BIODATA P3AI UTU

BIODATA CALON TUTOR
P3AI 2017-2018 UNIVERSITAS TEUKU UMAR
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Daerah Asal
Alamat Tinggal

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

13.
14.
15.

Nomor HP/WA
Alamat Email
NIM
Asal Jurusan/ Prodi
Asal Fakultas
Angkatan
Hobi
Tokoh Idola
Akun FB/IG
Buku Islam yg sudah dibaca

16. Riwayat Organisasi
17. Prestasi yang Pernah Diraih

: ……………………………………………………………
:…………………………………………………………….

:…………………………………………………………….
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: a. ………………………… c.……………………….....
b. ………………………… d…………………………..
c. ………………………… e………………………….
: a. ……………………………………………………........
b. …………………………………………………………
c. …………………………………………………………
: a. ……………………………………………

b. ……………………………………………
c. …………………………………………….

18. Nilai Mata Kuliah Agama Islam : .............(A/B/C)
19. Hafalan Alqur’an

: .............. Juz

Dengan mengisi formulir pendaftran ini, saya menyatakan tunduk dan patuh terhadap segala
peraturan yang berlaku di Lingkungan Universitas Teuku Umar (UTU) dan Ketentuan yang
berlaku di P3AI UTU
Meulaboh, ……………………………………..2017

Pasfoto
3x4
(………………………………………….)
NIM.

Unit Pengembangan Program
pendamping Agama Islam (UP3AI)

UNIVERSITAS SYIAH KUALA