuan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
Pada Tanggal

: Tawangharjo
: 9 Oktober 2017

Kepala Negeri 3 Tarub

L. ENDANG SRI SUCIATI,S.Pd
Pembina
NIP.19640107 198304 2 001
Tembusan,disampaikan kepada, Yth :

1. Bupati Grobogan, Cq. Kepala BKD Kab.Grobogan;
2. Sekretaris Dinas Pendidikan Kab. Grobogan
3. Arsip