Permohonan SKB PPh atas Pengalihan hak atas saham

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak……(1)
……………………………………………….(2)
……………………………………………….

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang
Pengampunan Pajak, dengan ini:
Nama Wajib Pajak :………………….(3)
NPWP

:………………….(4)

Alamat

:………………….(5)

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak
Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat
Keterangan Pengampunan Pajak Nomor……………..(6) tanggal………..….(7)
Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut:
1. Nama Penerbit Saham
Jumlah/Kuantitas

Atas Nama
2. Dst.

:………..(8)
:………..(9)
:………..(10)

Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen
sebagai berikut:
1. fotokopi Surat Keterangan;
2. fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan
sahamnya; dan
3. surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.

………………, …………(11)
Pemohon,
………………………….(12)

PETUNJUK PENGISIAN

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENGHASILAN ATAS
PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS SAHAM

Angka 1

: Nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat
Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 2

: Alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat
Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 3

: Nama Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan
Pajak

Angka 4

: NPWP Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan
Pajak

Angka 5

:

Alamat

Wajib

Pajak

yang

memperoleh

Surat

Keterangan

Pengampunan
Pajak
Angka 6

: Nomor Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 7

: Tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak

Angka 8

: Nama Penerbit Saham yang dialihkan

Angka 9

: Jumlah/Kuantitas Saham yang dialihkan

Angka 10

: Nama Pemilik saham yang dialihkan

Angka 11

: Nama tempat dan tanggal Permohonan Surat Keterangan Bebas
(SKB) Pajak

Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas

Saham
Angka 12

: Tanda tangan dan Nama Jelas Wajib Pajak