DAFTAR RIWAYAT HIDUP Seleksi UGM (29 4 16)

Seleksi Calon Pejabat Struktural
Universitas Gadjah Mada
Foto
3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA SELEKSI CALON PEJABAT STRUKTURAL
UNIVERSITAS GADJAH MADA
Jabatan yang dilamar
I. Data Personal
1. Nama lengkap (beserta gelar)
2. NIP
3. Tempat, tanggal lahir
4. Jabatan/pekerjaan saat ini
5. Unit kerja
6. Jenis kelamin
7. Agama
8. Alamat tempat tinggal

:
:

:
:
:
:
:
:
:

II. Riwayat Keluarga (apabila sudah menikah)
Nama
L/P Tempat, Tanggal Lahir
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
III. Riwayat Pendidikan Formal
No. Jenjang Pendidikan
1. SD

2. SLTP
3. SLTA
6. D-III
7. D-IV
8. S-1
9. S-2
10. S-3
IV. Riwayat Pangkat/Golongan
No.
Nama Pangkat
1.
2.
3.
4.
5.

Pendidikan

Nama Sekolah/PT

Golongan

Pekerjaan

Tahun Lulus

TMT

Seleksi Calon Pejabat Struktural
Universitas Gadjah Mada
V. Riwayat Jabatan
No.

Nama Jabatan

Eselon

Nomor dan Tanggal SK
Pengangkatan

TMT Jabatan

1.
2.
3.
4.
5.
VI. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan yang pernah diikuti
No.
Nama Diklat
Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
VII. Penghargaan yang pernah diperoleh
No.
Nama Penghargaan
1.

2.
3.
4.
5.

Tahun

Penyelenggara

Pemberi Penghargaan

VIII. Keahlian lain yang perlu diinformasikan

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Yogyakarta, .......................................
Yang menyatakan,

…………………………………............
Nama Lengkap