Hubungan Antara Kadar Magnesium Dan Ferritin Serum Dengan Frekuensi, Durasi Dan Intensitas Migren

LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Bapak/Ibu/Adik Yth,
Perkenalkan nama saya: dr. Siska Imelda Tambunan, saat ini saya
sedang

menjalani

pendidikan

di

departemen

Neurologi,

Fakultas

Kedokteran USU.
Bapak/Ibu/Kakak/Adik

melakukan

sebuah

yang

penelitian

terhormat,

yang

berjudul

disini

saya

“Hubungan


sedang
Kadar

Magnesium dan Ferritin serum dengan Frekuensi, Durasi dan
Intensitas Migren ”
Sebelumnya

izinkan

saya

untuk

menjelaskan

kepada

bapak/ibu/Kakak/Adik mengenai kadar magnesium dan ferritin serum,
frekuensi, durasi dan intensitas migren.
Magnesium adalah salah satu garam tubuh atau elektrolit yang

berguna dalam proses aktifitas sel tubuh. Sedangkan ferritin adalah suatu
cadangan zat besi di tubuh. Migren merupakan salah satu jenis nyeri
kepala primer dengan gejala nyeri sakit berdenyut sebelah kepala yang
berlangsung 4 hingga 72 jam, makin memberat dengan aktifitas fisik rutin
disertai atau tidak mual, muntah, perasaan tidak nyaman dengan cahaya
terang atau suara ribut.
Pada penelitian ini saya akan melihat apakah ada hubungan kadar
magnesium dan ferritin serum dengan frekuensi, durasi dan intensitas
migren. Cara pertama adalah Bapak/Ibu/Saudara akan mengisi tiga belas
pertanyaan untuk menilai migren dan frekuensi serta durasinya. Cara
kedua adalah menilai intensitas migren dengan cara menetapkan skor
nyeri yang bapak/ibu/saudara rasakan dengan rentang 0 tidak ada nyeri
dan 10 adalah nyeri paling berat. Cara ketiga adalah pengambilan darah
dari pembuluh darah balik (vena) Bapak/Ibu/Adik/Kakak sebanyak 3 ml di
laboratorium RSUP H. Adam Malik untuk pemeriksaan kadar magnesium
dan ferritin serum.

Universitas Sumatera Utara

Tujuan saya melakukan penelitian ini adalah untuk melihat apakah

terdapat hubungan kadar magnesium dan ferritin serum dengan frekuensi,
durasi dan intensitas migren, dimana bila kelak hasilnya adalah
berhubungan maka perlu dilakukan upaya pencegahan dengan cara
menjaga asupan magnesium dan zat besi.
Penelitian yang saya lakukan kepada Bapak/Ibu/Kakak/Adik sangat
aman dan nyaman. Tetapi bila terjadi hal - hal yang tidak diinginkan
selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang perlu
ditanyakan, Bapak/Ibu/Kakak/Adik dapat menghubungi saya, dr. Siska
Imelda Tambunan (HP: 081370674374) untuk mendapatkan penjelasan
lebih lanjut.
Di sini saya akan menjamin kerahasiaan dari Bapak/Ibu/Kakak/Adik
dan tidak akan dikenakan biaya. Partisipasi Bapak/Ibu/Kakak/Adik bersifat
sukarela.

Semua

biaya

penelitian


ini

tidak

dibebankan

kepada

Bapak/Ibu/Kakak/Adik. Dan apabila Bapak/Ibu/Kakak/Adik tidak bersedia
mengikuti penelitian ini, maka tidak akan terjadi perubahan mutu
pelayanan dari dokter. Bapak/Ibu/Kakak/Adik akan tetap mendapat
pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur
pelayanan. Bila Bapak/Ibu/Kakak/Adik

masih belum jelas

tentang

penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya.
Akhirnya saya ucapkan terimakasih kepada Bapak/Ibu/Kakak/Adik

atas partisipasinya dalam penelitian ini
Medan, September 2014
Peneliti

(dr.

Siska

Imelda

Tambunan)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:


Jenis kelamin

:

Umur

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul, “HUBUNGAN KADAR MAGNESIUM DAN
FERRITIN SERUM DENGAN FREKUENSI, DURASI DAN INTENSITAS
MIGREN” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan
mengenai gejala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut,
maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan
saya ikut dalam penelitian tersebut.


Medan,

1.________________________

2014

2.__________________________

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN

I. Karakteristik Responden
1. Nama

:

2. Jenis Kelamin :

3. Umur

:

4. Suku Bangsa

:

5. Pendidikan

:

Pria

Wanita

Buta Huruf

SD


SLTP

Akademi

Perguruan Tinggi

SLTA

6. Pekerjaan :
7. Bahasa yang biasa dipergunakan :
Bahasa Indonesia :

Ya

Tidak

8. Alamat :
II. Kadar Magnesium serum

:


mEq/L

III. Kadar Ferritin serum

:

ng/mL

IV. Frekuensi migren

:

V. Durasi onset migren

: ≤ 3 bulan

(dalam 1 bulan)

3 bulan – 1 tahun

≥ 1 tahun
VI. Intensitas migren (VAS)

:

VII. Tipe migren

:

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4
Pertanyaan yang termasuk dalam kuesioner sesuai dengan HIS
Classification (Kuesioner yang diadaptasi dari HO K-H & Ong BK-C)
1. Apakah anda pernah menderita sakit kepala ? a. Ya

b. Tidak

2. Apakah anda menderita sakit kepala hari ini ? a. Ya

b. Tidak

3. .Pertama kali timbul pada umur berapa :... .. . . ..tahun
4. Sejak itu (pertama kali timbul sakit kepala) sudah berapa kali
mengalami sakit kepala :

a. 1 -4kali

b. 5-9kali

c.> 10 kali

5. Berapa hari sakit kepala timbul selama satu tahun lalu : . .. .hR/ thn
a. < 180 hari ( 15 hari/ bulan)
6. Berapa lama nyeri kepala timbul :
a. Beberapa detik

b. < 30 menit c. 30 menit - 24 iam

d.24 jam - 72 iam

e. > 72 iam

7. Dimana lokasi nyeri kepala ?
a. Leher dan tengkuk (occipital). b. Bitemporal
d. Sebelah kepala.

b. Bifrontal.

e. Seluruh kepala/puncak kepala.

8. Bagaimana sifat nyeri ?
a. Berdenyut

b. Diikat / berat

c. Tajam / tikam / tusuk jarum.

9. Selama serangan nyeri kepala apakah anda mengalami .
a. Mual
b. Muntah
c. Phonopobia
d. Photopobia
10. Yang sering menimbulkan nyeri kepala .
Emosi

Ya / tidak

Keletihan fisik

Ya / Tidak

Kurang tidur

Ya / Tidak

Perubahan lingkungan (cahaya, temperature, bau, debu) Ya / Tidak
Prementruasi / menstruasi (haid)

Ya / Tidak

Penyakit ,

Ya / Tidak

Makanan / minuman mis ......

Ya / Tidak

Universitas Sumatera Utara

Dan lain-lain .........
1 1.
.

Ya / Tidak

Apakah nyeri bertambah berat bila :
. Aktifitas fisik

Ya / Tidak

Menaiki tangga

Ya / Tidak

12. Bagaimana derajat nyeri kepala :
a. Ringan : Nyeri kepala tidak mengganggu aktifitas sehari-hari
b. Sedang :Nyeri kepala mengganggu aktifitas sehari-hari (masih
bekerja tapi terganggu)
c. Berat : Nyeri kepala dan perlu istirahat (tidak dapat bekerja)
13. Pada.saat nyeri kepala timbul apakah ada tanda muncul serangan
sesaat berupa :
Kilatan cahaya / bintik buta (blind spot) / garis berwama pada penglihatan
Ya / Tidak
Vertigo (rasa berputar) dan / atau pandangan ganda

Ya / Tidak

Kelemahan / kebas sebelah badan atau muka

Ya / Tidak

dan lain-lain

Ya / Tidak

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR SUBYEK PENELITIAN
NAMA

No. Lab

USIA

SEX

SUKU

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

ALAMAT

(thn)

Mg

TIPE

FERRITIN

FREK

(mEq/L)

MIGREN

(ng/mL)

(1 bln)

VAS

DURASI

Lama

(bulan)

nyeri

FDH
CNH

1409270182
1409260180

20
40

P
P

Batak
Aceh

Perguruan tinggi
Akademi

Mahasiswa
PNS

Medan
Medan

1,89
2,19

Common
Kronik

40,97
116,3

2
15

5
7

72
48

30 mnt - 24 jam
30 mnt - 24 jam

SIT
TWU

1409260178
1409270186

35
28

P
P

Batak
Melayu

Perguruan tinggi
Perguruan tinggi

PNS
Mahasiswa

Medan
Medan

2,03
1,98

Common
Common

182,3
32,1

1
1

5
3

60
120

24 jam - 72 jam
30 mnt - 24 jam

RTR
SRM

1409290203
1410010289

44
47

P
P

Karo
Batak

SLTA
SLTA

Petani
IRT

DeliSerdang
Medan

1,87
1,94

Common
Common

24,7
91,89

2
10

7
8

8
2

30 mnt - 24 jam
30 mnt - 24 jam

YSG
IVN

1410020370
1410070121

21
22

P
P

Karo
Tionghoa

Akademi
Perguruan tinggi

Mahasiswa
Mahasiswa

Medan
Medan

1,84
9,07

Common
Common

92,21
46,52

6
1

9
5

48
3

24 jam - 72 jam
30 mnt - 24 jam

FMR
EGS

1410080159
1410080286

35
45

P
P

Batak
Karo

Perguruan tinggi
SLTA

PNS
IRT

Medan
Medan

2,04
1,89

Common
Kronik

106,2
76,52

1
15

6
9

60
60

30 mnt - 24 jam
24 jam - 72 jam

NNN
EPG

1410080154
1410090311

30
44

P
P

Batak
Jawa

Perguruan tinggi
Perguruan tinggi

PNS
PNS

Medan
Medan

1,81
1,73

Common
Classic

26,95
37,89

4
4

6
8

24
108

30 mnt - 24 jam
30 mnt - 24 jam

ADS
SSG

1410290211
1410280404

30
32

L
P

Karo
Karo

Perguruan tinggi
Perguruan tinggi

Mahasiswa
PNS

Medan
Medan

2,14
2,19

Common
Common

214,5
9,58

3
2

5
5

48
180

30 mnt - 24 jam
30 mnt - 24 jam

IVV
SFT

1410280097
1410280096

21
21

P
P

Melayu
Aceh

Perguruan tinggi
Perguruan tinggi

Mahasiswa
IRT

Medan
Medan

1,76
1,9

Classic
Common

127,3
74,27

5
3

6
5

24
48

24 jam - 72 jam
30 mnt - 24 jam

BHN
MRN

1410160211
1410180287

18
35

L
P

Aceh
Batak

Perguruan tinggi
Perguruan tinggi

Mahasiswa
PNS

Aceh
Medan

2,24
1,94

Common
Common

294,8
98,86

3
1

6
5

10
36

30 mnt - 24 jam
30 mnt - 24 jam

IAT
SSB

1410200306
1410290206

49
40

P
P

Batak
Karo

Perguruan tinggi
Perguruan tinggi

PNS
PNS

Medan
Medan

1,64
2,05

Common
Common

193,1
99,57

3
1

9
6

120
48

30 mnt - 24 jam
30 mnt - 24 jam

PDS
STT

1410290689
1410290972

35
38

L
P

Batak
Batak

SLTA
SLTA

Petani
IRT

DeliSerdang
Binjai

1,76
1,82

Common
Common

129,3
102,09

5
4

8
7

36
24

24 jam - 72 jam
30 mnt - 24 jam

TKS
ADG

1410291315
1410291876

20
19

P
L

Karo
Karo

Akademi
SLTA

Mahasiswa
Pelajar

Medan
DeliSerdang

1,72
1,81

Common
Common

78,9
90,28

4
6

9
8

10
6

24 jam - 72 jam
24 jam - 72 jam

BSG
GTB

1410291981
1410292064

42
25

P
P

Batak
Karo

SLTA
SLTA

IRT
Petani

Binjai
DeliSerdang

1,92
1,62

Common
Classic

132,8
64,6

2
5

7
9

48
6

30 mnt - 24 jam
24 jam - 72 jam

ADM
MML

1410292291
1410292572

18
30

L
P

Padang
Karo

SLTA
Akademi

Pelajar
IRT

Medan
DeliSerdang

1,71
1,89

Classic
Common

139,76
172,8

4
2

9
6

3
2

24 jam - 72 jam
30 mnt - 24 jam

JRH

1410292703

34

P

Aceh

Perguruan tinggi

PNS

Aceh

1,64

Common

81,2

5

8

48

30 mnt - 24 jam

NRG

1410295165

23

P

Karo

Perguruan tinggi

Mahasiswa

Medan

1,76

Classic

92,85

3

6

12

30 mnt - 24 jam

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara