Checklist tanah perpanjangan

CHECKLIST PENERBITAN
SURAT IZIN PEMAKAIAN TANAH PENGAIRAN
PERPANJANGAN
Nomor Penerimaan Berkas
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama Penerimaan Berkas

:
:
:
PERSYARATAN

NO.

Ada

Surat Permohonan Izin kepada Gubernur/Administrator P2T
Surat Rekomendasi dari Dinas PU Pengairan Provinsi Jawa Timur
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP
Daftar isian Pemakaian Tanah Pengairan
Surat Pernyataan bermeterai tentang kesanggupan membayar retribusi

perizinan dan kesanggupan mentaati peraturan yang berlaku
5 Peta situasi dan lokasi sketsa gambar detai lokasi yang dimohon
6 Foto lokasi
7 Salinan akta pendirian perusahaan dan salinan izin usaha
8 Surat rekomendasi dari UPT PSDA ......................................
9 Bukti lunas pembayaran retribusi perizinan untuk izin perpanjangan
10 Foto copy Izin lama bagi izin perpanjangan
11 Surat Pertimbangan dari Bappeda Provinsi Jawa Timur terkait Kawasan yang
berada pada pengendalian ketat
1
2
2
3
4

Penerima Berkas

Pemroses Izin/Tim Teknis

Verifikator

Tidak
Ada