DAFTAR RIWAYAT HIDUP Seleksi UGM (2 3 16)
Seleksi Calon Pejabat Struktural
Universitas Gadjah Mada
Foto
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA SELEKSI CALON PEJABAT STRUKTURAL
UNIVERSITAS GADJAH MADA
Jabatan yang dilamar
:
I. Data Diri
1. NIP
2. Nama lengkap
:
:
(tuliskan kode jabatan)
(Beserta gelar)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tempat, tanggal lahir
Jabatan/pekerjaan saat ini
Unit kerja
Jenis kelamin
Agama
Alamat tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
II. Riwayat Keluarga
a. Keluarga Sendiri (Apabila sudah menikah)
Nama
L/P Tempat Tanggal Lahir
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
b. Keluarga dari Orang Tua (Termasuk Anda sendiri)
Nama
L/P Tempat Tanggal Lahir
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
III. Riwayat Pendidikan
a. Pendidikan Formal
No.
Tingkat
1. SD
2. SLTP
Jurusan
Pendidikan
Pekerjaan
Pendidikan
Pekerjaan
Lulus Tahun
Seleksi Calon Pejabat Struktural
Universitas Gadjah Mada
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
SLTA
D-I
D-II
D-III
D-IV
S-1
S-2
S-3
b. Pendidikan Non-Formal
No.
Nama Lembaga Kursus/Pelatihan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Jenis Kursus/Pelatihan
IV. Riwayat Pangkat/Golongan
No.
Nama Pangkat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Golongan
Lama Kursus/Pelatihan
TMT
V. Riwayat Jabatan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama Jabatan
Eselon
TMT Jabatan
Nomor dan Tanggal SK
Pengangkatan
Seleksi Calon Pejabat Struktural
Universitas Gadjah Mada
VI. Riwayat Diklat Teknis
No.
Nama Diklat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
VII. Tanda Jasa/Penghargaan
No.
Nama Penghargaan/Bintang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tahun
Nama Instansi Penyelenggara
Tahun Peroleh
Nama Negara/Instansi yang Memberi
VIII. Keahlian lain yang perlu diinformasikan
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Yogyakarta, .......................................
Yang menyatakan,
…………………………………............
Nama Lengkap
Universitas Gadjah Mada
Foto
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA SELEKSI CALON PEJABAT STRUKTURAL
UNIVERSITAS GADJAH MADA
Jabatan yang dilamar
:
I. Data Diri
1. NIP
2. Nama lengkap
:
:
(tuliskan kode jabatan)
(Beserta gelar)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tempat, tanggal lahir
Jabatan/pekerjaan saat ini
Unit kerja
Jenis kelamin
Agama
Alamat tempat tinggal
:
:
:
:
:
:
II. Riwayat Keluarga
a. Keluarga Sendiri (Apabila sudah menikah)
Nama
L/P Tempat Tanggal Lahir
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
b. Keluarga dari Orang Tua (Termasuk Anda sendiri)
Nama
L/P Tempat Tanggal Lahir
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
III. Riwayat Pendidikan
a. Pendidikan Formal
No.
Tingkat
1. SD
2. SLTP
Jurusan
Pendidikan
Pekerjaan
Pendidikan
Pekerjaan
Lulus Tahun
Seleksi Calon Pejabat Struktural
Universitas Gadjah Mada
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
SLTA
D-I
D-II
D-III
D-IV
S-1
S-2
S-3
b. Pendidikan Non-Formal
No.
Nama Lembaga Kursus/Pelatihan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Jenis Kursus/Pelatihan
IV. Riwayat Pangkat/Golongan
No.
Nama Pangkat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Golongan
Lama Kursus/Pelatihan
TMT
V. Riwayat Jabatan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama Jabatan
Eselon
TMT Jabatan
Nomor dan Tanggal SK
Pengangkatan
Seleksi Calon Pejabat Struktural
Universitas Gadjah Mada
VI. Riwayat Diklat Teknis
No.
Nama Diklat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
VII. Tanda Jasa/Penghargaan
No.
Nama Penghargaan/Bintang
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tahun
Nama Instansi Penyelenggara
Tahun Peroleh
Nama Negara/Instansi yang Memberi
VIII. Keahlian lain yang perlu diinformasikan
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Yogyakarta, .......................................
Yang menyatakan,
…………………………………............
Nama Lengkap