Permohonan SKB PPh atas Pengalihan hak a

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Jakarta Duren Sawit
Jl. Matraman Raya No. 43, Jakarta Timur,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13150
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang
Pengampunan Pajak, dengan ini:
Nama
NPWP
Alamat

:
:
:

PETY FATIMAH, SH, MH
67.630.658.2-008.000
Jl. Pondok Bambu Asri IV No. 2 RT.
013 RW. 009 Kel. Pondok Bambu,
Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur.
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak
Penghasilan Atas Penghasilan Dari Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan
berdasarkan

Surat

Keterangan

Pengampunan

Pajak

Nomor………………(6)

tanggal………………(7)
Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:

1. Jenis Harta
NOP

:Tanah dan Bangunan(8)
:……………………….(9)

Alamat

:……………………….(10)

Atas Nama

:Pety Fatimah..…….(11)

2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB),
bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut:
1. fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;
2. fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan
tahun terakhir atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan;
3. fotokopi

akte

jual/beli/hibah

atas

Tanah

dan/atau

Bangunan

yang

dibaliknamakan; dan
4. surat

pernyataan

kepemilikan

Tanah

dan/atau

Bangunan

yang

dibaliknamakan yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.
Jakarta, 14 September 2016
Pemohon,

PETY FATIMAH, SH, MH

PETUNJUK PENGISIAN
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENGHASILAN ATAS
PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

Angka 1

: Nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat
Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 2

: Alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat
Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 3

: Nama Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan
Pajak

Angka 4

: NPWP Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan
Pajak

Angka 5

:

Alamat

Wajib

Pajak

yang

memperoleh

Surat

Keterangan

Pengampunan
Pajak
Angka 6

: Nomor Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 7

: Tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 8

: Jenis harta tanah atau bangunan

Angka 9

: NOP tanah dan/atau bangunan yang dialihkan

Angka 10

: Alamat tanah dan/atau bangunan yang dialihkan

Angka 11

: Nama pemilik tanah dan/atau bangunan yang dialihkan

Angka 12

: Nama tempat dan tanggal Permohonan Surat Keterangan Bebas
(SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas
Tanah dan/atau Bangunan

Angka 13

: Tanda tangan dan Nama Jelas Wajib Pajak