FORMULIR ISIAN USULAN ANUGERAH HAMENGKUBUWONO IX 2013

FORMULIR ISIAN USULAN
ANUGERAH HAMENGKUBUWONO IX 2013
A

DATA PENGUSUL

1
2

Nama (lengkap dengan gelar)
a. Alamat Rumah :
Telepon/Fax
HP/e-mail

3
B

b. Alamat Kantor :
Telepon/Fax
HP/e-mail
Pekerjaan :

DATA YANG DIUSULKAN

1
2
3
4
5

Nama (lengkap dengan gelar)
Alamat
Pekerjaan
Jabatan
Kualifikasi (pilih salah satu)

6

Penghargaan yang pernah diterima:
a. Tingkat Nasional, pemberi penghargaan
b. Tingkat internasional, pemberi penghargaan
Daftar karya unggulan yang dimiliki :

a. IPTEK
1) Karya dan sumbangan pemikiran pada kategori IPTEK
2) Penghargaan pada kategori IPTEK
3) Lain – Lain : Prestasi IPTEK yang mempunyai prospek
dan / atau dampak kepada masyarakat
b. KEMANUSIAAN
1) Karya dan sumbangan pemikiran pada kategori
kemanusiaan
2) Penghargaan pada kategori kemanusiaan
3) Lain – Lain : Prestasi pada kategori kemanusiaan yang
mempunyai dampak kepada masyarakat
c. KEBUDAYAAN
1) Karya dan sumbangan pemikiran pada kategori
kebudayaan
2) Penghargaan pada kategori kebudayaan
3) Lain – Lain : Prestasi pada kategori kebudayaan yang
mempunyai dampak kepada masyarakat

7

1. IPTEK
2. KEMANUSIAAN
3. KEBUDAYAAN (termasuk Seni,
Pendidikan, dan Olah-raga)

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang tercantum dalam daftar di atas adalah benar, dan
dapat dipertanggung-jawabkan.
Saya sanggup melengkapi dan mengirimkan semua bukti-bukti pendukung untuk daftar karya unggulan
tersebut di atas, paling lambat tanggal 30 Juni 2013, ke Sekretariat Majelis Guru Besar, Universitas
Gadjah Mada.
Hormat kami,
Pengusul
............................................