P2LD-BSP-DP-02 - BERITA ACARA PEMINJAMAN ALAT PENELITIAN (Pendukung 2)

PUSAT PENELITIAN LAUT
DALAM-LIPI
DOKUMEN PENDUKUNG
BERITA ACARA PEMINJAMAN ALAT

ID Dokumen : P2LD-DPBSP-02
ED/REV

. : 1/1

Tgl Berlaku
2016

: 2 Agustus

Halaman

: 1 dari 2

BERITA ACARA
PEMINJAMAN SEMENTARA ALAT PENELITIAN

TAHUN ANGGARAN …….
Nomor :
Pada hari ini ………………. tanggal ………..……... bulan……………. tahun ………………..……,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
:
NIP
:.
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
: Kepala Sub Bidang Peralatan Penelitian.
Bertindak untuk dan atas nama Pusat Penelitian Laut Dalam LIPI, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA (yang meminjamkan/menyerahkan).
2. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:

Jabatan
:
Bertindak untuk dan atas nama Pusat Penelitian Laut Dalam LIPI, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KUASA PENGGUNA BARANG (yang mengetahui dan menyetujui).
3. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Instansi
:
Alamat
:
Bertindak untuk dan atas nama …………………………., selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA (yang meminjam dan bertanggung jawab).
4. Nama
:

NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Instansi
:
Alamat
:
Bertindak untuk dan atas nama …………………………, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PENJAMIN.
Berdasarkan surat permohonan Kepala ………………………………………………………………,
nomor ……………………… tanggal ……………………, perihal ……………………………….,
PIHAK KEDUA memerlukan …………………..…………….. dalam rangka ………………………....
Dengan mengacu pada Tugas dan Fungsi Pusat Penelitian Laut Dalam LIPI dalam memberikan
pelayanan jasa IPTEK bidang laut dalam dan pesisir, serta mendukung kelangsungan
pemanfaatan sumberdaya laut dan lingkungannya berbasis ilmu pengetahuan untuk
kesejahteraan publik, maka berdasarkan disposisi PIHAK KUASA PENGGUNA BARANG yang
ditujukan kepada PIHAK PERTAMA telah menyetujui untuk memfasilitasi keperluan PIHAK

KEDUA untuk meminjamkan peralatan sebagaimana dimaksud dengan sepengetahuan PIHAK
PENJAMIN.

PUSAT PENELITIAN LAUT
DALAM-LIPI
DOKUMEN PENDUKUNG
BERITA ACARA PEMINJAMAN ALAT

ID Dokumen : P2LD-DPBSP-02
ED/REV

. : 1/1

Tgl Berlaku
2016

: 2 Agustus

Halaman

: 2 dari 2

PIHAK PERTAMA telah meminjamkan sementara Barang Milik Negara (BMN) berupa
…………………………………………..… dengan Nomor Inventaris : ……………………………….
kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah menerima peminjaman sementara Barang
Milik Negara tersebut pada tanggal ………….………………. dalam keadaan baik dan berfungsi,
dan telah dituangkan dalam formulir penggunaan peralatan penelitian dan surat jalan membawa
peralatan penelitian sesuai dengan prosedur yang berlaku, dengan catatan dan ketentuan
sebagai berikut :
1. BMN tersebut adalah milik Pusat Penelitian Laut Dalam LIPI dan dicatat sebagai asset tetap
pada Daftar Inventaris Barang Pusat Penelitian Laut Dalam LIPI;
2. Peralatan tersebut akan digunakan oleh PIHAK KEDUA dengan dibantu oleh tenaga Teknisi/
Operator Alat Penelitian, Sub Bidang Peralatan Penelitian, Pusat Penelitian Laut Dalam LIPI
untuk kegiatan …………………………………………………………..……………, dengan masa
peminjaman/pemakaian dari tanggal ……………….……………s/d……….….…………………..;
3. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas penggunaan dan pemeliharaan peralatan tersebut,
termasuk semua biaya penyertaan tenaga Teknisi/Operator Alat Penelitian Sub Bidang
Peralatan Penelitian selama masa kegiatan berlangsung;
4. Apabila peralatan tersebut hilang atau mengalami kerusakan ringan/berat, dan/atau akibat
kelalaian PIHAK KEDUA yang dapat menimbulkan kerugian bagi Negara, maka PIHAK

KEDUA dan PENJAMIN bertanggung jawab atas barang tersebut dengan mengganti barang
yang sejenis;
5. PIHAK KEDUA tidak berhak memindahtangankan dan/atau meminjamkan peralatan tersebut
kepada pihak lain tanpa sepengetahuan dan seijin PIHAK PERTAMA dan PIHAK KUASA
PENGGUNA BARANG;
6. Setelah masa peminjaman berakhir, PIHAK KEDUA wajib menyerahkan kembali peralatan
tersebut kepada PIHAK PERTAMA dalam keadaan baik dan berfungsi sebagaimana
mestinya;
7. Peminjaman sementara ini berlaku selama kegiatan berlangsung, terhitung mulai tanggal
diterimanya alat tersebut (…………..………) hingga berakhirnya kegiatan (……………..……).
Demikian Berita Acara Peminjaman Sementara Alat Penelitian ini dibuat, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

……………………………………
NIP.

……………………….…………

NIP.

PIHAK PENJAMIN

Mengetahu / Menyetujui :
KEPALA PUSLIT LAUT DALAM LIPI
(selaku Kuasa Pengguna Barang)

……………………………………
NIP.

……………………………………
NIP.