01. DUPAK Pengawas Sekolah
DATA PEMBUATAN DUPAK PENGAWAS SEKOLAH
A. KETERANGAN PERORANGAN (DATA TERAKHIR)
01.
02.
03.
04.
05.
06.
Nama
NIP Baru
NUPTK
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah
diperhitungkan angka
kreditnya
07. Pangkat/Gol. Ruang
08. Jabfung Pengawas
09. Gol. Ruang SK CPNS
10. TMT Prajabatan
11. Unit Kerja
a. Nama
b. Jalan/Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
e. Kode Pos
f. Email
12. Bidang Pengawasan
13. Jumlah Sekolah Binaan
NIP Lama
Karpeg
Tanggal Lahir
Agama
Program Studi
Tingkat
Tahun Lulus
Nama PT
TM
Masa Kerja
… thn … bln
T
TM
Angka Kredit
T
TMT CPNS
TMT PNS
TMT Pengangkatan sebagai Pengawas Sekolah
Kabupaten
No. Telepon / Fax.
TK/RA / SD/MI / Rumpun Mata Pelajaran / Mata Pelajaran / PLB / BK *)
Kepala Sekolah
Guru PNS
Guru Non PNS
B. KETERANGAN SEBAGAI GURU/KEPALA SEKOLAH
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
Apabila Diangkat Pengawas Sekolah dari Guru/Kepala Sekolah dan Belum Pernah Naik Pangkat
dalam Jabatan Pengawas Sekolah
Jabfung Guru
TM
Angka Kredit
T
TMT Sertifikat Pendidik
TMT Diangkat Sebagai Guru
Nomor Register Guru
Jenis Guru
Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Pembimbing *)
Tugas Pokok Mengajar
Jumlah Jam/Siswa *)
Tugas Tertentu/Lainnya
TMT Kepala Sekolah
TMT diangkat pertama kali (sekali) sebagai Kepala Sekolah
Data Sekolah
a. NPSN
TMT Di Sekolah ini
b. NISN / NSS
c. Nama Sekolah
d. Alamat Jalan
e. Kecamatan
Kabupaten
f. Kode Pos
No. Telepon/Fax.
g. Email
Web
C. DATA PRIBADI LAINNYA
01.
02.
03.
04.
TMT Gaji Berkala
Nomor Kartu-kartu
Status Perkawinan
Alamat Rumah
a. Jalan/Lingk./Komp.
b. RT / RW
c. Desa/Kelurahan
d. Kecamatan
e. Kode Pos
f. Email
Karis/karsu
Askes
Kawin / Duda/Janda / Tidak Kawin *)
NPWP
Anak
Tanggungan Anak
Kabupaten
No. Telepon
D. KETERANGAN PENDUKUNG UNTUK PENGAWAS SEKOLAH
D.1. ATASAN LANGSUNG (KEPALA UPTD/KEPALA BIDANG)
01. Nama
02. NIP
03. Pangkat/Gol. Ruang
04. Jabatan
05. Unit Kerja
D.2. KOORDINATOR PENGAWAS SEKOLAH
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
04. Jabatan
05. Unit Kerja
TMT
TMT
E. KETERANGAN PENDUKUNG UNTUK GURU/KEPALA SEKOLAH
Apabila Diangkat Pengawas Sekolah dari Guru/Kepala Sekolah dan Belum Pernah Naik Pangkat
dalam Jabatan Pengawas Sekolah
E.1. KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
TMT
04. Jabatan Fungsional
TMT
05. Unit Kerja
06. TMT Bertugas Di Sekolah ini
sesuai dengan keterangan nama sekolah pada huruf
B
07. Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah (tulisan dengan nama alamat yang lengkap)
E.2.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
E.3.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
Nomor Telepon
PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
07.
E.4.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
E.5.
01.
02.
Nomor Telepon
KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
Nomor Telepon
KOMITE SEKOLAH
Nama
Alamat
TMT
TMT
03 Nomor Telepon
F. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH
01. Jenis Penilaian
Kenaikan Jabatan / PAK Tahunan *) Untuk PAK Tahunan Tahun Ke
02. Apabila APELAN karena adanya (berdasarkan) surat penolakan dari Pusat/Provinsi/.Kabupaten/Kota
Nomor
Tanggal
Perihal (Isi Pokok Surat)
03. Jum. Usul Peng. Profesi
Jum. Sertifikat / STTPP
04. Tanggal Usulan DUPAK
Tanggal Surat Pernyataan
G. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU
01. Jenis Penilaian
02. Apabila APELAN karena adanya (berdasarkan) surat penolakan dari Pusat/Provinsi/.Kabupaten/Kota
Nomor
Perihal (Isi Pokok
Surat)
03. Jumlah Usulan
Pengembangan Diri
Publikasi Ilmiah
Karya Inovatif
Diajukan
04. Tanggal Usulan DUPAK
Tanggal Surat Pernyataan
05. Tanggal Pengamatan
Tanggal Persetujuan PKG
06. Tanggal Pemantauan
s.d.
Rentang Pemantauan
MOHON DILAMPIRKAN:
1. SK PANGKAT TERAKHIR
2. PAK LAMA TERAKHIR
3. SK PENGANGKATAN SEBAGAI PENGAWAS SEKOLAH
4. SK PEMBAGIAN TUGAS SEKOLAH BINAAN DALAM 4 TAHUN TERAKHIR
5. IJAZAH BARU (APABILA MENGAJUKAN IJAZAH BARU)
6. SERTIFIKAT/STTPL SELAMA MASA PENILAIAN (APABILA ADA)
*)
*)
DAFTAR KETERANGAN USULAN LAINNYA
(SESUAI DENGAN BUKTI FISIK YANG ADA)
PENDIDIKAN / KEGIATAN PELATIHAN
PENGEMBANGAN PROFESI / PENUNJANG
NO.
A. PENDIDIKAN (IJAZAH, SERTIFIKAT ATAU STTPL)
01.
02.
03.
04.
05.
dst. dst.
B. PENGEMBANGAN PROFESI
01.
02.
03.
04.
05.
dst. dst.
C. PENUNJANG PENGAWASAN
01.
02.
03.
04.
dst.
dst.
TANGGAL PELAKSANAAN
MULAI
SAMPAI
A. KETERANGAN PERORANGAN (DATA TERAKHIR)
01.
02.
03.
04.
05.
06.
Nama
NIP Baru
NUPTK
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah
diperhitungkan angka
kreditnya
07. Pangkat/Gol. Ruang
08. Jabfung Pengawas
09. Gol. Ruang SK CPNS
10. TMT Prajabatan
11. Unit Kerja
a. Nama
b. Jalan/Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
e. Kode Pos
f. Email
12. Bidang Pengawasan
13. Jumlah Sekolah Binaan
NIP Lama
Karpeg
Tanggal Lahir
Agama
Program Studi
Tingkat
Tahun Lulus
Nama PT
TM
Masa Kerja
… thn … bln
T
TM
Angka Kredit
T
TMT CPNS
TMT PNS
TMT Pengangkatan sebagai Pengawas Sekolah
Kabupaten
No. Telepon / Fax.
TK/RA / SD/MI / Rumpun Mata Pelajaran / Mata Pelajaran / PLB / BK *)
Kepala Sekolah
Guru PNS
Guru Non PNS
B. KETERANGAN SEBAGAI GURU/KEPALA SEKOLAH
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
Apabila Diangkat Pengawas Sekolah dari Guru/Kepala Sekolah dan Belum Pernah Naik Pangkat
dalam Jabatan Pengawas Sekolah
Jabfung Guru
TM
Angka Kredit
T
TMT Sertifikat Pendidik
TMT Diangkat Sebagai Guru
Nomor Register Guru
Jenis Guru
Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Pembimbing *)
Tugas Pokok Mengajar
Jumlah Jam/Siswa *)
Tugas Tertentu/Lainnya
TMT Kepala Sekolah
TMT diangkat pertama kali (sekali) sebagai Kepala Sekolah
Data Sekolah
a. NPSN
TMT Di Sekolah ini
b. NISN / NSS
c. Nama Sekolah
d. Alamat Jalan
e. Kecamatan
Kabupaten
f. Kode Pos
No. Telepon/Fax.
g. Email
Web
C. DATA PRIBADI LAINNYA
01.
02.
03.
04.
TMT Gaji Berkala
Nomor Kartu-kartu
Status Perkawinan
Alamat Rumah
a. Jalan/Lingk./Komp.
b. RT / RW
c. Desa/Kelurahan
d. Kecamatan
e. Kode Pos
f. Email
Karis/karsu
Askes
Kawin / Duda/Janda / Tidak Kawin *)
NPWP
Anak
Tanggungan Anak
Kabupaten
No. Telepon
D. KETERANGAN PENDUKUNG UNTUK PENGAWAS SEKOLAH
D.1. ATASAN LANGSUNG (KEPALA UPTD/KEPALA BIDANG)
01. Nama
02. NIP
03. Pangkat/Gol. Ruang
04. Jabatan
05. Unit Kerja
D.2. KOORDINATOR PENGAWAS SEKOLAH
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
04. Jabatan
05. Unit Kerja
TMT
TMT
E. KETERANGAN PENDUKUNG UNTUK GURU/KEPALA SEKOLAH
Apabila Diangkat Pengawas Sekolah dari Guru/Kepala Sekolah dan Belum Pernah Naik Pangkat
dalam Jabatan Pengawas Sekolah
E.1. KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
TMT
04. Jabatan Fungsional
TMT
05. Unit Kerja
06. TMT Bertugas Di Sekolah ini
sesuai dengan keterangan nama sekolah pada huruf
B
07. Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah (tulisan dengan nama alamat yang lengkap)
E.2.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
E.3.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
Nomor Telepon
PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang
TMT
Jabatan Fungsional
TMT
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
07.
E.4.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
E.5.
01.
02.
Nomor Telepon
KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
Nomor Telepon
KOMITE SEKOLAH
Nama
Alamat
TMT
TMT
03 Nomor Telepon
F. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH
01. Jenis Penilaian
Kenaikan Jabatan / PAK Tahunan *) Untuk PAK Tahunan Tahun Ke
02. Apabila APELAN karena adanya (berdasarkan) surat penolakan dari Pusat/Provinsi/.Kabupaten/Kota
Nomor
Tanggal
Perihal (Isi Pokok Surat)
03. Jum. Usul Peng. Profesi
Jum. Sertifikat / STTPP
04. Tanggal Usulan DUPAK
Tanggal Surat Pernyataan
G. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU
01. Jenis Penilaian
02. Apabila APELAN karena adanya (berdasarkan) surat penolakan dari Pusat/Provinsi/.Kabupaten/Kota
Nomor
Perihal (Isi Pokok
Surat)
03. Jumlah Usulan
Pengembangan Diri
Publikasi Ilmiah
Karya Inovatif
Diajukan
04. Tanggal Usulan DUPAK
Tanggal Surat Pernyataan
05. Tanggal Pengamatan
Tanggal Persetujuan PKG
06. Tanggal Pemantauan
s.d.
Rentang Pemantauan
MOHON DILAMPIRKAN:
1. SK PANGKAT TERAKHIR
2. PAK LAMA TERAKHIR
3. SK PENGANGKATAN SEBAGAI PENGAWAS SEKOLAH
4. SK PEMBAGIAN TUGAS SEKOLAH BINAAN DALAM 4 TAHUN TERAKHIR
5. IJAZAH BARU (APABILA MENGAJUKAN IJAZAH BARU)
6. SERTIFIKAT/STTPL SELAMA MASA PENILAIAN (APABILA ADA)
*)
*)
DAFTAR KETERANGAN USULAN LAINNYA
(SESUAI DENGAN BUKTI FISIK YANG ADA)
PENDIDIKAN / KEGIATAN PELATIHAN
PENGEMBANGAN PROFESI / PENUNJANG
NO.
A. PENDIDIKAN (IJAZAH, SERTIFIKAT ATAU STTPL)
01.
02.
03.
04.
05.
dst. dst.
B. PENGEMBANGAN PROFESI
01.
02.
03.
04.
05.
dst. dst.
C. PENUNJANG PENGAWASAN
01.
02.
03.
04.
dst.
dst.
TANGGAL PELAKSANAAN
MULAI
SAMPAI