Permohonan SKB PPh atas Pengalihan hak atas tanah bangunan

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak……(1)
……………………………………………….(2)
……………………………………………….
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang­Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang
Pengampunan Pajak, dengan ini:
Nama Wajib Pajak :………………………..(3)
NPWP

:………………………..(4)

Alamat

:………………………..(5)

mengajukan   permohonan   untuk   memperoleh   Surat   Keterangan   Bebas   (SKB)  Pajak
Penghasilan Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan
berdasarkan   Surat   Keterangan   Pengampunan   Pajak   Nomor………………(6)
tanggal………………(7)
Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:
1. Jenis Harta :.................................(8)
NOP

:……………………….(9)
Alamat 

:……………………….(10)

Atas Nama

:……………………….(11)

2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama
ini dilampirkan dokumen sebagai berikut:
1. fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;
2. fotokopi   Surat   Pemberitahuan   Pajak   Terhutang   Pajak   Bumi   dan   Bangunan
tahun terakhir atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan;
3. fotokopi   akte   jual/beli/hibah   atas   Tanah   dan/atau   Bangunan   yang
dibaliknamakan; dan
4. surat   pernyataan   kepemilikan   Tanah   dan/atau   Bangunan   yang
dibaliknamakan yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.

………………….,   …………
(12) 
Pemohon,
………………………….(13)

PETUNJUK PENGISIAN
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENGHASILAN ATAS
PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

Angka 1

: Nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat 
  Keterangan Pengampunan Pajak 

Angka 2

: Alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat 
  Keterangan Pengampunan Pajak 

Angka 3

: Nama Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan

                       Pajak
Angka 4

: NPWP Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan 

                       Pajak
Angka 5

: Alamat Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan 

                      Pajak
Angka 6

: Nomor Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 7

: Tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 8

: Jenis harta tanah atau bangunan

Angka 9

: NOP tanah dan/atau bangunan yang dialihkan

Angka 10

: Alamat tanah dan/atau bangunan yang dialihkan

Angka 11

: Nama pemilik tanah dan/atau bangunan yang dialihkan

Angka 12

: Nama  tempat dan tanggal Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB)
Pajak   Penghasilan   Atas  Penghasilan   dari   Pengalihan   Hak   Atas   Tanah
dan/atau Bangunan        

Angka 13

: Tanda tangan dan Nama Jelas Wajib Pajak