Formulir Pendaftaran CEFE XXIX 2015

  No. Pendaftaran : ...............

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN KEWIRAUSAHAAN MODEL CEFE

  1. N a m a Jenis Kelamin

  c. Belum pernah bekerja

  ...................................... ....

  ..

  

.............................. ..............................

  .

  JENIS USAHA KAPAN MENGELOLA SENDIRI KETRAMPILAN YG DIMILIKI A. ................................

  10. Apakah anda pernah mempunyai usaha/ industri

  d. ............................................................................................................

  c. ............................................................................................................

  b. ............................................................................................................

  9. Pengalaman ( kerja / usaha ) : a. ............................................................................................................

  b. Tidak bekerja

  2. Alamat Rumah Telepon / Hp Nama Usaha Alamat Usaha Telepon / Hp

  ( CREATION OF ENTERPRISES TROUGH FORMATION OF ENTREPRENEURS ) ANGKATAN KE XXVI TAHUN 2012

  d. ............................................................................................................

  c. ............................................................................................................

  b. ............................................................................................................

  a. ............................................................................................................

  .................... .................................................................................. .................... .................................................................................. .................... .................................................................................. .................... .................................................................................. .................... .................................................................................. .................... .................................................................................. .................... .................................................................................. .................... .................................................................................. .................... .................................................................................. .................... .................................................................................. ....................

  7. Pelatihan Yang Pernah diikuti : : : : : : : : : : : : ..................................................................................

  6. Pendidikan Terakhir

  5. Status Perkawinan

  4. A g a m a

  3. Tempat / Tanggal lahir

  8. Pekerjaan : a. Sedang bekerja di : .............................................................................

  B. ................................ .............................. .............................. ......................................

  .

  .. .....

  11. Apakah anda pernah mempunyai masalah ( bidang apa ) dalam usaha tersebut / kehidupan dan bila ya, bagaimana cara mengatasinya ?

  Masalah : .................................................................................... Pemecahan : ....................................................................................

  12. Apakah orang tua, saudara atau teman ada yang mempunyai usaha sendiri / industri :

  a. Ya b. Tidak

  13. Apakah saat ini anda mempunyai minat membuka usaha / industri baru / perluasan diversifikasi produk usaha ? a. Ya b. Tidak

  14. Bila Ya, dapatkah anda menjelaskan bidang usaha / industri apa yang anda minat ? Bidang Jasa / kontraktor / industri ................................................................................................................................ ...........................

  15. Jelaskan nama atau jenis usaha / industri yang anda rencanakan akan dimulai ? ................................................................................................................................ ...........................

  16. Menurut anda, apakah usaha / industri tersebut dapat anda mulai atas usaha sendiri ? a. Ya b. Tidak

  17. Bila anda membutuhkan mitra usaha ( partner ), jelaskan seperti apakah mereka itu ( perorangan / lembaga keuangan, syarat-syarat ).

  ................................................................................................................................ ..........................

  18. Apakah anda telah menentukan langkah-langkah untuk memulai usaha, cari sumber dana, a. Ya b. Tidak

  19. Bila Ya langkah apa saja ? ( survey, Study, perencanaan bentuk usaha, cari sumber dana, ...........................................................................................................................)

  20. Menurut anda, berapa banyak dana / biaya proyek usaha ( investasi, modal kerja ) yang anda butuhkan untuk merealisasikan usaha / industri tersebut ? ...........................................................................................................................

  21. Bagaiman cara anda untuk membiayai usaha / industri tersebut, baik dari dana sendiri maupun pinjaman ? a. Modal Sendiri : .................................................................

  b. Dari orang tua / saudara : ........

  c. Dari teman : .................................................................

  d. Dari Bank : ........

  e. Sumber lain dari : .................................................................

  ( dapatkah ditunjukkan bukti- ........ buktinya ). .................................................................

  ........ ................................................................. ........

  22. Bila anda meminjam dari Bank, apakah anda memiliki jaminan?.................................................

  23. Bila Ya, apa saja ?

  JENIS BARANG YG DIPINJAM NILAI ( Rp ) MILIK A. ................................. .............................. ................................

  B. ................................. .............................. ................................

  C. ................................. .............................. ................................

  D. ................................. .............................. ................................

  24. Bila tidak memiliki jaminan, apakah orang lain membantu memberikan jaminan ?

  

HUBUNGAN JENIS JAMINAN NILAI ( Rp.)

A................................. .............................. ................................

  B................................. .............................. ................................

  C................................. .............................. ................................

  25. Apakah anda bersedia mengikuti Pelatihan Kewirausahaan Model CEFE ini secara penuh, waktu dari jam 08.00 – 16.00 Wiba setiap hari selama 24 ( dua puluh empat ) hari ? a. berseia

  b. Tidak

  26. Dari mana anda memperoleh informasi tentang Pelatihan ini ? a. Radio ...............................................................................................

  b. Koran ...............................................................................................

  c. Pamflet ...............................................................................................

  d. Spanduk ...............................................................................................

  Pontianak, 2012 Yang Memberikan Keterangan,

  ( .............................................. ) Nomor : ...............

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN KEWIRAUSAHAAN MODEL CEFE

  ( CREATION OF ENTERPRISES TROUGH FORMATION OF ENTREPRENEURS ) ANGKATAN KE XXIX TAHUN 2015 1. N a m a : ..................................................................................

  a. Jenis Kelamin : ....................

  2. Alamat Rumah : ..................................................................................

  a. Telepon / Hp : ....................

  b. Nama Usaha : ..................................................................................

  c. Alamat Usaha : ....................

  d. Telepon / Hp : ..................................................................................

  3. Tempat / Tanggal lahir : ....................

  4. A g a m a : ..................................................................................

  5. Status Perkawinan : ....................

  6. Pendidikan Terakhir : ..................................................................................

  ....................

  7. Pelatihan Yang Pernah : .................................................................................. diikuti ....................

  .................................................................................. .................... .................................................................................. .................... .................................................................................. .................... .................................................................................. ....................

  a. ............................................................................................................

  b. ............................................................................................................

  c. ............................................................................................................

  8. Pekerjaan : a. Sedang bekerja di : .............................................................................

  b. Tidak bekerja

  c. Belum pernah bekerja

  9. Pengalaman ( kerja / : usaha ) a. ............................................................................................................

  b. ............................................................................................................

  c. ............................................................................................................

  d. ............................................................................................................

  10. Apakah anda pernah mempunyai usaha/ industri

  JENIS USAHA KAPAN MENGELOLA KETRAMPILAN YG SENDIRI DIMILIKI 1. ............................ .............................. .............................. ......................................

  .....

  .. .... 2. ............................ .............................. .............................. ...................................... .....

  .. .....

  11. Apakah anda pernah mempunyai masalah ( bidang apa ) dalam usaha tersebut / kehidupan dan bila ya, bagaimana cara mengatasinya ?

  Masalah : .................................................................................... Pemecahan : ....................................................................................

  12. Apakah orang tua, saudara atau teman anda, ada yang mempunyai usaha sendiri / industri : a. Ya

  b. Tidak

  13. Apakah saat ini anda mempunyai minat membuka usaha / industri baru / perluasan diversifikasi usaha ? a. Ya

  b. Tidak

  14. Bila Ya, dapatkah anda menjelaskan bidang usaha / industri apa yang anda minat ? Bidang Jasa / kontraktor / industri ................................................................................................................................ ...........................

  15. Jelaskan nama atau jenis usaha / industri yang anda rencanakan akan dimulai ? ................................................................................................................................ ...........................

  16. Menurut anda, apakah usaha / industri tersebut dapat anda mulai atas usaha sendiri ? c. Sudah dimulai

  d. Belum Mulai

  17. Bila anda membutuhkan mitra usaha ( partner ), jelaskan seperti apakah mereka itu ( perorangan / lembaga keuangan, ).

  ................................................................................................................................ ..........................

  18. Apakah anda telah menentukan langkah-langkah untuk memulai usaha ?

  a. Sudah

  b. Baru Rencana

  19. Langkah apa saja ? ( survey, Study, perencanaan bentuk usaha ) ..........................................................................................................................

  20. Menurut anda, berapa banyak dana / biaya usaha yang anda butuhkan

  ...........................................................................................................................

  21. Bagaiman cara anda untuk membiayai usaha anda tersebut,? a. Modal Sendiri : Rp. ........................................

  b. Dari orang tua / saudara : Rp. ........................................

  c. Dari teman : Rp. ........................................

  d. Dari Bank : Rp. ........................................

  e. Sumber lain dari : Rp. ........................................

  ( dapatkah ditunjukkan bukti- buktinya ).

  22. Bila anda meminjam Uang dari Bank/ Lembaga Keuangan, apakah anda memiliki jaminan? a. memiliki jaminan b. Tidak Memiliki

  23. Bila Memiliki ? , apa saja ? Sebutkan :

  

JENIS BARANG YG NILAI ( Rp ) MILIK

DIPINJAM

1. ................................. .............................. ................................

2. ................................. .............................. ................................

3. ................................. .............................. ................................

4. ................................. .............................. ................................

  24. Bila tidak memiliki jaminan, apakah orang lain dapat membantu memberikan jaminan ? sebutkan :

  HUBUNGAN DGN ANDA JENIS JAMINAN NILAI ( Rp.)

A................................. .............................. ................................

  

B................................. .............................. ................................

  

C................................. .............................. ................................

  25. Apakah anda bersedia mengikuti Pelatihan Kewirausahaan Model CEFE ini secara penuh, waktu dari jam 08.00 – 16.00 Wiba setiap hari selama 24 ( dua puluh empat ) hari ?

  a. bersedia

  b. Tidak

  26. Dari mana anda memperoleh informasi tentang Pelatihan ini ? a. Radio ...............................................................................................

  b. Koran ...............................................................................................

  c. Pamflet ...............................................................................................

  d. Spanduk ...............................................................................................

  Pontianak, Yang Mendaftar,

  ( .............................................. )