Form Permohonan penilaian DPLH

KOP SURAT
Tempat, tanggal bulan tahun
Nomor

:..................................

Kepada :

Lampiran

: ........ Bendel

Yth. Bupati Kulon Progo

Perihal

: Permohonan Penilaian DPLH

c.q. Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Kabupaten Kulon Progo
di

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Penanggung jawab
2. Nama Instansi
3. Alamat Instansi
4. Bidang usaha/ kegiatan
5. Lokasi Kegiatan
6. Nomor Telpon Instansi
7. Wakil dari Instansi yg dapat
dihubungi/ditugasi

:
:
:
:
:
:
:

Wates .

...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
No. Telp: ...............................................................................

Berdasarkan Surat Perintah Penyusunan DPLH Nomor : ...............tertanggal..........dari Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Kulon Progo, maka kami sampaikan Surat Permohonan Penilaian DPLH.
Adapun sebagai kelengkapan permohonan kami lampirkan data dan persyaratan sebagai berikut :
a. Foto copy Peraturan yang terkait dengan pembentukan kelembagaan
b. Dokumen DPLH yang telah tersusun
c. Surat Permohonan Izin Lingkungan
Bersama dengan ini kami juga menyatakan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Demikian yang dapat disampaikan agar menjadikan periksa dan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Pemohon,

(Kepala/ direktur/ penanggung jawab)
Materai
Rp. 6.000,-

.............Nama.............