Panduan Aplikasi Konsep Proyek tahapan
TFCA Kalimantan
Panduan Pengajuan Konsep Proyek (Request for Concept Note)
Siklus I, Mei, 2013
Informasi Umum
Program Tropical Forest Conservation Act (TFCA) merupakan program kerjasama antara
Pemerintah Republik Indonesia dan Pemerintah Amerika Serikat bermitra dengan The Nature
Conservancy (TNC) dan Yayasan World Wide Fund for Nature-Indonesia (WWF). Program ini
merupakan bagian dari skema pengalihan utang untuk program konservasi hutan, khususnya
di Kalimantan berdasarkan perjanjian yang ditandatangani pada tanggal 29 September 2011 di
Jakarta.
Program ini memfasilitasi program konservasi, perlindungan, restorasi, dan pemanfaatan
hutan tropis secara lestari di Indonesia dengan mendukung Program Karbon Hutan BerauPKHB (www.karbonhutanberau.org) di Kabupaten Berau (Provinsi Kalimantan Timur) dan
Program Heart of Borneo-HoB (http://heartofborneo.or.id/id) di Kabupaten Kutai Barat
(Provinsi Kalimantan Timur) dan Kapuas Hulu (Provinsi Kalimantan Barat).
Tujuan Umum
a. Melindungi keanekaragaman hayati hutan yang memiliki nilai penting, spesies dan
ekosistem yang langka dan terancam punah, jasa ekosistem daerah aliran sungai,
konektivitas antar zona ekologi hutan, dan koridor hutan yang memiliki manfaat terhadap
keanekaragaman hayati dan perubahan iklim, pada tingkatan global, nasional, dan lokal;
b. Meningkatkan mata pencaharian masyarakat di sekitar hutan melalui pengelolaan sumber
daya alam secara lestari dan pemanfaatan lahan masyarakat yang berorientasi emisi
rendah, dengan tetap memperhatikan kaidah perlindungan hutan;
c. Melaksanakan berbagai kegiatan untuk menurunkan emisi yang berasal dari deforestasi
dan degradasi hutan guna mencapai pengurangan emisi yang cukup berarti disetiap
Kabupaten Target dengan tetap mendukung pelaksanaan konservasi keanekaragaman
hayati; dan
d. Memberikan dukungan pada pertukaran ide dan berbagi pengalaman terkait pelaksanaan
konservasi hutan dan program REDD+ di Indonesia serta menginformasikan
perkembangan konservasi nasional dan kerangka kerja REDD+.
1
TFCA Kalimantan akan memprioritaskan konsep proyek yang berisi kegiatan yang terpadu
dan memberikan kontribusi terhadap tujuan umum TFCA Kalimantan tersebut diatas,
melalui pelaksanaan kegiatan dibawah ini :
a. Pembangunan, pemulihan, perlindungan, pemeliharaan kawasan lindung dan kawasan
konservasi;
b. Pengembangan dan pengelolaan sumber daya alam berbasis ilmiah, termasuk pengelolaan
lahan dan ekosistem;
c. Program pelatihan untuk peningkatan kapasitas keilmuan, teknis dan manajemen baik
secara individu maupun organisasi yang bergerak dalam upaya konservasi;
d. Pemulihan, perlindungan dan pemanfaatan keragaman jenis tumbuhan dan satwa secara
lestari;
e. Identifikasi dan penelitian pemanfaatan tanaman hutan tropis untuk obat-obatan dan
pemeliharaan kesehatan; dan
f. Pembangunan dan dukungan terhadap peningkatan mata pencaharian masyarakat di
sekitar hutan yang sesuai dengan kaidah perlindungan hutan.
Berdasarkan Rencana Implemantasi TFCA Kalimantan 2013-2017, Strategi Program
Kalimantan meliputi :
TFCA
Mendukung penguatan perencanaan tingkat Kabupaten
Mendukung pengembangan kebijakan dan kelembagaan
Meningkatkan peran serta pemangku kepentingan
Mendukung pengukuran dampak dan pembelajaran
Mendukung peningkatan pengelolaan kawasan lindung
Meningkatkan upaya konservasi di luar kawasan lindung
Mendukung Penguatan kawasan kelola masyarakat
Mendukung pengelolaan hutan produksi
Mengurangi dampak negatif terhadap hutan dan masyarakat yang tergantung kepada
sumber daya hutan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Untuk melaksanakan program tersebut diatas, Yayasan KEHATI sebagai administrator Program
TFCA Kalimantan melalui pengumuman di media cetak, sosial media, dan berbagai jaringan
(mailing list), mengundang Lembaga sebagai berikut :
a . Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang bekerja dibidang lingkungan, kehutanan, atau
konservasi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia;
b . Setiap lembaga regional atau lokal yang aktif bekerja di Indonesia, termasuk masyarakat
hukum adat atau kelompok masyarakat yang kehidupannya bergantung pada sumber daya
hutan; atau
c . Perguruan Tinggi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia, dalam hal khusus Perguruan
Tinggi Negeri yang memenuhi syarat, untuk mengajukan Konsep Proyek yang memuat
usulan kegiatan sesuai dengan tujuan TFCA Kalimantan.
Dalam mengajukan usulan untuk mendapatkan dana hibah TFCA Kalimantan, Dewan Pengawas
2
dapat mempertimbangkan usulan yang diajukan oleh lembaga asing dalam situasi-situasi
tertentu. Akan tetapi, preferensi dalam pemberian dana hibah TFCA Kalimantan diberikan
kepada lembaga lokal dan nasional.
Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut di atas harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Persyaratan Umum
Bagi lembaga yang berbentuk yayasan, perkumpulan, dan lembaga asing nirlaba harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut:
i.
Memiliki status badan hukum dari kementerian yang terkait bagi yayasan; atau memiliki
anggaran dasar yang disahkan oleh notaris bagi perkumpulan; atau memiliki surat
registrasi dari Kementerian Luar Negeri atau Nota Kesepahaman dengan
kementerian/lembaga pemerintahan non kementerian bagi lembaga asing;
ii.
Memiliki NPWP atas nama lembaga;
iii.
Memiliki rekening bank atas nama lembaga;
iv.
Memiliki pengalaman dalam melaksanakan kegiatan yang diusulkan sekurang-kurangnya
selama 3 (tiga) tahun di Indonesia;
v.
Jika konsep proyek disetujui, maka pemohon harus dapat menunjukkan dukungan dari
para pemangku kepentingan kunci didalam proposal yang diajukan. Dukungan tersebut
dapat berbentuk:
a. Notulensi hasil pertemuan dengan para pemangku kepentingan kunci yang telah
ditandatangani oleh para pemangku kepentingan kunci tersebut; atau
b. Surat rekomendasi dari para pemangku kepentingan kunci. Jika dalam 30 (tiga puluh)
hari kerja sejak pemohon mengajukan surat permohonan (surat permohonan ini
harus ditembuskan kepada Dewan Pengawas TFCA Kalimantan) untuk mendapatkan
surat rekomendasi tidak mendapatkan tanggapan, maka surat permohonan
rekomendasi tersebut dianggap telah disetujui oleh para pemangku kepentingan
kunci.
b. Persyaratan Khusus
Selain persyaratan sebagaimana tersebut di atas, lembaga asing juga harus memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
3
i.
Salah satu bagian dalam usulan kegiatan tersebut harus memuat kegiatan yang terkait
dengan pengalihan ilmu pengetahuan dan kapasitas (transfer of knowledge and
capacity) yang sesuai dengan kebutuhan kepada lembaga lokal;
ii.
Tidak dapat mengajukan usulan sebagai Technical Assistance Provider(TAP); dan
iii.
Preferensi diberikan kepada lembaga asing yang bermitra dengan lembaga yang
memenuhi syarat sebagai penerima hibah yang sedang atau pernah bekerja dikawasan
yang diusulkan dalam konsep proyek.
Lembaga yang Konsep Proyeknya telah dinilai berdasarkan kriteria dan persyaratan yang telah
ditetapkan, serta disetujui Dewan Pengawas, akan diundang untuk menyampaikan Proposal.
Proposal yang mendapatkan persetujuan dari Dewan Pengawas akan mendapatkan dana hibah
TFCA Kalimantan untuk melaksanakan kegiatannya.
Dalam rangka penguatan lembaga pengusul konsep proyek, setiap lembaga sebagaimana
tersebut di atas diperbolehkan untuk membentuk kemitraan/konsorsium dengan lembaga lain,
termasuk masyarakat hukum adat dan kelompok masyarakat.
Kegiatan yang Tidak Dapat Didanai:
a. Pembuatan atau penyebaran propaganda politik, atau berbagai upaya untuk
mempengaruhi pembentukan peraturan perundangan-undangan;
b. Partisipasi dalam kampanye politik untuk mendukung atau menentang kandidat pejabat
publik, baik secara langsung maupun tidak langsung;
c. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang dapat atau dapat diduga mampu
menimbulkan konflik kepentingan;
d. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang melanggar, atau dapat diduga
melanggar ketentuan dari konvensi Perserikatan Bangsa-Bangsa mengenai pemberantasan
korupsi dan hukum yang berlaku di Indonesia atau aturan yang berlaku lainnya;
e. Pembelian senjata atau amunisi;
f. Setiap penggunaan dana yang secara langsung atau tidak langsung dibayarkan, di teruskan
atau dikirimkan kepada lembaga yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima hibah;
atau
g. Kegiatan yang tidak masuk dalam kategori kegiatan yang dapat didanai
Lokasi kegiatan
Untuk siklus I 2013, kegiatan TCFA Kalimantan diprioritaskan di 3 (tiga) kabupaten target,
yaitu:
Kabupaten Berau (Provinsi Kalimantan Timur)
Kabupaten Kutai Barat (Provinsi Kalimantan Timur)
Kabupaten Kapuas Hulu (Provinsi Kalimantan Barat)
4
Pengaman Sosial dan Lingkungan
Program TFCA Kalimantan telah secara spesifik mengembangkan dan mengadopsi kebijakan
perlindungan sosial dan lingkungan dalam pelaksanaan programnya. Kebijakan perlindungan
itu ditujukan untuk menghindari resiko sosial dan lingkungan pada saat pelaksanaan
kegiatan program atau untuk mengurangi dampak negatif dari penyelenggaraan program
TFCA Kalimantan, namun juga SES dapat membantu meningkatkan manfaat dari kegiatan
dan memastikan keterlibatan semua pihak.. Penerima hibah TFCA Kalimantan diminta agar
(harus mampu) mengadopsi dan mengaplikasikan prinsip-prinsip dan kritera (kebijakan)
perlindungan itu pada kegiatan-kegiatan proyek yang mereka ajukan untuk bisa didanai
melalui program ini. (lebih detail bisa di Sintesa Pengaman TFCA Kalimantan di
www.tfcakalimantan.org).
Pengajuan Konsep Proyek
Aplikasi Konsep Proyek disusun sesuai dengan lampiran 1 yang dapat di unduh di
www.tfcakalimantan.org/hibah, kemudian di kirim kepada administrator TFCA Kalimantan
dengan alamat :
Direktur Program TFCA Kalimantan
d/a Kantor Yayasan KEHATI
Jl. Bangka VIII No. 3B, Pela Mampang
Jakarta 12720 - Indonesia
Atau melalui email ke
[email protected].
[email protected]
dengan
tembusan
ke
Informasi lebih rinci mengenai kebijakan dan prosedur hibah dapat di unduh dari website TFCA
Kalimantan di http://tfcakalimantan.org/hibah/kebijakan-penyaluran-hibah/ atau menghubungi
Yayasan KEHATI melalui email [email protected], ditembuskan ke
[email protected] pada tanggal 8 sampai dengan 24 Mei 2013.
5
Lampiran 1.
Aplikasi Konsep Proyek Siklus I
A. SURAT PENGANTAR
………, …………………….. 20………...
No.
:
Hal
: Pengajuan Konsep Proyek
Lamp. : 1 berkas Konsep Proyek
Kepada Yth.
Direktur Program TFCA Kalimantan
Jl. Bangka VIII, No. 3.B, Pela Mampang
Jakarta 12720 – Indonesia
Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93
Fax. +62-21.7196131
Email. [email protected], cc. [email protected]
www.tfcakalimantan.org
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon)
mengajukan Konsep Proyek dengan judul ………………………………………………………………………………….
Kegiatan tersebut direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu
proyek) dengan anggaran sebesar Rp…………………………………………………………………………………………..
Terlampir kami sampaikan konsep proyek sebagaimana dimaksud.
Demikian usulan Konsep Proyek kami. Atas perhatian dan kerja samanya, kami mengucapkan
terima kasih.
Hormat Kami,
……………………………..
(Penanggung jawab)
6
B.
FORMULIR APLIKASI KONSEP PROYEK
JUDUL
DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN
Tanggal Pencatatan: _________________________
C.
Hasil:
❒
Nomor Konsep Proyek: _______________________
Diterima
❒
Ditolak
Pemohon agar memberikan seluruh informasi sesuai dengan instruksi yang diberikan
BAGIAN A – DATA PEMOHON
1.
Nama organisasi*:
2. Alamat**: ____________________________________________________________________________
Kota/ Kabupaten: ___________________________________
Provinsi: ________________________
Kode Pos: _____________
3. Bentuk organisasi***:❒Yayasan
❒Perkumpulan
❒Universitas
❒Lain-lain
4. Tujuan organisasi:
5. Penanggung Jawab:
Jabatan:
6.
Nomor telepon:
(kantor)
7.
Email:
8.
Waktu pendirian organisasi (tanggal, bulan, dan tahun):
(HP)
(faks)
Website:
10. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda selama tiga tahun terakhir:
11. Harap berikan informasi tentang nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek
yang telah dilaksanakan selama tiga tahun terakhir:
7
Periode
Nama Proyek
Awal
Akhir
Nama Donor
Anggaran Proyek
* Jika bermitra dengan lembaga lain, maka harap lampirkan data lembaga yang menjadi mitra.
** Lampirkan surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa.
*** Untuk Yayasan, lampirkan surat yang menerangkan status badan hukum yang dikeluarkan oleh kementerian
yang terkait; untuk Perkumpulan, lampirkan anggaran dasar yang disahkan oleh notaris; untuk lembaga asing,
lampirkan surat registrasi dari Kementerian Luar Negeri atau Nota Kesepahaman dengan
kementerian/lembaga pemerintahan non kementerian; atau untuk Perguruan Tinggi swasta, lampirkan Akta
Notaris pendirian Perguruan Tinggi Swasta.
.
BAGIAN B – INFORMASI UMUM KONSEP PROYEK
11. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek):
12. Jangka waktu:
13. Total anggaran yang diusulkan (jika ada, mohon cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau
jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama):
14. Nama donor lain (dimana proposal yang sama sedang diajukan kepada donor lain dan/atau donor sedang
mendanai proyek yang sama dengan yang diajukan kepada TFCA Kalimantan):
BAGIAN C – URAIAN KONSEP PROYEK (tidak lebih dari 5 halaman, font Times New Roman, font
size 11, single spacing)
15. Konteks proyek (antara lain kata kunci, ruang lingkup, cakupan kegiatan secara terpadu berdasarkan tujuan
yang dapat didanai, penjelasan latar belakang permasalahan yang perlu ditangani, bagaimana proyek dapat
membantu mengatasi masalah tersebut, dan alasan pembenar mengapa proyek ini penting untuk mendapatkan
8
pendanaan dari Program TFCA Kalimantan; penjelasan tidak lebih dari ¾ halaman):
16. Sebutkan tujuan dan indikator tujuan serta jelaskan bagaimana tujuan dan indikator ini selaras dan
berkontribusi terhadap pencapaian tujuan dan indikator tujuan Program TFCA Kalimantan (silakan
lihat Rencana Implementasi untuk mempelajari tujuan dan indikator tujuan TFCA Kalimantan secara rinci;
penjelasan tidak lebih dari ¾ halaman):
17. Deskripsi proyek (penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):
18. Sebutkan nama para pemangku kepentingan kunci/mitra yang mendukung keberlanjutan
implementasi proyek yang akan dilaksanakan oleh pemohon dan jelaskan hubungan yang sudah
terbangun dengan para pemangku kepentingan kunci di lokasi dimana organisasi Anda usulkan akan
bekerja tersebut (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):
19. Sebutkan potensi masalah sosial dan lingkungan yang mungkin timbul akibat pelaksanaan proyek
dan jelaskan upaya untuk menghindari dan/atau mengurangi dampak yang timbul tersebut (silakan
lihat Sintesis Pengaman Sosial dan Lingkungan TFCA Kalimantan di www.tfcakalimantan.org; penjelasan tidak
lebih dari ½ halaman):
20. Jelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan memberikan kontribusi bagi tercapainya tujuan
dan target Program Karbon Hutan Berau (PKHB) dan/atau Program Heart of Borneo (HoB) (silakan
lihat Rencana Strategis dan Rencana Aksi PKHB-http://www.karbonhutanberau.org/id/ dan Rencana Aksi
Nasional HoB-http://heartofborneo.or.id/id; penjelasan tidak lebih dari ¾ halaman):
21. Jelaskan rencana keberlanjutan kegiatan (project sustainability) (pemohon diminta untuk menjelaskan
bagaimana manfaat proyek tetap dapat berlanjut ketika proyek sudah selesai; penjelasan tidak lebih dari ¾
halaman):
Catatan: Pemohon dapat melampirkan informasi penting lainnya yang diperlukan untuk mendukung Konsep
9
Panduan Pengajuan Konsep Proyek (Request for Concept Note)
Siklus I, Mei, 2013
Informasi Umum
Program Tropical Forest Conservation Act (TFCA) merupakan program kerjasama antara
Pemerintah Republik Indonesia dan Pemerintah Amerika Serikat bermitra dengan The Nature
Conservancy (TNC) dan Yayasan World Wide Fund for Nature-Indonesia (WWF). Program ini
merupakan bagian dari skema pengalihan utang untuk program konservasi hutan, khususnya
di Kalimantan berdasarkan perjanjian yang ditandatangani pada tanggal 29 September 2011 di
Jakarta.
Program ini memfasilitasi program konservasi, perlindungan, restorasi, dan pemanfaatan
hutan tropis secara lestari di Indonesia dengan mendukung Program Karbon Hutan BerauPKHB (www.karbonhutanberau.org) di Kabupaten Berau (Provinsi Kalimantan Timur) dan
Program Heart of Borneo-HoB (http://heartofborneo.or.id/id) di Kabupaten Kutai Barat
(Provinsi Kalimantan Timur) dan Kapuas Hulu (Provinsi Kalimantan Barat).
Tujuan Umum
a. Melindungi keanekaragaman hayati hutan yang memiliki nilai penting, spesies dan
ekosistem yang langka dan terancam punah, jasa ekosistem daerah aliran sungai,
konektivitas antar zona ekologi hutan, dan koridor hutan yang memiliki manfaat terhadap
keanekaragaman hayati dan perubahan iklim, pada tingkatan global, nasional, dan lokal;
b. Meningkatkan mata pencaharian masyarakat di sekitar hutan melalui pengelolaan sumber
daya alam secara lestari dan pemanfaatan lahan masyarakat yang berorientasi emisi
rendah, dengan tetap memperhatikan kaidah perlindungan hutan;
c. Melaksanakan berbagai kegiatan untuk menurunkan emisi yang berasal dari deforestasi
dan degradasi hutan guna mencapai pengurangan emisi yang cukup berarti disetiap
Kabupaten Target dengan tetap mendukung pelaksanaan konservasi keanekaragaman
hayati; dan
d. Memberikan dukungan pada pertukaran ide dan berbagi pengalaman terkait pelaksanaan
konservasi hutan dan program REDD+ di Indonesia serta menginformasikan
perkembangan konservasi nasional dan kerangka kerja REDD+.
1
TFCA Kalimantan akan memprioritaskan konsep proyek yang berisi kegiatan yang terpadu
dan memberikan kontribusi terhadap tujuan umum TFCA Kalimantan tersebut diatas,
melalui pelaksanaan kegiatan dibawah ini :
a. Pembangunan, pemulihan, perlindungan, pemeliharaan kawasan lindung dan kawasan
konservasi;
b. Pengembangan dan pengelolaan sumber daya alam berbasis ilmiah, termasuk pengelolaan
lahan dan ekosistem;
c. Program pelatihan untuk peningkatan kapasitas keilmuan, teknis dan manajemen baik
secara individu maupun organisasi yang bergerak dalam upaya konservasi;
d. Pemulihan, perlindungan dan pemanfaatan keragaman jenis tumbuhan dan satwa secara
lestari;
e. Identifikasi dan penelitian pemanfaatan tanaman hutan tropis untuk obat-obatan dan
pemeliharaan kesehatan; dan
f. Pembangunan dan dukungan terhadap peningkatan mata pencaharian masyarakat di
sekitar hutan yang sesuai dengan kaidah perlindungan hutan.
Berdasarkan Rencana Implemantasi TFCA Kalimantan 2013-2017, Strategi Program
Kalimantan meliputi :
TFCA
Mendukung penguatan perencanaan tingkat Kabupaten
Mendukung pengembangan kebijakan dan kelembagaan
Meningkatkan peran serta pemangku kepentingan
Mendukung pengukuran dampak dan pembelajaran
Mendukung peningkatan pengelolaan kawasan lindung
Meningkatkan upaya konservasi di luar kawasan lindung
Mendukung Penguatan kawasan kelola masyarakat
Mendukung pengelolaan hutan produksi
Mengurangi dampak negatif terhadap hutan dan masyarakat yang tergantung kepada
sumber daya hutan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Untuk melaksanakan program tersebut diatas, Yayasan KEHATI sebagai administrator Program
TFCA Kalimantan melalui pengumuman di media cetak, sosial media, dan berbagai jaringan
(mailing list), mengundang Lembaga sebagai berikut :
a . Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) yang bekerja dibidang lingkungan, kehutanan, atau
konservasi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia;
b . Setiap lembaga regional atau lokal yang aktif bekerja di Indonesia, termasuk masyarakat
hukum adat atau kelompok masyarakat yang kehidupannya bergantung pada sumber daya
hutan; atau
c . Perguruan Tinggi yang didirikan dan beroperasi di Indonesia, dalam hal khusus Perguruan
Tinggi Negeri yang memenuhi syarat, untuk mengajukan Konsep Proyek yang memuat
usulan kegiatan sesuai dengan tujuan TFCA Kalimantan.
Dalam mengajukan usulan untuk mendapatkan dana hibah TFCA Kalimantan, Dewan Pengawas
2
dapat mempertimbangkan usulan yang diajukan oleh lembaga asing dalam situasi-situasi
tertentu. Akan tetapi, preferensi dalam pemberian dana hibah TFCA Kalimantan diberikan
kepada lembaga lokal dan nasional.
Lembaga-lembaga sebagaimana tersebut di atas harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a. Persyaratan Umum
Bagi lembaga yang berbentuk yayasan, perkumpulan, dan lembaga asing nirlaba harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut:
i.
Memiliki status badan hukum dari kementerian yang terkait bagi yayasan; atau memiliki
anggaran dasar yang disahkan oleh notaris bagi perkumpulan; atau memiliki surat
registrasi dari Kementerian Luar Negeri atau Nota Kesepahaman dengan
kementerian/lembaga pemerintahan non kementerian bagi lembaga asing;
ii.
Memiliki NPWP atas nama lembaga;
iii.
Memiliki rekening bank atas nama lembaga;
iv.
Memiliki pengalaman dalam melaksanakan kegiatan yang diusulkan sekurang-kurangnya
selama 3 (tiga) tahun di Indonesia;
v.
Jika konsep proyek disetujui, maka pemohon harus dapat menunjukkan dukungan dari
para pemangku kepentingan kunci didalam proposal yang diajukan. Dukungan tersebut
dapat berbentuk:
a. Notulensi hasil pertemuan dengan para pemangku kepentingan kunci yang telah
ditandatangani oleh para pemangku kepentingan kunci tersebut; atau
b. Surat rekomendasi dari para pemangku kepentingan kunci. Jika dalam 30 (tiga puluh)
hari kerja sejak pemohon mengajukan surat permohonan (surat permohonan ini
harus ditembuskan kepada Dewan Pengawas TFCA Kalimantan) untuk mendapatkan
surat rekomendasi tidak mendapatkan tanggapan, maka surat permohonan
rekomendasi tersebut dianggap telah disetujui oleh para pemangku kepentingan
kunci.
b. Persyaratan Khusus
Selain persyaratan sebagaimana tersebut di atas, lembaga asing juga harus memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
3
i.
Salah satu bagian dalam usulan kegiatan tersebut harus memuat kegiatan yang terkait
dengan pengalihan ilmu pengetahuan dan kapasitas (transfer of knowledge and
capacity) yang sesuai dengan kebutuhan kepada lembaga lokal;
ii.
Tidak dapat mengajukan usulan sebagai Technical Assistance Provider(TAP); dan
iii.
Preferensi diberikan kepada lembaga asing yang bermitra dengan lembaga yang
memenuhi syarat sebagai penerima hibah yang sedang atau pernah bekerja dikawasan
yang diusulkan dalam konsep proyek.
Lembaga yang Konsep Proyeknya telah dinilai berdasarkan kriteria dan persyaratan yang telah
ditetapkan, serta disetujui Dewan Pengawas, akan diundang untuk menyampaikan Proposal.
Proposal yang mendapatkan persetujuan dari Dewan Pengawas akan mendapatkan dana hibah
TFCA Kalimantan untuk melaksanakan kegiatannya.
Dalam rangka penguatan lembaga pengusul konsep proyek, setiap lembaga sebagaimana
tersebut di atas diperbolehkan untuk membentuk kemitraan/konsorsium dengan lembaga lain,
termasuk masyarakat hukum adat dan kelompok masyarakat.
Kegiatan yang Tidak Dapat Didanai:
a. Pembuatan atau penyebaran propaganda politik, atau berbagai upaya untuk
mempengaruhi pembentukan peraturan perundangan-undangan;
b. Partisipasi dalam kampanye politik untuk mendukung atau menentang kandidat pejabat
publik, baik secara langsung maupun tidak langsung;
c. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang dapat atau dapat diduga mampu
menimbulkan konflik kepentingan;
d. Setiap penggunaan dana yang diperoleh dari hibah yang melanggar, atau dapat diduga
melanggar ketentuan dari konvensi Perserikatan Bangsa-Bangsa mengenai pemberantasan
korupsi dan hukum yang berlaku di Indonesia atau aturan yang berlaku lainnya;
e. Pembelian senjata atau amunisi;
f. Setiap penggunaan dana yang secara langsung atau tidak langsung dibayarkan, di teruskan
atau dikirimkan kepada lembaga yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima hibah;
atau
g. Kegiatan yang tidak masuk dalam kategori kegiatan yang dapat didanai
Lokasi kegiatan
Untuk siklus I 2013, kegiatan TCFA Kalimantan diprioritaskan di 3 (tiga) kabupaten target,
yaitu:
Kabupaten Berau (Provinsi Kalimantan Timur)
Kabupaten Kutai Barat (Provinsi Kalimantan Timur)
Kabupaten Kapuas Hulu (Provinsi Kalimantan Barat)
4
Pengaman Sosial dan Lingkungan
Program TFCA Kalimantan telah secara spesifik mengembangkan dan mengadopsi kebijakan
perlindungan sosial dan lingkungan dalam pelaksanaan programnya. Kebijakan perlindungan
itu ditujukan untuk menghindari resiko sosial dan lingkungan pada saat pelaksanaan
kegiatan program atau untuk mengurangi dampak negatif dari penyelenggaraan program
TFCA Kalimantan, namun juga SES dapat membantu meningkatkan manfaat dari kegiatan
dan memastikan keterlibatan semua pihak.. Penerima hibah TFCA Kalimantan diminta agar
(harus mampu) mengadopsi dan mengaplikasikan prinsip-prinsip dan kritera (kebijakan)
perlindungan itu pada kegiatan-kegiatan proyek yang mereka ajukan untuk bisa didanai
melalui program ini. (lebih detail bisa di Sintesa Pengaman TFCA Kalimantan di
www.tfcakalimantan.org).
Pengajuan Konsep Proyek
Aplikasi Konsep Proyek disusun sesuai dengan lampiran 1 yang dapat di unduh di
www.tfcakalimantan.org/hibah, kemudian di kirim kepada administrator TFCA Kalimantan
dengan alamat :
Direktur Program TFCA Kalimantan
d/a Kantor Yayasan KEHATI
Jl. Bangka VIII No. 3B, Pela Mampang
Jakarta 12720 - Indonesia
Atau melalui email ke
[email protected].
[email protected]
dengan
tembusan
ke
Informasi lebih rinci mengenai kebijakan dan prosedur hibah dapat di unduh dari website TFCA
Kalimantan di http://tfcakalimantan.org/hibah/kebijakan-penyaluran-hibah/ atau menghubungi
Yayasan KEHATI melalui email [email protected], ditembuskan ke
[email protected] pada tanggal 8 sampai dengan 24 Mei 2013.
5
Lampiran 1.
Aplikasi Konsep Proyek Siklus I
A. SURAT PENGANTAR
………, …………………….. 20………...
No.
:
Hal
: Pengajuan Konsep Proyek
Lamp. : 1 berkas Konsep Proyek
Kepada Yth.
Direktur Program TFCA Kalimantan
Jl. Bangka VIII, No. 3.B, Pela Mampang
Jakarta 12720 – Indonesia
Telp. +62-21.7183185/ 71793494-93
Fax. +62-21.7196131
Email. [email protected], cc. [email protected]
www.tfcakalimantan.org
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Program TFCA Kalimantan, kami (lembaga pemohon)
mengajukan Konsep Proyek dengan judul ………………………………………………………………………………….
Kegiatan tersebut direncanakan untuk dilaksanakan di (lokasi proyek) selama (jangka waktu
proyek) dengan anggaran sebesar Rp…………………………………………………………………………………………..
Terlampir kami sampaikan konsep proyek sebagaimana dimaksud.
Demikian usulan Konsep Proyek kami. Atas perhatian dan kerja samanya, kami mengucapkan
terima kasih.
Hormat Kami,
……………………………..
(Penanggung jawab)
6
B.
FORMULIR APLIKASI KONSEP PROYEK
JUDUL
DIISI OLEH ADMINISTRATOR PROGRAM TFCA KALIMANTAN
Tanggal Pencatatan: _________________________
C.
Hasil:
❒
Nomor Konsep Proyek: _______________________
Diterima
❒
Ditolak
Pemohon agar memberikan seluruh informasi sesuai dengan instruksi yang diberikan
BAGIAN A – DATA PEMOHON
1.
Nama organisasi*:
2. Alamat**: ____________________________________________________________________________
Kota/ Kabupaten: ___________________________________
Provinsi: ________________________
Kode Pos: _____________
3. Bentuk organisasi***:❒Yayasan
❒Perkumpulan
❒Universitas
❒Lain-lain
4. Tujuan organisasi:
5. Penanggung Jawab:
Jabatan:
6.
Nomor telepon:
(kantor)
7.
Email:
8.
Waktu pendirian organisasi (tanggal, bulan, dan tahun):
(HP)
(faks)
Website:
10. Jumlah proyek yang telah dilaksanakan oleh organisasi Anda selama tiga tahun terakhir:
11. Harap berikan informasi tentang nama proyek, periode proyek, nama donor, dan anggaran proyek
yang telah dilaksanakan selama tiga tahun terakhir:
7
Periode
Nama Proyek
Awal
Akhir
Nama Donor
Anggaran Proyek
* Jika bermitra dengan lembaga lain, maka harap lampirkan data lembaga yang menjadi mitra.
** Lampirkan surat keterangan domisili dari lurah/kepala desa.
*** Untuk Yayasan, lampirkan surat yang menerangkan status badan hukum yang dikeluarkan oleh kementerian
yang terkait; untuk Perkumpulan, lampirkan anggaran dasar yang disahkan oleh notaris; untuk lembaga asing,
lampirkan surat registrasi dari Kementerian Luar Negeri atau Nota Kesepahaman dengan
kementerian/lembaga pemerintahan non kementerian; atau untuk Perguruan Tinggi swasta, lampirkan Akta
Notaris pendirian Perguruan Tinggi Swasta.
.
BAGIAN B – INFORMASI UMUM KONSEP PROYEK
11. Lokasi proyek (sebutkan dengan rinci lokasi proyek):
12. Jangka waktu:
13. Total anggaran yang diusulkan (jika ada, mohon cantumkan jumlah kontribusi dari donor lain dan/atau
jumlah cost sharing untuk melaksanakan kegiatan yang sama):
14. Nama donor lain (dimana proposal yang sama sedang diajukan kepada donor lain dan/atau donor sedang
mendanai proyek yang sama dengan yang diajukan kepada TFCA Kalimantan):
BAGIAN C – URAIAN KONSEP PROYEK (tidak lebih dari 5 halaman, font Times New Roman, font
size 11, single spacing)
15. Konteks proyek (antara lain kata kunci, ruang lingkup, cakupan kegiatan secara terpadu berdasarkan tujuan
yang dapat didanai, penjelasan latar belakang permasalahan yang perlu ditangani, bagaimana proyek dapat
membantu mengatasi masalah tersebut, dan alasan pembenar mengapa proyek ini penting untuk mendapatkan
8
pendanaan dari Program TFCA Kalimantan; penjelasan tidak lebih dari ¾ halaman):
16. Sebutkan tujuan dan indikator tujuan serta jelaskan bagaimana tujuan dan indikator ini selaras dan
berkontribusi terhadap pencapaian tujuan dan indikator tujuan Program TFCA Kalimantan (silakan
lihat Rencana Implementasi untuk mempelajari tujuan dan indikator tujuan TFCA Kalimantan secara rinci;
penjelasan tidak lebih dari ¾ halaman):
17. Deskripsi proyek (penjelasan tidak lebih dari 1 halaman):
18. Sebutkan nama para pemangku kepentingan kunci/mitra yang mendukung keberlanjutan
implementasi proyek yang akan dilaksanakan oleh pemohon dan jelaskan hubungan yang sudah
terbangun dengan para pemangku kepentingan kunci di lokasi dimana organisasi Anda usulkan akan
bekerja tersebut (penjelasan tidak lebih dari ½ halaman):
19. Sebutkan potensi masalah sosial dan lingkungan yang mungkin timbul akibat pelaksanaan proyek
dan jelaskan upaya untuk menghindari dan/atau mengurangi dampak yang timbul tersebut (silakan
lihat Sintesis Pengaman Sosial dan Lingkungan TFCA Kalimantan di www.tfcakalimantan.org; penjelasan tidak
lebih dari ½ halaman):
20. Jelaskan bagaimana proyek yang akan dilaksanakan memberikan kontribusi bagi tercapainya tujuan
dan target Program Karbon Hutan Berau (PKHB) dan/atau Program Heart of Borneo (HoB) (silakan
lihat Rencana Strategis dan Rencana Aksi PKHB-http://www.karbonhutanberau.org/id/ dan Rencana Aksi
Nasional HoB-http://heartofborneo.or.id/id; penjelasan tidak lebih dari ¾ halaman):
21. Jelaskan rencana keberlanjutan kegiatan (project sustainability) (pemohon diminta untuk menjelaskan
bagaimana manfaat proyek tetap dapat berlanjut ketika proyek sudah selesai; penjelasan tidak lebih dari ¾
halaman):
Catatan: Pemohon dapat melampirkan informasi penting lainnya yang diperlukan untuk mendukung Konsep
9