01. DUPAK Pengawas Sekolah
DATA PEMBUATAN DUPAK PENGAWAS SEKOLAH
A. KETERANGAN PERORANGAN (DATA TERAKHIR)
01.
02.
03.
04.
05.
06.
Nama
NIP Baru
NUPTK
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah
diperhitungkan angka
kreditnya
07. Pangkat/Gol. Ruang
08. Jabfung Pengawas
09. Gol. Ruang SK CPNS
10. TMT Prajabatan
11. Unit Kerja
a. Nama
b. Jalan/Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
e. Kode Pos
f. Email
12. Bidang Pengawasan
13. Jumlah Sekolah Binaan
EDY WIJATNO,S.Pd, MM
196411131986031006
NIP Lama
131439534
7445742644200013
Karpeg
E 149086
INDRAMAYU
Tanggal Lahir
13 NOPEMBER 1964
LAKI-LAKI
Agama
ISLAM
Program Studi
MANAJEMEN LEMBAGA DIKLAT
Tingkat
S.2
Tahun Lulus
2010
Nama PT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
PEMBINA TK.I.
TM
01-04- 2012
Masa Kerja
21 … thn
T
01… bln
IV/B
PENGAWAS
TM
27-02-2012
Angka Kredit 653,841
MADYA
T
II / A
TMT CPNS 01-03-1986
TMT PNS
11-11-1987
11-11-1987 TMT Pengangkatan sebagai Pengawas Sekolah 01-02-2012
Kabupaten
No. Telepon / Fax.
SMA
09
Kepala Sekolah 09
Guru PNS -
Guru No
-
B. KETERANGAN SEBAGAI GURU/KEPALA SEKOLAH
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
Apabila Diangkat Pengawas Sekolah dari Guru/Kepala Sekolah dan Belum Pernah Naik Pangkat
dalam Jabatan Pengawas Sekolah
Jabfung Guru
Kep. Sek
TM
20-12-2008
Angka Kredit 653,841
T
TMT Sertifikat Pendidik 2008
TMT Diangkat Sebagai Guru
01-03-1986
Nomor Register Guru
084534056011
Jenis Guru
Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Pembimbing *)
Tugas Pokok Mengajar
BAHASA INDONESIA
Jumlah Jam/Siswa *) 6 JAM
Tugas Tertentu/Lainnya
KEPALA SMA NEGERI (Dpk) KEPALA SMA PGRI KARANGAMPEL
TMT Kepala Sekolah
20-12-2008
TMT diangkat pertama kali (sekali) sebagai Kepala Sekolah
Data Sekolah
SMA PGRI KARANGAMPEL
a. NPSN
20532231
TMT Di Sekolah ini 20-02-2008
b. NISN / NSS
304021804010
c. Nama Sekolah
SMA PGRI KARANGAMPEL
d. Alamat Jalan
JL. RAYA BARAT KARANGAMPEL
e. Kecamatan
KARANGAMPEL
Kabupaten INDRAMAYU
f. Kode Pos
45283
No. Telepon/Fax. g. Email
Web -
C. DATA PRIBADI LAINNYA
01. TMT Gaji Berkala
02. Nomor Kartu-kartu
03. Status Perkawinan
04. Alamat Rumah
a. Jalan/Lingk./Komp.
b. RT / RW
c. Desa/Kelurahan
d. Kecamatan
e. Kode Pos
f. Email
01-03-2017
Karis/karsu AB
Askes 0000068278498 NPWP 143014512437000
03015691
Kawin /Duda/Janda / Tidak Kawin *)
Anak
4 Tanggungan Anak 2
GG. PENDAWA
BLOK TANGSI
03/02
BENDA
KARANGAMPEL
Kabupaten
INDRAMAYU
45283
No. Telepon
HP.081395566685
Wijatno13@gmail.com
D. KETERANGAN PENDUKUNG UNTUK PENGAWAS SEKOLAH
D.1. ATASAN LANGSUNG (KEPALA UPTD/KEPALA BIDANG)
01. Nama
02. NIP
03. Pangkat/Gol. Ruang
04. Jabatan
05. Unit Kerja
D.2. KOORDINATOR PENGAWAS SEKOLAH
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
04. Jabatan
05. Unit Kerja
TMT
TMT
E. KETERANGAN PENDUKUNG UNTUK GURU/KEPALA SEKOLAH
Apabila Diangkat Pengawas Sekolah dari Guru/Kepala Sekolah dan Belum Pernah Naik Pangkat
dalam Jabatan Pengawas Sekolah
E.1. KEPALA SEKOLAH
01. Nama
EDY WIJATNO,S.Pd,MM
02. NIP
196411131986031006
NUPTK 7445742644200013
03. Pangkat/Gol. Ruang
PEMBINA / IV A
TMT 01-04-2005
04. Jabatan Fungsional
KEPALA SEKOLAH
TMT 20-12-2008
05. Unit Kerja
DISDIK KAB.INDRAMAYU
06. TMT Bertugas Di Sekolah ini
20-12-2008
sesuai dengan keterangan nama sekolah pada huruf
B
07. Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah (tulisan dengan nama alamat yang lengkap)
Kepala SMA Negeri( Dpk) Kepala SMA PGRI KARANGAMPEL
E.2. PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
TMT
04. Jabatan Fungsional
TMT
05. Unit Kerja
06. Tugas Pokok Penilai
07. Nomor Telepon
E.3. PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
TMT
04. Jabatan Fungsional
TMT
05. Unit Kerja
06. Tugas Pokok Penilai
07.
E.4.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
E.5.
01.
02.
Nomor Telepon
KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
Nomor Telepon
KOMITE SEKOLAH
Nama
Alamat
TMT
TMT
03 Nomor Telepon
F. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH
01. Jenis Penilaian
Kenaikan Jabatan / PAK Tahunan *) Untuk PAK Tahunan Tahun Ke
02. Apabila APELAN karena adanya (berdasarkan) surat penolakan dari Pusat/Provinsi/.Kabupaten/Kota
Nomor
Tanggal
Perihal (Isi Pokok Surat)
03. Jum. Usul Peng. Profesi
Jum. Sertifikat / STTPP
04. Tanggal Usulan DUPAK
Tanggal Surat Pernyataan
G. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU
01. Jenis Penilaian
02. Apabila APELAN karena adanya (berdasarkan) surat penolakan dari Pusat/Provinsi/.Kabupaten/Kota
Nomor
Perihal (Isi Pokok
Surat)
03. Jumlah Usulan
Pengembangan Diri
Publikasi Ilmiah
Karya Inovatif
Diajukan
04. Tanggal Usulan DUPAK
Tanggal Surat Pernyataan
05. Tanggal Pengamatan
Tanggal Persetujuan PKG
06. Tanggal Pemantauan
s.d.
Rentang Pemantauan
MOHON DILAMPIRKAN:
1. SK PANGKAT TERAKHIR
2. PAK LAMA TERAKHIR
3. SK PENGANGKATAN SEBAGAI PENGAWAS SEKOLAH
4. SK PEMBAGIAN TUGAS SEKOLAH BINAAN DALAM 4 TAHUN TERAKHIR
5. IJAZAH BARU (APABILA MENGAJUKAN IJAZAH BARU)
6. SERTIFIKAT/STTPL SELAMA MASA PENILAIAN (APABILA ADA)
*)
*)
DAFTAR KETERANGAN USULAN LAINNYA
(SESUAI DENGAN BUKTI FISIK YANG ADA)
NO.
PENDIDIKAN / KEGIATAN PELATIHAN
PENGEMBANGAN PROFESI / PENUNJANG
TANGGAL P
MULAI
A. PENDIDIKAN (IJAZAH, SERTIFIKAT ATAU STTPL)
01.
ASESOR SMA/MA, (BAN S/M) PROV JABAR
27-06-2012
30-06-2012
02.
DIKLAT PENGUATAN KEMAMPUAN PENGAWAS
SEKOLAH,
PPPPTK IPA
09-05-2012
30-08-2012
03
DIKLAT IMPLEMENTASI KURIKULUM 2013 Bagi
Pengawas Sekolah
PPPPTK IPA
10-10-2013
12-10-2013
20-10-2012
24-12-2012
B. PENGEMBANGAN PROFESI
01. PENGOLAHAN DATA HASIL EDS/MSPD,
LPMP JAWA BARAT
02.
PROGRAM PEMETAAN MUTU PENDIDIKAN THN 2013
LPMP JAWA BARAT
JULI 2013
DES 2013
03.
PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN ,
Disdik Prov Jawa Barat
25-05-2013
27-05-2013
28-04-2013
30-04-2013
JULI 2015
DES 2015
06-02-2015
07-08-2015
26-06-2015
01-07-2015
18-05-2016
21-05-2016
14-06-2016
18-06-2016
14-06-2016
18-06-2016
2012
SEKARANG
04
DIKLAT PENINGKATAN PROFESIONAL PENGAWA
Disdik Prov. Jabar
05 PELATIHAN KURIKULUM NASIONAL
PPPPTK IPA
06 TOT PENGEMBANG KURIKULUM,
Disdik Prov. Jawa Barat
07 PELATIHAN PENINGKATAN KEMAMPUAN PENGAWAS
SEKOLAH dalam MENDAMPINGI KEPALA SEKOLAH
MENGELOLA IMPLEMENTASI KURIKULUM,
PPPPTK IPA
08 DIKLAT PENINGKATAN KOPETENSI PENGAWAS
SEKOLAH
Disdik Prov Jawa Barat
09
BIMBINGAN TEHNIS CALON TIM PENILAI ANGKA
KRIDIT JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS SEKOLAH
PTK Dikdasmen
10 BIMBINGAN TEHNIS CTPAK
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
C. PENUNJANG PENGAWASAN
01. ANGGOTA APSI JAWA BARAT
02
PENGURUS PGRI KAB INDRAMAYU
2015
2020
03
PENGURUS YPLP PGRI KAB INDRAMAYU
2005
2020
A. KETERANGAN PERORANGAN (DATA TERAKHIR)
01.
02.
03.
04.
05.
06.
Nama
NIP Baru
NUPTK
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah
diperhitungkan angka
kreditnya
07. Pangkat/Gol. Ruang
08. Jabfung Pengawas
09. Gol. Ruang SK CPNS
10. TMT Prajabatan
11. Unit Kerja
a. Nama
b. Jalan/Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
e. Kode Pos
f. Email
12. Bidang Pengawasan
13. Jumlah Sekolah Binaan
EDY WIJATNO,S.Pd, MM
196411131986031006
NIP Lama
131439534
7445742644200013
Karpeg
E 149086
INDRAMAYU
Tanggal Lahir
13 NOPEMBER 1964
LAKI-LAKI
Agama
ISLAM
Program Studi
MANAJEMEN LEMBAGA DIKLAT
Tingkat
S.2
Tahun Lulus
2010
Nama PT
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
PEMBINA TK.I.
TM
01-04- 2012
Masa Kerja
21 … thn
T
01… bln
IV/B
PENGAWAS
TM
27-02-2012
Angka Kredit 653,841
MADYA
T
II / A
TMT CPNS 01-03-1986
TMT PNS
11-11-1987
11-11-1987 TMT Pengangkatan sebagai Pengawas Sekolah 01-02-2012
Kabupaten
No. Telepon / Fax.
SMA
09
Kepala Sekolah 09
Guru PNS -
Guru No
-
B. KETERANGAN SEBAGAI GURU/KEPALA SEKOLAH
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
Apabila Diangkat Pengawas Sekolah dari Guru/Kepala Sekolah dan Belum Pernah Naik Pangkat
dalam Jabatan Pengawas Sekolah
Jabfung Guru
Kep. Sek
TM
20-12-2008
Angka Kredit 653,841
T
TMT Sertifikat Pendidik 2008
TMT Diangkat Sebagai Guru
01-03-1986
Nomor Register Guru
084534056011
Jenis Guru
Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Pembimbing *)
Tugas Pokok Mengajar
BAHASA INDONESIA
Jumlah Jam/Siswa *) 6 JAM
Tugas Tertentu/Lainnya
KEPALA SMA NEGERI (Dpk) KEPALA SMA PGRI KARANGAMPEL
TMT Kepala Sekolah
20-12-2008
TMT diangkat pertama kali (sekali) sebagai Kepala Sekolah
Data Sekolah
SMA PGRI KARANGAMPEL
a. NPSN
20532231
TMT Di Sekolah ini 20-02-2008
b. NISN / NSS
304021804010
c. Nama Sekolah
SMA PGRI KARANGAMPEL
d. Alamat Jalan
JL. RAYA BARAT KARANGAMPEL
e. Kecamatan
KARANGAMPEL
Kabupaten INDRAMAYU
f. Kode Pos
45283
No. Telepon/Fax. g. Email
Web -
C. DATA PRIBADI LAINNYA
01. TMT Gaji Berkala
02. Nomor Kartu-kartu
03. Status Perkawinan
04. Alamat Rumah
a. Jalan/Lingk./Komp.
b. RT / RW
c. Desa/Kelurahan
d. Kecamatan
e. Kode Pos
f. Email
01-03-2017
Karis/karsu AB
Askes 0000068278498 NPWP 143014512437000
03015691
Kawin /Duda/Janda / Tidak Kawin *)
Anak
4 Tanggungan Anak 2
GG. PENDAWA
BLOK TANGSI
03/02
BENDA
KARANGAMPEL
Kabupaten
INDRAMAYU
45283
No. Telepon
HP.081395566685
Wijatno13@gmail.com
D. KETERANGAN PENDUKUNG UNTUK PENGAWAS SEKOLAH
D.1. ATASAN LANGSUNG (KEPALA UPTD/KEPALA BIDANG)
01. Nama
02. NIP
03. Pangkat/Gol. Ruang
04. Jabatan
05. Unit Kerja
D.2. KOORDINATOR PENGAWAS SEKOLAH
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
04. Jabatan
05. Unit Kerja
TMT
TMT
E. KETERANGAN PENDUKUNG UNTUK GURU/KEPALA SEKOLAH
Apabila Diangkat Pengawas Sekolah dari Guru/Kepala Sekolah dan Belum Pernah Naik Pangkat
dalam Jabatan Pengawas Sekolah
E.1. KEPALA SEKOLAH
01. Nama
EDY WIJATNO,S.Pd,MM
02. NIP
196411131986031006
NUPTK 7445742644200013
03. Pangkat/Gol. Ruang
PEMBINA / IV A
TMT 01-04-2005
04. Jabatan Fungsional
KEPALA SEKOLAH
TMT 20-12-2008
05. Unit Kerja
DISDIK KAB.INDRAMAYU
06. TMT Bertugas Di Sekolah ini
20-12-2008
sesuai dengan keterangan nama sekolah pada huruf
B
07. Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah (tulisan dengan nama alamat yang lengkap)
Kepala SMA Negeri( Dpk) Kepala SMA PGRI KARANGAMPEL
E.2. PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
TMT
04. Jabatan Fungsional
TMT
05. Unit Kerja
06. Tugas Pokok Penilai
07. Nomor Telepon
E.3. PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP
NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang
TMT
04. Jabatan Fungsional
TMT
05. Unit Kerja
06. Tugas Pokok Penilai
07.
E.4.
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
E.5.
01.
02.
Nomor Telepon
KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Tugas Pokok Penilai
Nomor Telepon
KOMITE SEKOLAH
Nama
Alamat
TMT
TMT
03 Nomor Telepon
F. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH
01. Jenis Penilaian
Kenaikan Jabatan / PAK Tahunan *) Untuk PAK Tahunan Tahun Ke
02. Apabila APELAN karena adanya (berdasarkan) surat penolakan dari Pusat/Provinsi/.Kabupaten/Kota
Nomor
Tanggal
Perihal (Isi Pokok Surat)
03. Jum. Usul Peng. Profesi
Jum. Sertifikat / STTPP
04. Tanggal Usulan DUPAK
Tanggal Surat Pernyataan
G. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU
01. Jenis Penilaian
02. Apabila APELAN karena adanya (berdasarkan) surat penolakan dari Pusat/Provinsi/.Kabupaten/Kota
Nomor
Perihal (Isi Pokok
Surat)
03. Jumlah Usulan
Pengembangan Diri
Publikasi Ilmiah
Karya Inovatif
Diajukan
04. Tanggal Usulan DUPAK
Tanggal Surat Pernyataan
05. Tanggal Pengamatan
Tanggal Persetujuan PKG
06. Tanggal Pemantauan
s.d.
Rentang Pemantauan
MOHON DILAMPIRKAN:
1. SK PANGKAT TERAKHIR
2. PAK LAMA TERAKHIR
3. SK PENGANGKATAN SEBAGAI PENGAWAS SEKOLAH
4. SK PEMBAGIAN TUGAS SEKOLAH BINAAN DALAM 4 TAHUN TERAKHIR
5. IJAZAH BARU (APABILA MENGAJUKAN IJAZAH BARU)
6. SERTIFIKAT/STTPL SELAMA MASA PENILAIAN (APABILA ADA)
*)
*)
DAFTAR KETERANGAN USULAN LAINNYA
(SESUAI DENGAN BUKTI FISIK YANG ADA)
NO.
PENDIDIKAN / KEGIATAN PELATIHAN
PENGEMBANGAN PROFESI / PENUNJANG
TANGGAL P
MULAI
A. PENDIDIKAN (IJAZAH, SERTIFIKAT ATAU STTPL)
01.
ASESOR SMA/MA, (BAN S/M) PROV JABAR
27-06-2012
30-06-2012
02.
DIKLAT PENGUATAN KEMAMPUAN PENGAWAS
SEKOLAH,
PPPPTK IPA
09-05-2012
30-08-2012
03
DIKLAT IMPLEMENTASI KURIKULUM 2013 Bagi
Pengawas Sekolah
PPPPTK IPA
10-10-2013
12-10-2013
20-10-2012
24-12-2012
B. PENGEMBANGAN PROFESI
01. PENGOLAHAN DATA HASIL EDS/MSPD,
LPMP JAWA BARAT
02.
PROGRAM PEMETAAN MUTU PENDIDIKAN THN 2013
LPMP JAWA BARAT
JULI 2013
DES 2013
03.
PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN ,
Disdik Prov Jawa Barat
25-05-2013
27-05-2013
28-04-2013
30-04-2013
JULI 2015
DES 2015
06-02-2015
07-08-2015
26-06-2015
01-07-2015
18-05-2016
21-05-2016
14-06-2016
18-06-2016
14-06-2016
18-06-2016
2012
SEKARANG
04
DIKLAT PENINGKATAN PROFESIONAL PENGAWA
Disdik Prov. Jabar
05 PELATIHAN KURIKULUM NASIONAL
PPPPTK IPA
06 TOT PENGEMBANG KURIKULUM,
Disdik Prov. Jawa Barat
07 PELATIHAN PENINGKATAN KEMAMPUAN PENGAWAS
SEKOLAH dalam MENDAMPINGI KEPALA SEKOLAH
MENGELOLA IMPLEMENTASI KURIKULUM,
PPPPTK IPA
08 DIKLAT PENINGKATAN KOPETENSI PENGAWAS
SEKOLAH
Disdik Prov Jawa Barat
09
BIMBINGAN TEHNIS CALON TIM PENILAI ANGKA
KRIDIT JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS SEKOLAH
PTK Dikdasmen
10 BIMBINGAN TEHNIS CTPAK
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
C. PENUNJANG PENGAWASAN
01. ANGGOTA APSI JAWA BARAT
02
PENGURUS PGRI KAB INDRAMAYU
2015
2020
03
PENGURUS YPLP PGRI KAB INDRAMAYU
2005
2020