USULAN CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI LINGKUP PERTANIAN
LAMPIRAN 1.A
LN 3 USULAN CALON PEGAWAI TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI LINGKUP PERTANIAN
: :
1. Nama
2. NIP :
3. Tempat/Tgl. Lahir :
4. PNS Thn
: :
5. Jabatan
6. Instansi : :
7. Alamat Kantor
8. Alamat Rumah Telp.
Telp. Jurusan Tempat Tahun
9. Pendidikan Terakhir
10. Riwayat latihan didalam negeri (mulai dari yang paling akhir) Jurusan Waktu Tempat 1.
1.
1.
2.
2.
2.
3.
3.
3.
11. Kemampuan berbahasa inggris
12. Bidang studi yang diambil : : (S2/S3)
a. TOEFL
a. Program : :
b. Aligu
b. Jurusan / : :
Bidang
c. EPT :
d. Lain-lain
c. Sponsor/ Bidang
13. Rencana penempatan setelah selesai studi :
14. Alasan pengambilan bidang studi :
Jabatan Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal
1. Yang diusulkan
2. Yang mengusulkan *) Mengetahui Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal
1. Sekretaris Unit Eselon I
2. Kepala Pusbangdiktan Menyetujui Nama/NIP Tanda Tangan Tanggal
1. Kepala Biro Organisasi dan Kepegawaian
- ) - Bagi pegawai daerah ditandatangani oleh Sekretaris Daerah Propinsi,
Sekretaris Daerah Kabupaten / Kota
- Bagi pegawai Departemen Pertanian didaerah ditandatangani oleh Kepala UPT
LAMPIRAN 1.B
LN 4 SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI PEGAWAI NEGERI SIPIL LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: N a m a : N I P : Jabatan : Instansi : Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapatkan tugas belajar di luar negeri, bahwa saya menerima syarat-syarat dan perjanjian akan memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun 1961 dan Surat Keputusan Menteri Pertama No. 224/MP/1961 tanggal 16 Mei 1961 dan berjanji pula, bahwa saya akan menghindarkan segala rupa perbuatan yang dicela baik sebagai Pegawai – Pelajar, maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban untuk membayar utang- utang) dan bahwa dalam hal saya melakukan sesuatu perbuatan yang harus dicela itu, kepada saya dapat diberikan sesuatu hukuman jabatan menurut Peraturan-Peraturan Pemerintah Nomor : 53 tahun 2010 atau menurut Peraturan-Peraturan yang berlaku bagi anggota Angkatan Bersenjata.
Bogor,
Mengetahui: Yang membuat pernyataan
Kementerian Pertanian Kepala Pusat KerjasamaMaterai RP. 6.000,-
Luar Negeri NIP.
LAMPIRAN 1.C
LN 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
2. Departemen / Kantor :
3. Alamat Kantor Nomor Telepon / Fax
: :
4. Alamat Rumah Nomor Telepon / HP Email
: : :
5. Tempat / Tgl. Lahir :
1. Nama Lengkap Nomor Induk Pegawai / NIK
7. Menikah / Belum :
8. Jumlah Tanggungan Keluarga
:
9. Jabatan Golongan
: :
10. Kemampuan Bahasa Asing : 1. Inggris 2.
Aktif / Pasif Aktif / Pasif
: :
6. Agama :
11. Riwayat Pendidikan dan : Tanggal Lulus :
12. Apakah sudah memiliki : Keahlian Kesarjanaan
: Sebutkan
13. Negara yang dituju :
14. Maksud/Tujuan ke luar : negeri :
a. Tugas belajar/bidang
:
b. Kunjungan, dalam rangka
15. Lama di luar negeri :
16. Pengalaman Kerja :
17. Keterangan singkat tugas- : tugas pekerjaan sekarang
18. Telah pernah pergi ke luar : negeri :
a. Negara :
b. Kapan dan lamanya :
c. Surat Keputusan dan Tanggal
19. Sudah dicalonkan kenegara : lain sebelumnya/dalam waktu yang bersamaan (calon rangkap)
Jakarta, Dibuat dengan sebenar- benarnya Oleh yang bersangkutan.
NIP. Oleh Team Screening / Penyaringan Calon Departemen telah diadakan permintaan Hasilnya:
:
a. Konduite :
b. Pengetahuan Bahasa :
c. Kesehatan menurut keterangan dokter :
d. Status kepegawaian Disyahkan oleh: KEMENTERIAN PERTANIAN R.I SEKRETARIAT JENDERAL U.p Kepala Pusat Kerjasama Luar Negeri
LAMPIRAN 1.D SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR LUAR NEGERI PEGAWAI LINGKUP BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Nomor Induk Pegawai : Pangkat/Jabatan : Instansi : Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di luar negeri dan berkaitan dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia :
1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab
kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan langsung atau
kepada pejabat yang ditunjuk;2. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang
ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang
berlaku;3. Tidak merubah jurusan studi yang telah ditetapkan;
4. Tidak melaksanakan kegiatan-kegiatan yang tidak ada
kaitannya dengan pelaksanaan tugas belajar, baik untuk
kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan;5. Tidak mengambil atau mencalonkan untuk mengikuti diklat
atau mendapatkan tugas belajar lain selama menjalankan tugas
belajar;6. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Ketua Pokja Pembinaan SDM;
7. Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga
pendidikan untuk dikirimkan ke atasan langsung/instansi asal;
8. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib
melapor pada Ketua Pokja Pembinaan SDM;
9. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi
menyerahkan laporan akhir disertai salinan sertifikat/ijazah dan
transkrip kepada Ketua Pokja Pembinaan SDM;
10. Membayar kembali kepada negara biaya pendidikan selama
tugas belajar sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat
menyelesaikan studi karena alasan non akademis atau tidak
memenuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelahpenyelesaian tugas belajar yang lamanya dua kali masa tugas
belajar).
Apabila janji-janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku, berupa :
1. Hukuman disiplin pegawai Negeri berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.2. Penghentian Tugas Belajar sebelum berakhirnya program tugas belajar.
3. Hukuman Administratif berupa pengembalian seluruh biaya
pendidikan ke Kas Negara ditambah dengan 100% jumlah biaya
dan bunga 6 % setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian
tugas belajar apabila :a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke
tempat kedudukan semula sebelum menyelesaikan tugas belajar.b. Tidak mendapatkan hasil yang sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.
c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 1961.
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan
akan saya tepati........, ................... Mengetahui, Sekretaris Badan/Ketua Pokja Pembinaan SDM, Saya yang berjanji, Materai Rp. 6000,- ……………………………… ………….………………. Nip. Nip.
LAMPIRAN 1.E SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI PEGAWAI LINGKUP BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Nomor Induk Pegawai : Pangkat/Jabatan : Instansi : Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri dan berkaitan dengan pemberian Pelatihan dimaksud saya bersedia :
1. Menyerahterimakan tugas dan tanggung jawab
kedinasan/pekerjaan sehari-hari kepada atasan langsung atau
kepada pejabat yang ditunjuk;2. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang
ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang
berlaku;3. Tidak merubah jurusan studi yang telah ditetapkan;
4. Tidak melaksanakan kegiatan-kegiatan yang tidak ada
kaitannya dengan pelaksanaan Pelatihan, baik untuk
kepentingan kedinasan maupun pribadi atau non kedinasan;5. Tidak mengambil atau mencalonkan untuk mengikuti diklat
atau mendapatkan Pelatihan lain selama menjalankan
Pelatihan;6. Melaporkan kemajuan belajar secara berkala pada setiap akhir semester kepada Pokja Pembinaan SDM Badan Litbang Pertanian;
7. Mengurus bahan penilaian prestasi kerja pada lembaga
pendidikan untuk dikirimkan ke atasan langsung/instansi asal;
8. Paling lambat 1 (satu) bulan setelah penyelesaian studi wajib
melapor pada Pokja Pembinaan SDM Badan Litbang Pertanian;
9. Paling lambat 3 (tiga) bulan setelah penyelesaian studi
menyerahkan laporan akhir disertai salinan sertifikat/ijazah dan
transkrip kepada Pokja Pembinaan SDM Badan Litbang Pertanian;
10. Membayar kembali kepada negara biaya pendidikan selama
Pelatihan sesuai dengan ketentuan, apabila tidak dapat
menyelesaikan studi karena alasan non akademis atau tidak
memenuhi aturan wajib berdinas (berdinas setelahpenyelesaian tugas belajar yang lamanya sama dengan lama
tugas belajar).Apabila janji-janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku, berupa :
1. Hukum disiplin pegawai Negeri berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.2. Penghentian Pelatihan sebelum berakhirnya program Pelatihan.
3. Hukuman Administratif berupa pengembalian seluruh biaya
pendidikan ke Kas Negara ditambah dengan 100% jumlah biaya
dan bunga 6 % setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian
Pelatihan apabila :a. Membatalkan perjalanan ke tempat belajar atau kembali ke
tempat kedudukan semula sebelum menyelesaikanPelatihan. b. Tidak mendapatkan hasil yang sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan.
c. Tidak mematuhi ketentuan wajib berdinas sesuai Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 1961.
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan
akan saya tepati........, ................... Mengetahui Sekretaris Badan/Ketua Pokja Pembinaan SDM, Saya yang berjanji, Materai Rp. 6000,- ……………………………… ………….………………. Nip. Nip.
LAMPIRAN 2 PERMOHONAN PERPANJANGAN MASA TUGAS BELAJAR
(APPLICATION FOR REQUEST OF STUDY EXTENSION)
1. Nama (name) :
2. Program :
3. Field study :
4. Universitas (University) :
5. Balai/Puslit (Institute/Centre) :
6. Alamat Surat :
7. Tanggal Mulai masuk program tersebut : (date of admission)
8. Tanggal mulai : (Date of commence research)
9. Tugas yang sudah disesaikan : (Study course/research already complete)
10. Tugas yang harus diselesaikan : (Program to be completed)
11. Perkiraan selesainya : (Expected date to complete study)
12. Alasan mengajukan perpanjangan Tugas Belajar : (Reason for request of study extension)
13. Waktu perpanjangan yang diperlukan : (Extension time request)
14. Rekomendasi dan Justifikasi dari Pembimbing/Promotor : (Advisor Recommendation and Justification) Pernyataan ini kami buat dengan sejujur-jujurnya.
.....,.........., 20... Mengetahui/Menyutuju Pembimbing/Promotor Kepala Balai Pemohon (Approved by Advisor) (Head of Institute) (Applicant)
(……………………….) (……………………..) (…………………)
LAMPIRAN 3
LAPORAN KEMAJUAN BELAJAR
SUMBER DANA :N a m a : ………………………………………….................. Nomor Mahasiswa : ……………………………………………. Bidang Ilmu : ……………………………………………. Perguruan Tinggi : ……………………………………………. Nama Pembimbing Utama : ……………………………………. Kemajuan Belajar :
1. IP Kumulatif :
Semester Nilai IP Nilai IP Dikeluarkan Keterangan
Kumulatif Tanggal/Bulan/TahunI II
III
IV V
VI
2. Penelitian (judul) : …………………………………………….
a. TOR : belum/sedang/sudah
b. Persiapan lapangan: ……....%
c. Pengumpulan data : ……… %
d. Penulisan : ………% 3. Rencana Ujian akhir : …………………………………………...
4. Hambatan/Masalah yang dihadapi : ………………………… …………………………………………………………………...
5. Saran-Saran : ……………………………………………………
Mengetahui, *) Yang Melapor,
(…………………..) (………….……….)
- ) Pembimbing/Pembimbing Utama Catatan : Harap Saudara mengirim transcript mata kuliah semester yang baru 1.
saja diambil; Bagi yang memerlukan biaya penelitian harap mengajukan proposal
2. penelitian ke Badan Litbang Pertanian.
LAMPIRAN 4
BIDANG STUDI TUGAS BELAJAR
BADAN LITBANG PERTANIAN
No Bidang Studi
1 Agronomi/Agroteknologi
2 Bioinformatika
3 Bioteknologi
4 Ekonomi Pertanian
5 Entomologi
6 Fisiologi
7 Genetika Tanaman/Genetik Tanah
8 Hama dan Penyakit
9 Hortikultura
10 Ilmu dan Teknologi Pangan
11 Ilmu Hewan/Veteriner
12 Ilmu Lingkungan
13 Ilmu Pangan/Bioproses Teknologi
14 Ilmu Tanah
15 Ilmu Tanaman Informasi Teknologi/Teknik Informatika/
16 Manajemen/Ilmu Komputer
17 Kimia
18 Klimatologi
19 Komunikasi
20 Manajemen dan Agribisnis
21 Nanoteknologi
22 Nutrisi
23 Pemuliaan
24 Penginderaan Jarak Jauh Penyuluhan Pertanian/Pertanian Pedesaan/
25 Sosiologi Pedesaan
26 Produksi dan Teknologi Pakan Ternak
No Bidang Studi
27 Reproduksi
28 Sosial Ekonomi Pertanian/Agribisnis
29 Teknologi Pangan dan Gizi
30 Teknologi Pascapanen
31 Teknik Pertanian/Teknologi Pertanian/ Mekanisasi
LAMPIRAN 5.a
DAFTAR PERGURUAN TINGGI LUAR NEGERI
Perguruan tinggi luar negeri yang termasuk dalam Ranking
yang diberikan oleh Time Higher Education (THE); Academic
Ranking of World University (ARWU); QS World University Ranking; dan Ranking Web of Universities.Australia
1. Australian National University
2. Bond University
3. Central Queensland University
4. Charles Darwin University
5. Charles Sturt University
6. Curtin University
7. Deakin University
8. Edith Cowan University
9. Flinders University
10. Griffith University
11. James Cook University
12. La Trobe University
13. McQuarie University
14. Monash University
15. RMIT University
16. Southern Cross University
17. Swinburn University
18. University of Adelaide
19. University of Canberra
20. University of Melbourne
21. University of Newcastle
22. University of New England
23. University of New South Wales
24. University of South Australia
25. University of S. Queensland
26. University of Tasmania
27. University of Western Australia
28. University of Western Sydney
29. University of Wollongong
30. Victoria University
31. Murdoch University
32. Queensland University of Tech.
33. University of Queensland
34. University of Sydney
35. University of Technology Sydney
Austria
1. Universität fur Bodenkultur Wien
2. University of Graz
Belgia
1. Ghent University
2. University of Antwerp
3. Vrije University Brussel
Brazilia
1. Federal Univ. of Minas Gerais
2. Federal Univ. of Rio de Janeiro
3. Federal Univ. of Rio Grande do Sul
Belanda
1. Delft University of Technology
2. Eindhoven University of Technology
3. Maastricht University
4. Radboud University Nijmegen
5. UNESCO-IHE Institute for Water Education
6. University of Amsterdam
7. University of Groningen
8. University of Twente
9. Utrecht University
10. VrijeUniversiteit Amsterdam
11. Wageningen University
12. Leiden University
Canada
1. University of Alberta
2. University of British Columbia
3. University of Guelph
4. University of Manitoba
5. University of Saskatchewan
6. University of Toronto
China
1. China Agricultural University
2. Shandong University
3. University of Science and Technology of China
4. Zhejiang University
Denmark
1. Technical University of Denmark
2. University of Copenhagen
Filipina
1. University of the Philippines Los Banos
Finlandia
1. University of Eastern Finland
2. University of Helsinki
Hong Kong
1. Chinese Univ. of Hong Kong
2. City University of Hong Kong
3. Hong Kong Baptist University 4. Hong Kong Polytechnic Univ.
5. Hong Kong University of S&T
Irlandia
1. University College Dublin
Jerman
1. University of Bonn
2. University of Freiburg
3. University of Goettingen
Jepang
1. Chiba University
2. Ehime University
3. Gifu University
4. Hiroshima University
5. Hokkaido University
6. Kinki University
7. Kobe University
8. Kyushu University
9. Nagoya University
10. Okayama University
11. Osaka University
12. Shinshu University
13. Shizuoka University
14. Tohoku University
15. Tokai University 16. Tokyo Univ of Marine Science & Tech.
17. University of Tokyo
18. University of Tsukuba
19. Yamagata University
20. Yamaguchi University
21. Ehime University
Korea Selatan
1. Chung Ang University
2. Korea Advanced Institute of Science and Technology
3. Pohang University of S&T
4. Seoul National University
Malaysia
1. Universiti Putra Malaysia
2. University of Malaya
Norwegia
1. Norwegian University of Science and Technology
Perancis
1. Agro Campus - Ouest
2. AgroParisTechInstitut des Sciences et Industries du Vivant
3. Institut National des Sciences Appliquées de Lyon
4. Universite Aix - Marseille
5. Université de Strasbourg
6. Université de Technologie de Compiegne
7. Universite Joseph Fourier Grenoble
8. Université Montpellier II Sciences et Techniques du Languedoc
9. Université Paris 5 Descartes
10. Universite Paris 6 Pierre and Marie Curie
Rusia
1. Lomonosov Moscow State Univ
2. Saint Petersburg State University
Saudi Arabia
1. King Saud University
Selandia Baru
1. Lincoln University of Canterbury
2. University of Otago
3. Massey University
4. University of Auckland
Singapura
1. National Univ. of Singapore
Spanyol
1. Autonomous University of Barcelona
2. University of Barcelona
Swedia
1. Chalmers University of Technology
2. Lund University
3. Royal Institute of Technology
4. Stockholm University
5. Swedish University of Agricultural Sciences
10. Teesside University
4. Cranfield University
5. Leeds Metropolitan University
6. Newcastle University
7. Nottingham Trent University
8. Oxford Brookes University
9. Plymouth University
11. The University of Manchester
2. Brunel University
12. University of Aberdeen
13. University of Birmingham
14. University of Dundee
15. University of East Anglia
16. University of East London
17. University of Edinburgh
3. Cardiff University
1. Aberystwyth University
6. Umea University
2. Nat. Kaoshiung First Univ of Science & Technology
7. Uppsala University
Swiss
1. Swiss Federal Institute of Technology (ETH Zurich)
2. University of Lausanne
Taiwan
1. Nat. Cheng Kung University
3. Nat. Pingtung Univ of S&T
United Kingdom
4. National Taiwan University
5. Nat. Taiwan Univ. of Sci & Tech
6. Nat. Yunlin Univ. of Sci & Tech
Thailand
1. Asian Institute of Technology Thailand
2. Chiang Mai University
3. Kasetsart University
18. University of Essex
19. University of Exeter
20. University of Glasgow
21. University of Greenwich
22. University of Liverpool
23. University of Manchester
24. University of Nottingham
25. University of Portsmouth
26. University of Reading
27. University of Southampton
28. University of Stirling
29. University of Warwick
30. University of Westminster
USA
1.Boston University
2.Brigham Young University
3.Carnegie Mellon University
4. Clemson University
5. Colorado State University
6. Columbia University
7. Cornell University
8. Drexel University
9. Duke University
10. Florida State University 11. Georgia Institute of Techno.
12. Harvard University
13. Indiana University Bloomington
14. Iowa State University
15. Kansas State University
16. Louisiana State Univ, Baton Rouge
17. North Carolina State Univ, Raleigh
18. Ohio State Univ - Columbus
19. Oregon State University
20. Princeton University
21. Purdue University - West Lafayette
22. Rice University
23. Stanford University
24. Texas A&M University
25. Tufts University
26. University of Alaska - Fairbanks
27. University of Arizona
28. Univ. of Arkansas at Fayetteville
29. Univ. of California, Berkeley
30. Univ. of California, Davis
31. Univ. of California, Irvine
32. Univ. of California, Los Angeles
33. Univ. of California, Riverside
34. Univ. of California, San Diego
35. University of Chicago
36. University of Colorado at Boulder
37. University of Florida
38. University of Georgia
39. University of Hawaii at Manoa
40. University of Illinois at Chicago
41. University of Illinois at Urbana- Champaign
42. University of Iowa
43. University of Kansas - Lawrence
44. Univ. of Maryland, College Park
45. Univ. of Massachusetts Amherst
46. University of Miami
47. Univ. of Michigan, Ann Arbor
48. University of Nebraska - Lincoln
49. University of Oklahoma, Norman
50. University of Oregon
51. University of Southern California
52. University of Tennessee, Knoxville
53. University of Texas at Austin
54. University of Washington
55. University of Wisconsin, Madison
56. Washington State Univ., Pullman
57. Yale University