6. SURAT PERNYATAAN UP

Lampiran IV :

PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
03/V/PB/2010
NOMOR :
14 Tahun 2010
TANGGAL :
6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: ………………………………..
: ………………………………..
: ………………………………..
: Pembina/ IVa
: Kepala Sekolah
: SMP Negeri …………………

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: Drs. Muhammad, M.Pd
: ………………………….
: ………………………..
: Pembina/IVa/1 April 2008

: Guru Madya
: SMP Negeri …………………………

Telah melakukan Kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut :
N
O
1

1.
2.
3.

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN
HASIL

2

3

4

JUMLAH
VOLUME
KEGIATA
N
5

ANGKA
KREDIT

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KETERANGA
N /BUKTI

FISIK

6

7

8

-

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana mestinya .

…………………….., 7 Juni 2014
Kepala Sekolah

………………………………..
NIP. ……………………………