Checklist Tanah Baru

CHECKLIST PENERBITAN
SURAT IZIN PEMAKAIAN TANAH PENGAIRAN
BARU
Nomor Penerimaan Berkas
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama Penerimaan Berkas

:
:
:

NO.

PERSYARATAN

1
2
2
3
4

Surat Permohonan Izin kepada Gubernur/Administrator P2T
Surat Rekomendasi dari Dinas PU Pengairan Provinsi Jawa Timur
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP
Daftar isian Pemakaian Tanah Pengairan
Surat Pernyataan bermeterai tentang kesanggupan membayar retribusi
perizinan dan kesanggupan mentaati peraturan yang berlaku
Peta situasi dan lokasi sketsa gambar detai lokasi yang dimohon
Foto lokasi
Salinan akta pendirian perusahaan dan salinan izin usaha
Surat rekomendasi dari UPT PSDA ......................................
Surat Pertimbangan dari Bappeda Provinsi Jawa Timur terkait Kawasan yang
berada pada pengendalian ketat

5
6
7
8
9

Penerima Berkas

Pemroses Izin/Tim Teknis

Ada

Verifikator

Tidak
Ada