Pedoman Program Abdimas Nasional UT 2016 Final 0

PEDOMAN

PROGRAM ABDIMAS NASIONAL UT

“

Peningkatan Kapasitas dan Pemberdayaan Masyarakat

Berbasis Desa Mitra”

oleh:

Hasoloan Siregar

Adi Suryanto

Tetty Rachmi

Minrohayati

UNIVERSITAS TERBUKA

2016

KATA PENGANTAR

Pedoman ini disusun dalam rangka pelaksanaan Program Pengabdian kepada Masyarakat (Abdimas) Skala Nasional Universitas Terbuka tahun 2016. Progam Abdimas Nasional UT tahun 2016 difokuskan pada program peningkatan indeks pembangunan manusia melalui peningkatan kapasitas dan pemberdayaan masyarakat dalam bidang pendidikan, kesehatan, dan kesejahteraan. Program ini dilaksanakan oleh sivitas akademika UT berbasis desa mitra dalam tahun jamak.

Untuk dapat melaksanakan kegiatan Abdimas secara terkendali, maka dalam pedoman ini disampaikan desain, tata cara pelaksanaan, dan pelaporan kegiatan termasuk pertanggungjawaban penggunaan dana kegiatan.

Semoga pedoman ini dapat menjadi acuan dalam penyelenggaraan Program Abdimas Nasional UT tahun 2016 agar berjalan dengan baik dan lancar.

Tangerang Selatan, Maret 2016 Rektor,

Prof. Ir. Tian Belawati, M.Ed., Ph.D NIP 19620401 198601 2 001

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ... i

DAFTAR ISI ... ii

A. Pendahuluan ... 1

B. Tujuan ………... 2

C. Sasaran ... 2

D. Desain Program ... 3

E. Format Proposal ………... 3

F. Strategi Pelaksanaan ………... 4

G. Waktu dan Tempat Pelaksanaan ... 5

H. Biaya ………... 5

I. Jadwal Kegiatan ... 6 LAMPIRAN

Lampiran 1: Sampul Proposal/Laporan Akhir

Lampiran 2: Lembar Pengesahan Proposal/Laporan Akhir Lampiran 3: Justifikasi Anggaran

Lampiran 4: Biodata Tim Abdimas

Lampiran 5: Surat Pernyataan Kesediaan Mitra Lampiran 6: Deskripsi Penugasan Tim

Lampiran 7: Sistematika Laporan Kegiatan

Lampiran 8: Penilaian Laporan Kemajuan/Laporan Akhir Kegiatan Lampiran 9: Format Perubahan Data Kegiatan Abdimas (jika diperlukan)

A.Pendahuluan

Kegiatan pengabdian kepada masyarakat (abdimas) yang dilakukan oleh perguruan tinggi telah diatur dalam Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 49 Tahun 2014 tentang Standar Nasional Perguruan Tinggi. Kegiatan abdimas yang dimaksud dalam Kepmendikbud tersebut adalah kegiatan sivitas akademika yang memanfaatkan ilmu pengetahuan, teknologi dan seni (Ipteks) untuk memajukan kesejahteraan masyarakat dan mencerdaskan kehidupan bangsa. Dari pengertian tersebut tampak jelas bahwa pelaksana kegiatan abdimas adalah dosen dan mahasiswa. Ada delapan standar yang harus dipenuhi oleh perguruan tinggi dalam melaksanakan kegiatan abdimas. Kedelapan standar tersebut adalah (1) Standar Isi, (2) Standar Proses, (3) Standar Penilaian, (4) Standar Hasil, (5) Standar Pelaksana, (6) Standar Pengelolaan, (7) Standar Sarana, dan (8) Standar Pendanaan.

Salah satu dari tuntutan standar isi adalah bahwa isi kegiatan abdimas bersumber dari hasil penelitian atau pengembangan Ipteks yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Hasil penelitian atau pengembangan Ipteks meliputi hasil penelitian yang dapat diterapkan langsung dan dibutuhkan oleh masyarakat, bermanfaat untuk memberdayakan masyarakat, serta dapat meningkatkan taraf hidup dan kesejahteraan masyarakat.

Standar proses mengatur tentang proses kegiatan abdimas. Proses kegiatan abdimas dapat berupa pelayanan kepada masyarakat, penerapan Ipteks yang sesuai dengan bidang keahlian sivitas akademika, peningkatan kapasitas

masyarakat, dan pemberdayaan masyarakat. Kegiatan abdimas harus

diselenggarakan secara terarah, terukur, dan terprogram. Untuk itu maka kegiatan abdimas harus dirancang, dilaksanakan, dan dilaporkan kepada institusi.

Standar hasil kegiatan abdimas mengatur tentang kriteria minimal hasil abdimas dalam menerapkan, mengamalkan, dan membudayakan Iptek guna memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa.

Standar pelaksana mengatur tentang kriteria minimal kemampuan pelaksana kegiatan abdimas. Pelaksana kegiatan abdimas wajib memiliki penguasaan metodologi penerapan keilmuan yang sesuai dengan bidang keahlian, jenis kegiatan, serta tingkat kerumitan dan kedalaman sasaran kegiatan.

Standar penilaian mengatur tentang penilaian terhadap proses dan hasil abdimas. Perguruan tinggi dapat menunjuk unit penanggungjawab kegiatan abdimas untuk menilai proses dan hasil kegiatan abdimas. Penilaian proses dan hasil dilakukan dengan memperhatikan prinsip penilaian yang meliputi edukatif, objektif,

akuntabel, dan transparan. Kriteria minimal penilaian hasil kegiatan abdimas meliputi: (1) tingkat kepuasan masyarakat; (2) terjadinya perubahan sikap, pengetahuan, dan keterampilan pada masyarakat sesuai dengan sasaran program; (3) dapat dimanfaatkannya Ipteks di masyarakat secara berkelanjutan; (4) terciptanya pengayaan sumber belajar dan/atau pembelajaran serta pematangan sivitas akademika sebagai hasil pengembangan Iptek; atau (5) teratasinya masalah sosial dan rekomendasi kebijakan yang dapat dimanfaatkan oleh pemangku kepentingan.

Standar pengelolaan merupakan kriteria minimal tentang perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pemantauan dan evaluasi, serta pelaporan kegiatan abdimas. Pengelolaan abdimas di tingkat perguruan tinggi dikoordinasikan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat, sedangkan pengelolaan setiap program abdimas dilakukan oleh fakultas.

Dengan mengacu pada standar-standar abdimas yang telah ditetapkan pemerintah maka kegiatan abdimas yang dilaksanakan UT tidak akan menyimpang dari ketentuan pemerintah.

Program Abdimas Nasional UT tahun 2016 difokuskan pada kegiatan yang berkaitan dengan peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM) dan penguatan kelembagaan, yang meliputi empat bidang kegiatan:

• Pendidikan: Pembinaan Sekolah Menjadi Sekolah Unggulan (FKIP)

• Kesejahteraan: Manajemen Pengelolaan Keuangan Desa (FEKON)

• Kesehatan: Pengelolaan SDA dan Pengolahan Statistik Desa (FMIPA)

• Penguatan Kelembagaan: Pengelolaan Administrasi Desa (FISIP)

B.Tujuan

Mengoptimalkan peran UT dalam mendukung program pemerintah untuk peningkatan indeks pembangunan manusia (HDI) melalui Peningkatan Kapasitas dan Pemberdayaan Masyarakat dalam bidang pendidikan, kesehatan, dan kesejahteraan.

C. Sasaran

D.Desain Program

Program ini berupa kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat oleh sivitas akademika UT berbasis desa mitra. Desa mitra adalah lokasi komunitas sasaran kegiatan. Kegiatan yang dilaksanakan harus diarahkan untuk dapat memberikan akselerasi kualitas dan kuantitas kemajuan desa di segala bidang (sosial, ekonomi, hukum, kesehatan, budaya, pendidikan, pertanian, ketahanan pangan, maritim, energi baru dan terbarukan, dan lainnya) tanpa meninggalkan nilai unggul atau ciri khas dan kearifan lokal yang telah dimiliki desa tersebut.

Setiap fakultas merancang satu proposal kegiatan dengan dana Rp50.000.000,-. Proposal dari masing-masing fakultas kemudian dikompilasi menjadi satu proposal besar yang berisi empat proposal kegiatan yang akan dilaksanakan di desa mitra terpilih dan dapat bersifat tahun jamak.

Dalam pelaksanaan kegiatan ini di setiap desa mitra akan terdapat 2 – 4 kegiatan dan salah satunya bidang pendidikan. Bilamana dalam pelaksanaan kegiatan satu fakultas dibutuhkan suatu kompetensi yang tidak dimiliki, maka kompetensi tersebut dapat dipenuhi dari fakultas lain.

Program kegiatan ini akan melibatkan dosen di UPBJJ-UT dan Kantor Pusat, dan sebagai penanggungjawab kegiatan abdimas ini adalah dekan fakultas terkait.

E. Format Proposal

Sistematika proposal abdimas adalah sebagai berikut.

1. Halaman Sampul (Lihat Lampiran)

2. Halaman Pengesahan Proposal (Lihat Lampiran)

3. Daftar Isi

4. Ringkasan (maksimum satu halaman)

Uraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan.

5. BAB 1 Pendahuluan

Uraikan analisis situasi mitra, permasalahan mitra, pertimbangan pengusul bersama mitra dalam menentukan permasalahan prioritas.

6. BAB 2 Metode Pelaksanaan

Jelaskan solusi yang ditawarkan, metode intervensi, prosedur kerja, rencana kegiatan, partisipasi mitra, jenis luaran (produk/barang/sertifikat dan sejenisnya, nyatakan juga spesifikasinya).

7. BAB 3. Kelayakan Pelaksana Abdimas

Jelaskan kualifikasi tim pelaksana, relevansi kompetensi tim, sinergisme tim, dan pengalaman kemasyarakatan.

8. BAB 4. Biaya dan Jadwal Kegiatan

Berisi tabel justifikasi anggaran yang menunjukkan hubungan kegiatan dan biaya (Lihat Lampiran). Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart yang menunjukkan tahapan kegiatan dan waktu.

9. Daftar Pustaka

Daftar Pustaka mengacu pada APA. Hanya pustaka yang dikutip dan diacu yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

LAMPIRAN

Lembar lampiran berisi format yang diperlukan untuk kelengkapan proposal atau laporan akhir, yaitu:

1)Biodata Ketua dan Anggota Tim (lihat Lampiran)

2)Surat Pernyataan Kesediaan Mitra dalam Kegiatan Program Abdimas

bermaterai Rp6.000,00 (lihat Lampiran)

3)Deskripsi Penugasan Tim (lihat Lampiran)

4)Denah Lokasi kegiatan

F. Strategi Pelaksanaan

Kegiatan Program dilaksanakan melalui tiga tahapan sebagai berikut.

1. Tahap Persiapan

a. Membentuk Tim Inti yang terdiri dari penanggungjawab, ketua, dan anggota.

b. Tim inti mengembangkan kerangka acuan, desain, pedoman penyelenggaraan,

format proposal/laporan akhir, Surat Pernyataan Kesediaan Mitra, sistematika laporan, instrumen verifikasi, instrumen monitoring, dan instrumen penilaian.

c. Tim inti menerima proposal kegiatan dari setiap fakultas, dan kemudian

mengompilasi menjadi proposal besar, serta melakukan sanctioning kepada

pimpinan.

d. Tim inti mensosialisasikan program kepada dosen UT sebagai pelaksana program, baik di Kantor Pusat maupun di UPBJJ-UT (vicon).

2. Tahap Pelaksanaan

Pelaksana kegiatan adalah sivitas akademika (dosen dan mahasiswa) dalam tim dan bukan perorangan. Pelaksana kegiatan abdimas dapat berasal dari dosen di kantor pusat maupun di UPBJJ-UT, yang selanjutnya disebut tim pelaksana.

a. LPPM menyerahkan dana kepada fakultas dan fakultas menyerahkan dana

tersebut kepada UPBJJ-UT terpilih.

b. Tim pelaksana melakukan need assessment untuk menetapkan desa mitra

c. Tim pelaksana melakukan sosialisasi program kepada masyarakat,

pemangku kepentingan, sekolah, dan jaringan sosial informal setempat, serta melengkapi Surat Pernyataan Kesediaan Mitra dalam Kegiatan Abdimas. d. Khusus bagi UPBJJ-UT terpilih, tim pelaksana melaksanakan pencanangan

program dengan mempersiapkan agenda pencanangan program seperti sarpras dan susunan acara, spanduk/backdrop, transport undangan dan bis bagi peserta lain, pembagian kaos, serta membuat dan menyebarkan undangan kepada peserta.

e. Tim pelaksana melaksanakan kegiatan di desa mitra sesuai perencanaan program.

f. Tim pelaksana WAJIB melakukan pendampingan selama kegiatan

berlangsung dan melakukan monitoring serta melakukan penilaian program dengan menggunakan format terkait. Monitoring merupakan kegiatan pengendalian terhadap pelaksanaan program mulai dari tahap persiapan sampai tahap pelaporan.

g. Tim pelaksana WAJIB mendampingi tim inti dalam melakukan verifikasi, monitoring, dan penilaian program.

3. Tahap Evaluasi

a. Tim pelaksana, fakultas, dan tim inti wajib melakukan evaluasi terhadap seluruh kegiatan. Evaluasi merupakan penilaian terhadap pelaksanaan kegiatan yang dilakukan mulai dari persiapan sampai pada akhir kegiatan. b. Tim pelaksana bersama fakultas WAJIB membuat laporan kegiatan dan

laporan penggunaan dan pertanggungjawaban dana kegiatan dalam

bentuk hardcopy (1 eksemplar) asli dan softcopy yang diserahkan kepada

LPPM.

c. Dekan menerbitkan sertifikat bagi dosen dan Ka. LPPM bagi peserta lain. Alur kegiatan ini dapat dilihat pada bagan berikut.

PEMBAGIAN TUGAS ABDIMAS NASIONAL – UNIVERSITAS TERBUKA

UPBJJ-UT

Pimpinan LPPM Fakultas

Tahapan P h a s e MULAI

Membuat TOR dan

Pedoman Membuat Proposal

Sanctioning

Proposal Perbaikan Proposal

Menetapkan Proposal Final

Menentukan UPBJJ-UT Pelaksana

Vicon Sosialisasi Program ( PPM dan Fakultas )

Melakukan

Pra Need Assessment

(Lokasi dan mitra) Melakukan Verifikasi

(mitra dan lokasi)

Melakukan persiapan acara Pencanangan program Abdimas

Nasional secara simbolis (UPBJJ-UT Terpilih) Melaksanakan kegiatan Abdimas Nasional Melakukan Monitoring Kegiatan Melakukan pendampingan dan monitoring kegiatan

Melakukan penilaian program Abdimas Nasional

Finalisasi Laporan Akhir kegiatan di masing-masing

lokasi

Membuat Draft Laporan Kemajuan Kegiatan

Melakukan koordinasi penyelenggaraan acara seremonial Penyerahan Program secara simbolis

A. Mempersiapkan dan melaksanakan acara Penyerahan Program secara simbolis kepada masyarakat (bagi UPBJJ-UT Terpilih) B. Melaksanakan acara seremonial Penyerahan Program kepada masyarakat di UPBJJ-UT Terpilih

SELESAI Melakukan

Need Assessment

(Lokasi dan mitra)

Membuat draft Laporan Akhir kegiatan Akhir Kegiatan Abdimas Finalisasi Laporan

Kemajuan kegiatan di masing-masing lokasi Menerima dan memverifikasi

Laporan Kemajuan serta mencairkan dana tahap II

Finalisasi Laporan Akhir kegiatan di masing-masing

lokasi Melakukan koordinasi penyelenggaraan acara seremonial Penyerahan Program secara simbolis

PERSIAPAN PELAKSA-NAAN AKHIR PROGRAM Melakukan Koordinasi Pelaksanaan Pencanangan Kegiatan

Pencairan Dana Tahap I Menerima Dana Tahap I

Melakukan Koordinasi Pelaksanaan Kegiatan

Menerima Dana Tahap II

Penyerahan Program secara simbolis kepada masyarakat

di lokasi terpilih Pencanangan Program Abdimas secara simbolis di

G. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Kegiatan ini dimulai pada bulan Mei 2016 sampai dengan November 2016. Tempat pelaksanaan di desa mitra di wilayah UPBJJ-UT terpilih.

H. Biaya

Dana abdimas nasional ini bersumber dari Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) sebesar Rp750.000.000,- (Tujuh Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) untuk 15 kegiatan @ Rp50.000.000.

LPPM akan mencairkan dan menyerahkan dana kegiatan kepada fakultas sesuai dengan volume kegiatan fakultas yang bersangkutan. Fakultas mengelola penggunaan dana dan mempertanggungawabkannya sesuai ketentuan yang berlaku (lihat Pedoman Penggunaan dan Pertanggungjawaban Dana Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat).

I. Jadwal Kegiatan

Kegiatan dilaksanakan sesuai jadwal berikut ini.

No Kegiatan Waktu

1. Unggah proposal di WEB LPPM 15 Maret 2. Kompilasi proposal utuh 21 Maret

3. Sanctioning dengan pimpinan 22 Maret

4. Sosialisasi ke UPBJJ-UT terpilih (Vicon) Minggu I April

5. Need Assessment oleh tim pelaksana Minggu I – III April

6. Verifikasi Mitra dan Lokasi Minggu IV April 7. Pencanganan Program Mei

8. Pelaksanaan Program Mei – November 9. Presentasi Laporan Kemajuan Agustus

10. Monitoring program September - Oktober 11. Penilaian Pelaksanaan Program Minggu II November 12. Presentasi Laporan Akhir Minggu III November

Lampiran 1. Sampul Proposal/Laporan Akhir

PROPOSAL/LAPORAN AKHIR

*)

PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

NASIONAL

Judul

(nama kegiatan dan lokasi)

Oleh:

(nama tim)

F

AKULTAS …

UNIVERSITAS TERBUKA

2016

Lampiran 2. Lembar Pengesahan Proposal/Laporan Akhir

LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL/LAPORAN AKHIR*)

Judul : ... ... Pelaksana

1. Ketua

Nama Lengkap : ... NIP/NIDN : ... Jabatan Fungsional : ... Program Studi/ : ... Jurusan/Fakultas .../ ... No. HP/e-mail : .../... 2. Anggota (ke-n)

NIP/NIDN : ... Jabatan Fungsional : ... Program Studi/ : ... Jurusan/Fakultas .../ ... No. HP/e-mail : .../ ... Institusi Mitra (jika ada)

Nama Institusi Mitra : ... Alamat : ... Penanggungjawab : ... Jarak Kantor UT/ : ... km

UPBJJ-UT ke Lokasi Mitra

Tahun Pelaksanaan : Tahun ke ... dari rencana ... tahun Biaya tahun berjalan : Rp... Biaya Keseluruhan : Rp ...

Kota, tanggal, bulan, tahun

Mengetahui,

Dekan ... Ketua

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIP Menyetujui,

Ketua LPPM

Nama Lengkap

NIP

*) Pilih sesuai dengan kegiatan.

Lampiran 3. Justifikasi Anggaran

A Perencanaan ...org x ....Kali x Rp... = Rp...

B Pelaksanaan

C Pendampingan

D Monitoring

E Penilaian

=

Format Justifikasi Anggaran

Rincian Biaya

Total

Jenis Keperluan Jenis Kegiatan

No

Vol Frekuensi Satuan

Lampiran 4. Biodata Tim Abdimas

Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul

Nama : ... NIP : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Pangkat/Gol. : .../... Jabatan : ... Fakultas : ... Program Studi : ... Bidang Keahlian 1. ... 2. ... 3. ...

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MITRA*)

DALAM KEGIATAN PROGRAM ABDIMAS NASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama Ketua : ... 2. Jabatan dalam mitra : ... 3. Nama mitra : ... 4. Bidang Usaha : ... 5. Alamat Usaha : ... ... ... dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksana kegiatan Program Abdimas Nasional Universitas Terbuka,

1. Nama Ketua Tim : ... 2. Fakultas : ...

guna melaksanakan kegiatan pemberdayaan masyarakat yang sudah disepakati bersama sebelumnya, dan bersedia memfasilitasi untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan.

Dengan ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara saya dengan pelaksana kegiatan program abdimas ... (nama kegiatan

program) ... tidak terdapat ikatan keluarga dan kaitan usaha dalam

wujud apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa ada unsur pemaksaan dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal bulan tahun.

Yang membuat pernyataan,

cap / tandatangan

Nama Jelas

*) Diisi oleh ketua mitra.

Materai Rp6.000,-

Lampiran 6. Deskripsi Penugasan Tim

Contoh:

No. Keahlian Pendidikan Pengalaman Tugas dalam Kegiatan 1 Ketua Tim /Ahli

Manajemen SDM

S1/S2/S3 5-15th  Menyusun dan

mengendali-kan pelaksanaan …...

 Mengembangkan desain

…...

 Mengumpulkan data ...

 ...

 ...

 ...

 2 Anggota/ Ahli

Matematika/Teknologi Informatika dan Komputer

S1/S2/S3 7 th  Memberikan layanan untuk....

 Mengembangkan desain

analisis...

 Mengumpulkan data ….

 ...

 ...

 ...

3 Anggota/ Ahli Administrasi

Publik/Pemerintahan

S1/S2/S3 3Th  Memberikan layanan untuk ....

 Mengembangkan desain

analisis…

 Mengumpulkan data …

 ...

 ...

 ...

4 ... ... .

...  ...

 ...

 ...

 ...

Lampiran 7. Sistematika Laporan Kegiatan

HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN

DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN

BAB 1. PENDAHULUAN

BAB 2. TARGET DAN LUARAN

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

BAB 4. KELAYAKAN PELAKSANA ABDIMAS

BAB 5. HASIL DAN PEMBAHASAN

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

1. Surat Tugas Melaksanakan Abdimas

2. Surat Perjanjian Melaksanakan Abdimas

3. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra

4. Dokumentasi kegiatan

5. Denah lokasi kegiatan

6. Laporan Pertanggungjawaban penggunaan dana 100%

7. Berita Acara Perubahan (bila ada)

Lampiran 8. Penilaian Laporan Kemajuan/Laporan Akhir Kegiatan

PENILAIAN LAPORAN KEMAJUAN/AKHIR*)

PROGRAM ABDIMAS NASIONAL

Judul Kegiatan : ... Lokasi Kegiatan/UPBJJ-UT : .../... Ketua Tim Pelaksana : ... Fakultas : ...

Waktu : Tahun ke ... dari ... tahun

No Kriteria Penilaian Skor Bobot % Nilai Justifikasi

Penilaian

1. Mitra Program(partisipasi mitra) 15

2. Keterlaksanaan kegiatan (sesuai dengan rencana) 25

3. Ketercapaian (persentase hasil kegiatan yang

dicapai disertai dengan dokumentasi) 25

4. Biaya(Penggunaan dana sesuai dengan ketentuan) 25

5. Keberlanjutan 10

Jumlah 100

Keterangan:

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 = Sangat baik); Nilai = Bobot x Skor

*) Coret yang tidak perlu

Catatan:

... ... ... ...

Kota, tanggal-bulan-tahun

Penilai,

...

Lampiran 9. Format Perubahan Data Kegiatan Abdimas (jika diperlukan)

BERITA ACARA PERUBAHAN DATA KEGIATAN PROGRAM ABDIMAS NASIONAL

Nomor : /UN31.3/PM/2016

Berita Acara ini dibuat pada hari …………, tanggal…………. 2016 menerangkan

bahwa sesuai surat tugas Dekan ... No. .………../…../2016 tanggal …..………, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………..

NIP : ……….

Nama Kegiatan : ………..……

Jabatan : Ketua tim Abdimas Nasional;

menerangkan perubahan ketua dan anggota tim/lokasi/mitra*) _{dalam kegiatan Pengabdian}

kepada Masyarakat Nasional sebagai berikut.

No

Data Awal Perubahan

Nama Ketua/Anggota/

Lokasi/Mitra*)

Nama Ketua/Anggota/

Lokasi/Mitra*) Alasan

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

………...2016

Menyetujui, Ketua Tim,

Dekan ...

………. ...

NIP. ………. NIP...

*) _{Coret yang tidak perlu}

Lampiran 3. Justifikasi Anggaran

A Perencanaan ...org x ....Kali x Rp... = Rp... B Pelaksanaan

C Pendampingan

D Monitoring E Penilaian

= Format Justifikasi Anggaran

Rincian Biaya

Total Jenis Keperluan

Jenis Kegiatan No

Vol Frekuensi Satuan

Lampiran 4. Biodata Tim Abdimas

Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul

Nama : ... NIP : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Pangkat/Gol. : .../... Jabatan : ... Fakultas : ... Program Studi : ... Bidang Keahlian 1. ... 2. ... 3. ...

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MITRA*)

DALAM KEGIATAN PROGRAM ABDIMAS NASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama Ketua : ... 2. Jabatan dalam mitra : ... 3. Nama mitra : ... 4. Bidang Usaha : ... 5. Alamat Usaha : ... ... ... dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksana kegiatan Program Abdimas Nasional Universitas Terbuka,

1. Nama Ketua Tim : ... 2. Fakultas : ...

guna melaksanakan kegiatan pemberdayaan masyarakat yang sudah disepakati bersama sebelumnya, dan bersedia memfasilitasi untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan.

Dengan ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara saya dengan pelaksana kegiatan program abdimas ... (nama kegiatan program) ... tidak terdapat ikatan keluarga dan kaitan usaha dalam wujud apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa ada unsur pemaksaan dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal bulan tahun.

Yang membuat pernyataan,

cap / tandatangan Nama Jelas

*) Diisi oleh ketua mitra.

Materai Rp6.000,-

Lampiran 6. Deskripsi Penugasan Tim

Contoh:

No. Keahlian Pendidikan Pengalaman Tugas dalam Kegiatan 1 Ketua Tim /Ahli

Manajemen SDM

S1/S2/S3 5-15th  Menyusun dan mengendali-kan pelaksanaan …...

 Mengembangkan desain …...

 Mengumpulkan data ...

 ...

 ...

 ...



2 Anggota/ Ahli

Matematika/Teknologi Informatika dan Komputer

S1/S2/S3 7 th  Memberikan layanan untuk....

 Mengembangkan desain analisis...

 Mengumpulkan data ….

 ...

 ...

 ... 3 Anggota/ Ahli

Administrasi

Publik/Pemerintahan

S1/S2/S3 3Th  Memberikan layanan untuk ....

 Mengembangkan desain analisis…

 Mengumpulkan data …

 ...

 ...

 ... 4 ... ...

.

...  ...

 ...

 ...

 ...

Lampiran 7. Sistematika Laporan Kegiatan

HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN

DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN

BAB 1. PENDAHULUAN BAB 2. TARGET DAN LUARAN BAB 3. METODE PELAKSANAAN

BAB 4. KELAYAKAN PELAKSANA ABDIMAS BAB 5. HASIL DAN PEMBAHASAN

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

1. Surat Tugas Melaksanakan Abdimas 2. Surat Perjanjian Melaksanakan Abdimas 3. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra 4. Dokumentasi kegiatan

5. Denah lokasi kegiatan

6. Laporan Pertanggungjawaban penggunaan dana 100% 7. Berita Acara Perubahan (bila ada)

Lampiran 8. Penilaian Laporan Kemajuan/Laporan Akhir Kegiatan

PENILAIAN LAPORAN KEMAJUAN/AKHIR*)

PROGRAM ABDIMAS NASIONAL

Judul Kegiatan : ... Lokasi Kegiatan/UPBJJ-UT : .../... Ketua Tim Pelaksana : ... Fakultas : ...

Waktu : Tahun ke ... dari ... tahun

No Kriteria Penilaian Skor Bobot % Nilai Justifikasi

Penilaian

1. Mitra Program(partisipasi mitra) 15

2. Keterlaksanaan kegiatan (sesuai dengan rencana) 25 3. Ketercapaian (persentase hasil kegiatan yang

dicapai disertai dengan dokumentasi) 25

4. Biaya(Penggunaan dana sesuai dengan ketentuan) 25

5. Keberlanjutan 10

Jumlah 100

Keterangan:

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 = Sangat baik); Nilai = Bobot x Skor

*) Coret yang tidak perlu Catatan:

... ... ... ...

Kota, tanggal-bulan-tahun

Penilai,

...

Lampiran 9. Format Perubahan Data Kegiatan Abdimas (jika diperlukan)

BERITA ACARA PERUBAHAN DATA KEGIATAN PROGRAM ABDIMAS NASIONAL

Nomor : /UN31.3/PM/2016

Berita Acara ini dibuat pada hari …………, tanggal…………. 2016 menerangkan

bahwa sesuai surat tugas Dekan ... No. .………../…../2016 tanggal …..………, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………..

NIP : ……….

Nama Kegiatan : ………..……

Jabatan : Ketua tim Abdimas Nasional;

menerangkan perubahan ketua dan anggota tim/lokasi/mitra*) _{dalam kegiatan Pengabdian} kepada Masyarakat Nasional sebagai berikut.

No

Data Awal Perubahan

Nama Ketua/Anggota/ Lokasi/Mitra*)

Nama Ketua/Anggota/

Lokasi/Mitra*) Alasan

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

………...2016

Menyetujui, Ketua Tim,

Dekan ...

………. ...

NIP. ………. NIP...

*) _{Coret yang tidak perlu}