2. SPTJM TPG Terhutang_Agustus-Desember 2016
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh dua bulan september tahun dua ribu tujuh
belas, Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
NUPTK
:
NRG
:
Tempat Melaksanakan Tugas
Alamat Tempat Tugas
:
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku guru madrasah bukan PNS yang
menerima SK Inpassing dari Kementerian Agama R.I, aktif melaksanakan tugas
mengajar sebagai guru di madrasah dengan beban kerja 24 jam per minggu
selama Bulan Agustus s.d Desember 2016.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, 22 September 2017
Materai
Rp. 6.000,-
_________________________
Nama Lengkap & TTD
KOP MADRASAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh dua bulan september tahun dua ribu tujuh
belas, Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Jabatan
:
Tempat Melaksanakan Tugas
Alamat Tempat Tugas
:
:
Saya selaku Kepala RA/Madrasah ....................................................., dengan ini
menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR
secara
aktif
melaksanakan
tugas
mengajar
sebagai
guru
di
RA/Madrasah ..................................................... dan seluruh dokumen yang terkait
dengan pembayaran tunjangan profesi guru adalah benar dan tidak ada
manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya
bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, 22 September 2017
Materai
Rp. 6.000,-
_________________________
Nama Lengkap, TTD & Stempel
Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh dua bulan september tahun dua ribu tujuh
belas, Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
NUPTK
:
NRG
:
Tempat Melaksanakan Tugas
Alamat Tempat Tugas
:
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku guru madrasah bukan PNS yang
menerima SK Inpassing dari Kementerian Agama R.I, aktif melaksanakan tugas
mengajar sebagai guru di madrasah dengan beban kerja 24 jam per minggu
selama Bulan Agustus s.d Desember 2016.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, 22 September 2017
Materai
Rp. 6.000,-
_________________________
Nama Lengkap & TTD
KOP MADRASAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada hari ini jum’at tanggal dua puluh dua bulan september tahun dua ribu tujuh
belas, Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Jabatan
:
Tempat Melaksanakan Tugas
Alamat Tempat Tugas
:
:
Saya selaku Kepala RA/Madrasah ....................................................., dengan ini
menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR
secara
aktif
melaksanakan
tugas
mengajar
sebagai
guru
di
RA/Madrasah ..................................................... dan seluruh dokumen yang terkait
dengan pembayaran tunjangan profesi guru adalah benar dan tidak ada
manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya
bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya, 22 September 2017
Materai
Rp. 6.000,-
_________________________
Nama Lengkap, TTD & Stempel