DAFTAR RIWAYAT HIDUP Asesmen UGM (2 3 16)

Asesmen Pejabat Struktural
Universitas Gadjah Mada
Foto
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA ASESMEN PEJABAT STRUKTURAL
UNIVERSITAS GADJAH MADA

I. Data Diri
1. NIP
2. Nama lengkap

:
:

(Beserta gelar)

3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.

Tempat, tanggal lahir
Jabatan/pekerjaan saat ini
Eselon jabatan struktural
Unit kerja
Jenis kelamin
Agama
Alamat tempat tinggal

:
:
: III / IV *) Coret yang tidak diperlukan
:
:
:
:

II. Riwayat Keluarga
a. Keluarga Sendiri (Apabila sudah menikah)
Nama
L/P Tempat Tanggal Lahir
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
b. Keluarga dari Orang Tua (Termasuk Anda sendiri)
Nama
L/P Tempat Tanggal Lahir
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

Anak 5
Anak 6
Anak 7
III. Riwayat Pendidikan
a. Pendidikan Formal
No.
Tingkat
1. SD
2. SLTP

Jurusan

Pendidikan

Pekerjaan

Pendidikan

Pekerjaan

Lulus Tahun

Asesmen Pejabat Struktural
Universitas Gadjah Mada
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

SLTA
D-I
D-II
D-III

D-IV
S-1
S-2
S-3

b. Pendidikan Non-Formal
No.
Nama Lembaga Kursus/Pelatihan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Jenis Kursus/Pelatihan

IV. Riwayat Pangkat/Golongan
No.
Nama Pangkat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Golongan

Lama Kursus/Pelatihan

TMT

V. Riwayat Jabatan
No.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama Jabatan

Eselon

TMT Jabatan

Nomor dan Tanggal SK
Pengangkatan

Asesmen Pejabat Struktural
Universitas Gadjah Mada
VI. Riwayat Diklat Teknis
No.
Nama Diklat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
VII. Tanda Jasa/Penghargaan
No.
Nama Penghargaan/Bintang
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

Tahun

Nama Instansi Penyelenggara

Tahun Peroleh

Nama Negara/Instansi yang Memberi

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Yogyakarta, ...............................
Yang menyatakan,

…………………………………............
Nama Lengkap