Prevalensi Halitosis pada Pasien yang Berkunjung Ke RSGM USU Tahun 2015

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Selamat Pagi,
Saya Cindy Amallia Aryetta mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan
dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan
melakukan penelitian dengan judul “Prevalensi Halitosis Pada Pasien yang
Berkunjung ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Sumatera Utara” yang
bertujuan untuk mengetahui prevalensi halitosis pada pasien yang berkunjung ke
Rumah Sakit Gigi dan Mulut USU dan untuk mengetahui persentase halitosis
berdasarkan faktor penyebab halitosis. Manfaat penelitian ini adalah memberikan
pengetahuan kepada Bapak/Ibu mengenai faktor-faktor penyebab yang dapat
menimbulkan halitosis.
Bapak/Ibu sekalian, ada beberapa faktor penyebab timbulnya halitosis di
dalam rongga mulut maupun di luar rongga mulut seperti gigi berlubang, peradangan
pada gusi, adanya tumpukan bakteri pada permukaan lidah , mulut kering
(xerostomia), sinusitis, polip hidung dan merokok.
Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner, pemeriksaan
rongga mulut dan pengukuran tingkat halitosis menggunakan alat Breath Checker.
Dalam penelitian ini, saya akan meminta Bapak/Ibu untuk mengisi identitas diri dan
kuesioner mengenai keluhan utama pada rongga mulut Bapak/Ibu. Setelah pengisian

kueioner selesai, kuesioner dikembalikan kepada saya. Selanjutnya saya akan
melakukan pemeriksaan menggunakan kaca mulut, sonde dan probe untuk melihat
kondisi rongga mulut Bapak/Ibu. Setelah itu saya akan mengukur tingkat halitosis
Bapak/Ibu dengan menggunakan alat Breath Checker. Pemeriksaan dan pengukuran
yang saya lakukan tidak akan menimbulakan rasa sakit pada rongga mulut Bapak/Ibu.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Kerahasian data
Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan kerahasiaan
akan tetap dijaga. Jika selama menjalankan penelitian ini terjadi keluhan pada

Universitas Sumatera Utara

Bapak/Ibu silahkan menghubungi saya Cindy Amallia Aryetta di nomor telepon
081397859809.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,

(Cindy Amallia Aryetta)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN
(INFORMED CONCENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Alamat

:

Telah membaca semua keterangan dan mendapatkan penjelasan secara
lengkap tentang risiko, keuntungan dan hak saya sebagai subjek penelitian yang
berjudul Prevalensi Halitosis Pada Pasien yang Berkunjung ke Rumah Sakit Gigi dan
Mlut Universitas Sumatera Utara. Setelah saya memahaminya, maka saya dengan
sadar dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini untuk diteliti oleh
peneliti Cindy Amallia Aryetta sebagai mahasiswa FKG USU, dengan catatan apabila
suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan
persetujuan ini. Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saya.

Mahasiswa Peneliti

Medan,

Oktober 2015

Peserta Penelitian

(Cindy Amallia Aryetta)
Keterangan : *) coret yang tidak perlu

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT

No :
Tanggal : …………………

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: ………………………………………………

No. Rekam medis RSGM USU

: ………………………………………………

Tempat/tanggal lahir

: ………………………………………………

Jenis kelamin

: ………………………………………………

Agama

: ………………………………………………

Pekerjaan

: ………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………
……….……………………………………….

Telepon/HP

: ………………………………………………

No. KTP

: ………………………………………………

Universitas Sumatera Utara

B. KUESIONER
“Prevalensi Halitosis Pada Pasien Yang Berkunjung Ke Rumah Sakit
Gigi Dan Mulut Universitas Sumatera Utara”

Petunjuk pengisian :
•

Kuesioner diisi oleh Bapak/Ibu yang telah bersedia menjadi subjek penelitian

•

Jawaban diisi pada kolom jawab yang telah tersedia

•

Apabila ada pertanyaan yang tidak dimengerti, Bapak/Ibu dapat menanyakan
atau meminta penjelasan kepada peneliti

•

Dimohon Bapak/Ibu menjawab pertanyaan dengan jujur sesuai dengan
keadaan yang sedang Bapak/Ibu rasakan

Pertanyaan :
1.

Apakah Anda memiliki keluhan bau mulut ?
Jawab

: ……………………………………………………………...Ya/Tidak

Jika pada jawaban pertanyaan no. 1 Anda menjawab Ya, maka lanjutkan
menjawab pertanyaan berikut
:
2.

Kapan Anda pertama kali menyadari bahwa Anda memiliki bau mulut ?
Jawab

3.

: ………………………………………..tahun/bulan/minggu yang lalu

Bagaimana Anda mengetahui Anda memiliki bau mulut ?
Jawab

:

a. Menyadari sendiri, jika demikian, bagaimana? ………………………………

………………………………………………………………………………..
b. Seseorang yang memberitahu. Siapa? ……………………………………….
c. Lainnya …………………………………………………………………….
4.

Apakah Anda pernah memeriksakan bau mulut Anda dengan dokter gigi?
Jawab

: …………………………………………………………… Ya/Tidak

a. Jika Ya, Kapan? ………………………………………………………………

Universitas Sumatera Utara

b. Nama dan alamat dokter gigi …………………………………………………
………………………………………………………………………………...
c. Jenis pemeriksaan apakah yang Anda terima (misalnya instrument penilaian
intensitas bau mulut, pemeriksaan gingival,dll). Jelaskan :
……………………………………………………………………………….....
5.

Pada waktu kapan Anda menyadari bau mulut tersebut ?
Lingkari : (jawaban boleh lebih dari satu)
Setelah bangun

Saat lapar

Pagi hari

Sore hari

Ketika berbicara dengan orang lain

Saat lelah
Sepanjang hari

Selama bekerja

Setelah mengonsumsi makanan

tertentu, sebutkan : ………………………….
6.

Ketika haus

lainnya………………………….

Apakah Anda seorang perokok ?
Jawab : ……………………………………………………………..… Ya/Tidak

7.

Apakah Anda memiliki riwayat penyakit sistemik ?
Jawab : ……………………………………………………………...…Ya/Tidak
a. Jika Ya, sebutkan : …………………………………………………………….

Universitas Sumatera Utara

C. LEMBAR PEMERIKSAAN
1. ODONTOGRAM

2. JARINGAN LUNAK MULUT

Universitas Sumatera Utara

3. SALIVA

:

Normal

Ada kelainan ........................

4. PETA MUKOSA DAN JARINGAN LUNAK

5. SKOR INDEKS PERIODONTAL

16

21

24

44

41

36

Universitas Sumatera Utara

Kriteria pemberian skor dengan indeks periodonotal
Kode
0

Kriteria
Negatif

Tidak ada kerusakan jaringan periodontal,
tidak

ada

kehilangan

fungsi

akibat

kerusakan jaringan pendukung
1

Gingivitis ringan

Ada daerah yang mengalami peradangan
pada

tepi

gingiva

bebas

tetapi

tidak

gigi,

tetapi

mengelilingi gigi
2

Gingivitis sedang

Peradangan

mengelilingi

perlekatan epitel masih utuh
6

Gingivitis disertai

Perlekatan epitel terputus, adanya saku

pembentukan saku

periodontal, fungsi pengunyahan normal,

periodontal

gigi masih utuh pada soketnya dan tidak
tilting

8

Kerusakan periodontal

Gigi goyang, tilting, bunyinya tumpul pada

yang berat dan

waktu dilakukan perkusi dengan logam atau

kehilangan fungsi

gigi terlihat tidak stabil berada dalam soket

pengunyahan

Skor periodontal indeks = Total skor penilaian pemeriksaan pada gigi
Jumlah gigi yang diperiksa
=

……………………………………….
………………………………………..

= …………….

Universitas Sumatera Utara

Skor PI

Kondisi Klinis

0 – 0,2

Normal

0,3 – 0,9

Gingivitis ringan

0,7 – 1,9

Kerusakan jaringan periodontal ringan

1,6 – 5,0

Kerusakan jaringan periodontal berat

3,8 – 8,0

Stadium lanjut penyakit periodontal

6. PEMERIKSAAN BREATH CHECKER

Skor pengukuran dengan breath checker

:

Skor

Kriteria

0

Tidak ada bau mulut

1

Adanya sedikit bau mulut

2

Adanya bau mulut yan terdeteksi sedang

3

Adanya bau mulut terdeteksi jelas

4

Adanya bau mulut terdeteksi kuat

5

Adanya bau mulut yang sangat tajam

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara