ASUHAN KEPERAWATAN osteoarthritis ERIK VOL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INISIAL TN.
RM
DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOARTHRITIS
Nama Pasien
(Inisial)

:

Tn. RM

Ruang/Kamar

:

SHKJ 4 kanan 4211 bed 1

No. MR

:

10198536

Tanggal Masuk

:

26 November 2010

Tanggal
Pengkajian

:

26 November 2010 – 2 Desember 2010

Diagnosa Medis

:

Osteoarthritis

1. Nama (Inisial)

: Tn. Rm

2. Jenis kelamin

: Laki - laki

3. Umur/tgl. lahir

: 1 Januari 1955 (55 tahun)

4. Status Perkawinan

: Sudah menikah

5. Agama

: Islam

6. Suku/ bangsa

: Toraja/ Indonesia

I. Biodata
A. Identitas Klien

7. Pendidikan

: SMP

8. Pekerjaan

: Wiraswasta dibidang perbengkelan

9. Alamat

: Malinda KPR Polri Km. 10 Rt 02/II, Papua

B. Identitas penanggung

1. Nama lengkap (Inisial)

: Ny. ES

2. Jenis kelamin

: Perempuan

3. Pekerjaan

: Karyawan asuransi

4. Hub. dengan klien

: Penanggung jawab asuransi

5. Alamat

: Malinda KPR Polri Km. 10 Rt 02/II, Papua

II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama

: Tn. RM mengatakan sering sakit pada sendi lutut kiri dan
bahu kanan terutama saat digerakan pertama kali ketika hendak
memulai aktifitas

2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbulnya keluhan

: Kurang lebih 1 tahun yang lalu

b. Sifat keluhan

: Hilang timbul

c. Lokasi

: Sendi lutut kiri dan bahu kanan

d. Keluhan lain yang menyertai

: Sakit kepala dan tulang punggung

e. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :
Pada saat beraktifitas lama (misal mengendarai mobil), mengangkat beban berat dan
pada saat hendak memulai beraktifitas.
f. Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana)
Menurut Tn. RM Keluhan bertambah pada saat baru memulai aktivitas dan mulai
menggerakkan sendi (misal bangun tidur atau jongkok), pada saat beraktifitas lama,
dan mengangkat beban berat. Sedangkan keluhan berkurang pada saat klien
beristirahat (misal duduk dan tidur)
g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan
Memijat - mijat bagian yang sakit dan istirahat (tidur)
3. Alergi : ya/tidak
Reaksi : Tidak ada
4. Kebiasaan

Alergi terhadap

: Tidak ada

Tindakan

: Tidak ada

:

-

Merokok (berapa batang /bungkus sehari)

: Klien tidak merokok

-

Minum alkohol

: Klien tidak minum alkohol

Lamanya

: Tidak ada

Minum kopi

: Iya

-

Lamanya
-

: 30 tahun

Minum obat-obatan

: Klien tidak minum obat – obatan dalam jangka panjang

Lamanya

: Tidak ada

III.Riwayat Keluarga`/ Genogram (diagram 3 generasi)
Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor resiko. Buat pada lembar lain.

IV. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
29 November 2010 (pukul 11.40)
-

Tekanan darah : 140/80 MmHg

- Nadi

-

Pernapasan

- Suhu badan : 36,6° C

: 24x/ menit

:100x/menit

30 November 2010 (pukul 12.25)
-

Tekanan darah : 130/80 MmHg

- Nadi

Pernapasan

- Suhu badan : 36,4° C

: 20x/ menit

:76x/menit

1 Desember 2010 (pukul 10.30)
-

Tekanan darah : 130/80 MmHg

- Nadi

-

Pernapasan

- Suhu badan : 36,4° C

: 20x/ menit

: 72x/menit

Tgl 2 Desember 2010 (pukul 18.30)
-

Tekanan darah : 130/70 MmHg

- Nadi

-

Pernapasan

- Suhu badan : 36,7° C

: 20x/ menit

: 68x/menit

2. Kepala dan leher
-

Bentuk

: Simetris, kepala maupun leher

-

Tyroid

: Tidak terdapat pembesaran KGB

-

Suara

: Klien mengeluarkan kata – kata dengan jelas

-

Denyut nadi karotis

: Teraba

-

Vena jugularis

: Teraba

-

Penyebaran rambut

: Merata, tampak banyak uban

-

Sakit kepala

: Jarang dirasakan (biasanya saat tekanan darah meningkat)

-

Pusing

: Tidak

3. Penglihatan
-

Bentuk mata

: Simetris terhadap wajah

-

Ketajaman

: Kurang baik sehingga membutuhkan alat bantu
penglihatan

-

Konjungtiva

: Tidak anemis

-

Pupil

: Isokor (kanan dan kiri)

-

Sklera

: Tidak ikterus, tampak adanya arteri

-

Pakai kaca mata

: Iya (Hipermetropi, menggunakan kacamata +2)

-

Penglihatan kabur

: Tidak

-

Diplopia

: Tidak

-

Nyeri

: Tidak

-

Peradangan

: Tidak

-

Pernah operasi

: Tidak

4. Pendengaran
-

Bentuk

: Simetris antara kanan dan kiri

-

Lubang telinga

: Terdapat serumen tetapi dalam batas normal

-

Gangguan pendengaran

: Tidak

-

Nyeri

: Tidak

-

Peradangan

: Tidak

-

Tinnitus

: Tidak

5. Tenggorokan dan mulut
-

Keadaan gigi

: Terdapat 1 tambalan gigi, tidak ada pendarahan
digusi, gigi terlihat bersih dan jumlah gigi
lengkap (32 buah)

-

Keadaan lidah

: Tidak tampak adanya pendarahan

-

Caries

: Tidak

-

Memakai gigi palsu

: Tidak

-

Bentuk bibir

: Simetris

-

Keadaan bibir

: Agak kering

-

Gangguan bicara

: Tidak

-

Gangguan menelan

: Tidak

-

Pembesaran kelenjar leher

: Tidak

6. Pernapasan
Inspeksi
-

Bentuk thorax

: Simetris kanan dan kiri

-

Pernapasan

: Tampak teratur dan tidak kesulitan untuk bernapas

Perkusi
-

Cairan

: Tidak terdapat cairan berlebih dalam paru

-

Udara

: Bunyi paru terdengar timpani (normal)

-

Massa

: Tidak teraba adanya masa maupun benjolan

Auskultasi
-

Inspirasi

: Terdengar normal (suara napas bersih)

-

Ekspirasi

: Terdengar normal (suara napas bersih)

-

Ronchi

: Tidak terdengar bunyi ronchi

-

Wheezing

: Tidak terdengar bunyi wheezing

-

Krepitasi

: Tidak terdengar bunyi krepitasi

-

Clubbing Finger

: Tidak tampak adanya clubbing finger

7. Pencernaan
Inspeksi
-

Turgor kulit

-

Keadaan bibir

: Sudah keriput dan kekenyalan kurang (karena sudah tua)

Basah

: Ya

Pecah

: Terlihat agak kering

-

Keadaan rongga mulut

Warna Mukosa

: Merah muda

Luka/ perdarahan

: Tidak ada luka maupun pendarahan

Tanda-tanda radang

: Tidak tampak tanda – tanda radang

Keadaan gusi

: Baik, tidak tampak adanya pendarahan

-

Keadaan abdomen

Warna kulit

: Tidak pucat, penyebaran warna kulit merata

Luka

: Tidak ada luka maupun bekas luka

-

Peristaltik usus yang nampak
Pembuluh darah kapiler yang nampak : Tidak ada pembuluh kapiler yang nampak
Pembesaran : Tidak ada pembesaran hepar atau kelenjar, tidak terdapat benjolan

Keadaan rektal
Luka

: Tidak ada luka

Perdarahan

: Tidak tampak pendarahan

Hemmoroid

: Tidak

Lecet/ tumor/ bengkak : Tidak tampak adanya luka/tumor/bengkak

Auskultasi
-

Bising usus

: 12x/ menit (normal 5 - 30x/menit)

-

Bunyi vaskuler

: Tidak terdengar bunyi vaskuler (normal tidak terdengar)

-

Bunyi peristaltik

: Terdengar jelas menggunakan stetoskop (normal)

-

Bunyi jantung janin

: Tidak ada

Perkusi
-

Cairan

: Tidak terdengar adanya cairan berlebih diabdomen

-

Udara

: Bunyi terdengar timpani (normal)

-

Massa

: Tidak teraba adanya massa atau benjolan

-

Tonus otot

: Sedikit tahanan pada sepergerakan sendi (normal)

-

Nyeri

: Tidak terasa nyeri

-

Massa

: Tidak teraba adanya massa atau benjolan

Palpasi

8. Cardiovaskuler
Inspeksi
-

Kesadaran

: Compos mentis

-

Bentuk dada : Simetris funnel chest (normal)

-

Bibir

:

pucat/ sianosis : Tidak pucat / sianosis, agak kering
-

Kuku

:

Biru/ pucat

: Kuku berwarna merah muda

Capillary Refill : < 3 detik (normal)
-

Tangan

:

edema/ tidak : Tidak edema
-

Kaki

:

edema/ tidak : Tidak edema
-

Sendi

:

edema/ tidak : Ada sedikit pembengkakan pada lutut kiri
Palpasi
-

Ictus cordis/Apical Pulse

: Teraba

-

Vena jugularis

: Teraba

Perkusi
-

pembesaran jantung

: Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi
-

BJ I

: Terdengar lebih kuat dari BJ II (normal)

-

BJ II

: Terdengar lebih lemah dari BJ I (normal)

-

Murmur

: Tidak terdengar adanya murmur

9. Persyarafan
-

Tingkat kesadaran

: Compos mentis GCS (E/M/V): E=4, M=6, V=5 (normal)

-

Kejang

: Tidak kejang

-

Jenis kelumpuhan

: Tidak lumpuh

-

Parasthesia

: Tidak parasthesia

-

Koordinasi gerak

: Baik, tidak ada kesulitan bergerak (normal)

Jenis : Tidak ada

10. Musculoskeletal
-

Nyeri otot

: Tidak ada

-

Refleksi sendi

: Agak kaku terutama bagian kaki kiri dan bahu
kanan

-

Kekuatan otot

: 4 (dari rentang 1 - 5)

-

Atropi / hyperthropi

: Tidak ada

-

Range of Motion (ROM)

: Bebas

11. Kulit/ Integumen
-

Rash

: Tidak ada ruam

-

Lesi

: Tidak ada lesi

-

Turgor

: Menurun kekenyalannya karena faktor usia lanjut

-

Warna

: Tidak pucat, kemerahan (hitam)

-

Kelembaban

: Tampak agak kering

-

Petechie

: Tidak tampak adanya petechie

12. Reproduksi
Pria
-

Pembesaran prostat : Tidak ada pembesaran prostat

-

Lain-lain

: Tidak ada riwayat penyakit tertentu berkaitan dengan
reproduksi

V. Pola kegiatan Sehari-hari (ADL)
1. Nutrisi
-

Kebiasaan

:

Pola makan

: Teratur namun jarang sekali makan daging selama 20
tahun, hampir selalu mengkonsumsi protein nabati,
sayuran, serta banyak minum air putih.

Frekuensi makan

: Tiga kali sehari

Nafsu makan

: Baik

Makanan pantangan : Tidak
Makanan yang disukai : Tidak ada yang spesifik (semua makanan suka)
Banyaknya minuman dalam sehari : 10 gelas / hari

Jenis minuman dan makanan yang tidak disukai : Tidak ada yang spesifik (Sejauh
ini bisa makan semua jenis makanan)
-

BB : 53 kg

TB : 153 cm

-

Perubahan selama sakit : Melakukan aktifitas terbatas karena sering sakit pada
sendi lutut dan bahu kiri, juga sering sakit kepala dan
punggung.

2. Eliminasi
-

Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari

: 8 – 10 kali

Warna

: Kuning jernih

Bau

: Menyengat (normal) Jumlah/ hari :

b. Perubahan selama sakit
-

: Tidak ada yang spesifik (normal)

Buang air besar (BAB)
a. Kebiasaan

: Teratur

Frekuensi dalam sehari

: 2-3 kali sehari

Warna

: Coklat (normal)

Bau

: Khas (normal)

Konsistensi

: Padat (normal)

b. Perubahan selama sakit

: Tidak ada yang spesifik (normal)

3. Olah raga dan Aktivitas
-

Kegiatan olah raga yang disukai

: Jalan kaki atau jogging

-

Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur

: Tidak

4. Istirahat dan tidur
-

Tidur malam

: 21.00

-

Bangun

: 04.30

-

Tidur siang

: Tidak atau jarang tidur siang

-

Apakah mudah terbangun

: Tidak

-

Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman: Tidak ada yang spesifik (langsung
tidur)

VI.

Pola Interaksi Sosial
-

Siapa orang yang penting/ terdekat

: Keluarga (istri)

-

Organisasi sosial yang diikuti

: KKSS (Kelompok Keluarga Sulawesi

Selatan)
-

Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/
Terdekat

-

: Iya, dengan keluarga

Bagaimana klien mengatasi suatu masalah dalam keluarga : Saling mengerti dan
berdiskusi atau bermusyawarah

VII.

Bagaimana interaksi dalam keluarga : Baik

Kegiatan Sosial
-

Keadaan rumah dan lingkungan

:

Bersih

dan

nyaman

(dekat

dengan

pegunungan)
-

Status rumah

: Milik sendiri

-

Cukup / tidak

: Cukup

-

Bising / tidak

: Tidak (tenang)

-

Banjir / tidak

: Tidak

VIII. Kegiatan Keagamaan

IX.

-

Ketaatan menjalankan ibadah

: Iya (shalat 5 waktu)

-

Keterlibatan dalam organisasi keagamaan

: Tidak

Keadaan Psikologis Selama Sakit
-

Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita: Klien bisa menerima keadaan
dengan baik, menjalaninya dengan tidak banyak mengeluh

-

Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya: Menurut klien kesehatan itu
penting dan harus selalu dijaga

-

Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya: Baik, terlihat terbuka
dan ramah dengan tenaga kesehatan lainnya

a. Pemeriksaan Darah
Jika ada dilampirkan
b. Pemeriksaan faeces
Jika ada dilampirkan
c. Pemeriksaan urine
Jika ada dilampirkan
Diagnostik Test
-

Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago

-

Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut tampak osteofit pada pinggir sendi
(osteoarthritis)

X. Penatalaksanaan/pengobatan
-

klien mendapatkan resep obat dari dokter antara lain:

1.

Pariet (PO) 20 mg 1x1

2.

Artrodar (PO) 50 mg 2x1

3.

OA Forte (PO) 500 mg 2x1

4.

Ex Forge (PO) 80 mg/5ml 1x1

5.

Cereblex (PO) 100 mg 2x1

6.

Methycobal (PO) 500 mg 2x1

7.

Voltaren Gel (Tropikal) 50 gr
-

Klien melakukan fisioterapi dengan fisioterapist 2x sehari tiap pagi dan sore

-

Klien tidak mempunyai riwayat sakit berat tertentu disamping penyakitnya
(osteoarthritis) saat ini

ANALISA DATA

Nama Klien/Umur

: Tn. Rm (55 tahun)

Ruang/No Kamar/Bed

: SHKJ 4 kanan 4211 bed 1

Nomor MR

: 10198536

Tgl

29/11/10

-

Data Subjektif (DS)

Data Objektif (DO)

(Keluhan Pasien + laporan

(hasil observasi, pemeriksaan

keluarga)

fisik, laboratorium, diagnostik)

Klien mengatakan nyeri
dibagian lutut kiri dan bahu
kanannya

- Wajah klien tampak
menahan nyeri
P= nyeri bertambah saat
beraktifitas seperti
jongkok
Q= nyeri tajam seperti
tertusuk – tusuk pisau
R= nyeri dirasakan pada
lutut kiri dan bahu kanan
S= skala nyeri 4 dari 1-10
T= nyeri dirasakan kontinu

Masalah
Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

(Kesimpulan DS dan

(PES)

DO)
Nyeri kronis

Nyeri kronis berhubungan
dengan kerusakan tulang
rawan sendi (terjadinya
osteofit dan fibrilasi pada
karligo) ditandai dengan
klien mengatakan nyeri
dibagian lutut kiri dan bahu
kanannya, wajah klien
tampak menahan nyeri,
dengan: P = nyeri
bertambah saat beraktifitas

sejak 1 tahun lalu

seperti jongkok, Q= nyeri

sebelum masuk RS

tajam seperti tertusuk –

- Vital Sign:

tusuk pisau, R= nyeri

BP

: 140/90 MmHg

dirasakan pada lutut kiri

P

: 100x/menit

dan bahu kanan, S= skala

RR

: 24x/menit

nyeri 4 dari 1-10, T= nyeri

T

: 36,6 °C

dirasakan kontinu sejak 1

- Klien mengalami

tahun lalu sebelum masuk

diaphoresis

RS, vital Sign: BP : 140/90

- Klien tampak memijat –

MmHg, P: 100x/menit, RR:

mijat lutut kiri dan bahu

24x/menit, T: 36,6 °C, klien

kanannya saat dilakukan

mengalami diaphoresis dan

pengkajian

tampak memijat – mijat

Gambaran radiologi foto X-

lutut kiri dan bahu kanannya

Ray konvensional lutut

saat dilakukan pengkajian

-

tampak osteofit pada pinggir
sendi (osteoarthritis)
-

Pada pemeriksaan
arthroskopi tampak fibrilasi
pada kartilago

30/11/10

-

Pasien berulang kali
menanyakan ”Apa jenis

- Klien tampak kebingungan
ketika ditanya mengenai

Ketidakefektifan

Ketidakefektifan

manajemen regimen

manajemen regimen

penyakit saya, sus ?”, apa
penyebabnya?” selama
pengkajian dilakukan

penyakitnya

terapeutik

- Klien tidak dapat menjawab

terapeutik berhubungan
dengan kurangnya

pertanyaan mengenai

pengetahuan klien mengenai

penyebab dan terapi penyakit

proses penyakit serta terapi

yang yang dijalaninya

yang dijalaninya.ditandai
dengan Pasien berulang kali
menanyakan ”Apa jenis
penyakit saya, sus ?”, apa
penyebabnya?” selama
pengkajian dilakukan, klien
tampak kebingungan ketika
ditanya mengenai
penyakitnya, klien tidak
dapat menjawab pertanyaan
mengenai penyebab dan
terapi penyakit yang yang
dijalaninya

1/12/10

-

Klien mengeluh persendian

Intoleran aktifitas

bahu kanan terasa kaku

bahunya ketika baru bangun

berhubungan dengan

dan sulit digerakkan

tidur

faktor usia yang sudah

setelah bangun tidur
-

- Klien terlihat memijat - mijat Intoleran aktifitas

Klien mengatakan sulit

- Klien berusaha melakukan
teknik relaksasi dengan cara

lansia yang mengakibatkan
penurunan fungsi tulang dan

mengambil benda – benda
berat disekelilingnya

meregangkan bahunya

sendi serta melemahnya

- Klien memberi minyak urut

kekuatan otot ditandai

ke bahunya

dengan Klien mengeluh
persendian bahu kanan
terasa kaku dan sulit
digerakkan setelah bangun
tidur, klien mengatakan sulit
mengambil benda – benda
berat disekelilingnya, klien
terlihat memijat - mijat
bahunya ketika baru bangun
tidur, klien berusaha
melakukan teknik relaksasi
dengan cara meregangkan
bahunya, klien memberi
minyak urut ke bahunya

2/12/10

- Klien mengatakan takut jatuh

- Klien terlihat berhati – hati

kalau berjalan jauh sehingga
malas keluar rumah sakit

-

-

Resiko tinggi cedera

Resiko tinggi cidera

ketika berjalan

berhubungan dengan

Klien selalu berada di

faktor usia yang sudah

Rumah Sakit dan jarang

lansia yang mengakibatkan

keluar

penurunan fungsi tulang dan

Klien lebih suka tidur di

sendi ditandai dengan

banding berjalan
- Klien terlihat kesulitan

klien mengatakan takut
jatuh kalau berjalan jauh

ketika berjalan dengan cara

sehingga malas keluar

menyeret – nyeret kakinya

rumah sakit, Klien terlihat

- Klien memegang tembok

berhati – hati ketika

atau benda – benda

berjalan, selalu berada di

disekitarnya ketika berjalan

rumah sakit dan jarang
keluar, lebih suka tidur di
banding berjalan, terlihat
kesulitan ketika berjalan
dengan cara menyeret –
nyeret kakinya, memegang
tembok atau benda – benda
disekitarnya ketika berjalan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien/Umur

: Tn. Rm (55 tahun)

Ruang/No Kamar/Bed

: SHKJ 4 kanan 4211 bed 1

Nomor MR

: 10198536

No Tanggal
1

29/11/10

Dx. Keperawatan

Tujuan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kriteria
Intervensi
Evaluasi

Nyeri kronis

Nyeri

- Skala nyeri

berhubungan dengan

berkurang

berkurang

kerusakan tulang rawan

sampai

dari skala 4

sendi (terjadinya

dengan

menjadi 2

osteofit dan fibrilasi

hilang

(dari

pada karligo) ditandai

rentang 1-

dengan klien

10) dalam 1

mengatakan nyeri

hari.

dibagian lutut kiri dan

- Wajah

bahu kanannya, wajah

pasien

klien tampak menahan

menunjukka

nyeri, dengan: P = nyeri

n ekspresi

bertambah saat

rileks.

beraktifitas seperti

- Pasien tidak

jongkok, Q= nyeri

mengeluh

tajam seperti tertusuk –

nyeri.

tusuk pisau, R= nyeri

- TTV dalam

Rasional

Mandiri :
-

Kaji intensitas, lokasi,

-

radiasi, durasi dan

Untuk keefektifan dalam
penanganan nyeri pasien

faktor penyebab nyeri
muncul dan hilang
-

Ajarkan teknik

-

relaksasi dan distraksi

Mengalihkan perhatian
pasien dari rasa nyeri

seperti deep
-

breathing exercise

-

Berikan posisi yang

-

nyaman kepada pasien

Untuk memberikan rasa
nyaman pada pasien

seperti posisi supine,
semi fowler pada klien
-

-

Monitor TTV

Kolaborasi :

Untuk memantau adanya
perubahan TTV

-

Untuk meredakan rasa

No Tanggal

dirasakan pada lutut

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kriteria
Intervensi
Rasional
Evaluasi
rentang
- Berikan obat pereda
nyeri.

kiri dan bahu kanan,

normal

Dx. Keperawatan

Tujuan

nyeri

S= skala nyeri 4 dari 110, T= nyeri dirasakan
kontinu sejak 1 tahun
lalu sebelum masuk RS,
vital Sign: BP : 140/80
MmHg, P: 100x/menit,
RR: 24x/menit, T: 36,6
°C, klien mengalami
diaphoresis dan tampak
memijat – mijat lutut
kiri dan bahu kanannya
saat dilakukan
pengkajian
2

30/11/12

Resiko tinggi cidera

Klien

- Klien bebas

berhubungan dengan

dapat

dari cedera

faktor usia yang sudah

mem-

jaringan

lanjut yang

pertahank

lunak atau

Mandiri
-

Pasang bedrail pada
tempat tidur klien

-

Kendalikan

- Menjaga keselamatan fisik
klien
-

Lingkungan yang bebas

No Tanggal

Dx. Keperawatan

Tujuan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kriteria
Intervensi
Rasional
Evaluasi
Fraktur
lingkungan
bahaya akan mengurangi

mengakibatkan

an

penurunan

keselamat

fungsi tulang dan sendi

an

ya resiko

bahaya yang ada,

ditandai dengan klien

fisik.

cedera

seperti menghindari

- Berkurangn

dengan menyingkirkan

mengatakan takut jatuh

lantai licin, jangan

kalau berjalan jauh

menaruh keset kaki

sehingga malas keluar

licin sembarangan

rumah sakit, Klien

- Berdiri maupun berjalan

Anjurkan pasien untuk

perlahan akan

terlihat berhati – hati

bangkit berdiri dari

Menurunkan resiko cedera

ketika berjalan, selalu

tempat duduk atau

berada di rumah sakit

tempat tidur dengan

dan jarang keluar, lebih

perlahan

suka tidur di banding

-

resiko cedera.

-

- Penggunaan alat bantu

Anjurkan klien

seperti tongkat akan

berjalan, terlihat

menggunakan alat

mengurangi resiko cedera

kesulitan ketika

bantu yang dibutuhkan

pada klien

berjalan dengan cara

seperti tongkat

menyeret – nyeret

(apabila dibutuhkan)

kakinya, memegang
tembok atau benda –

Kolaborasi

benda disekitarnya

- Anjurkan teman atau

- Keberadaan orang lain
akan meningkatkan

No Tanggal

Dx. Keperawatan

Tujuan

ketika berjalan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kriteria
Intervensi
Rasional
Evaluasi
keluarga klien untuk
keamanan pasien ketika
menemani klien disaat

beraktifitas

–
saat tertentu (misal saat
pergi jalan - jalan)
3

1/12/10

Intoleran aktivitas
berhubungan dengan
faktor usia yang sudah
lansia yang
mengakibatkan
penurunan
fungsi tulang dan sendi
serta
melemahnya kekuatan
otot ditandai dengan
Klien mengeluh
persendian bahu kanan
terasa kaku dan sulit
digerakkan setelah
bangun tidur, klien

Klien

- Klien

mampu

mampu

berpartisip

meng-

asi pada

identifikasi

aktivitas

faktor-faktor

yang
diinginkan

- yang

Mandiri
-

mengenai faktor –
faktor penyebab
-

toleransi
aktifitas
-

Anjurkan klien untuk

intoleransi aktifitas
- Untuk mencegah kelelahan

istirahat tirah baring

dan mempertahankan

atau duduk bila

kekuatan

Bantu klien bergerak
mandiri dengan

kamajuan

bantuan seminimal

ketingkat
tinggi dari

– faktor penyebab

diperlukan

perlihatkan

yang lebih

- Klien tahu mengenai faktor

intoleransi aktivitas

menurunkan

- Klien mem-

Edukasi kepada klien

mungkin
-

Dorong klien
mempertahankan

- Menaikan fungsi sendi,
kekuatan otot, dan stamina
umum
- Memaksimalkan fungsi
sendi dan mempertahankan
mobilitas

No Tanggal

mengatakan sulit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kriteria
Intervensi
Evaluasi
mobilitas
posisi tegak, duduk

mengambil benda –

yang

benda berat

mungkin

disekelilingnya, klien

(pergerakan

yang aman dan

terlihat memijat - mijat

tidak sendi

menganjurkan untuk

Dx. Keperawatan

Tujuan

tinggi, dan berjalan
-

Berikan lingkungan

bahunya ketika baru

menggunakan alat

bangun tidur, klien

bantu seperti tongkat

berusaha melakukan

Rasional

- Menghindari cedera akibat
kecelakaan

kaku)

teknik relaksasi

Kolaborasi
-

Berikan obat – obatan
sesuai dengan indikasi

dengan cara

-

Melakukan fisioterapi

meregangkan bahunya,

yang diperlukan sesuai

klien memberi minyak

dengan indikasi

- Untuk menekan inflamasi
sistemik
- Untuk melatih sistem otot

urut ke bahunya
4
2/12/10

Ketidakefektifan
manajemen regimen
terapeutik
berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan

Manajeme
n regimen
terapeutik
efektif

- Pasien dapat

Mandiri :

memahami
proses

- Berikan pendidikan

-

Meningkatkan

penyakit dan

kesehatan berkaitan

pengetahuan pasien

pengobatann

dengan penyakit yang

tentang penyakitnya.

No Tanggal

Dx. Keperawatan
klien mengenai proses
penyakit serta terapi

Tujuan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kriteria
Intervensi
Evaluasi
ya
diderita pasien.
- berpartisipas - Berikan pendidikan

Rasional

- Memotivasi pasien untuk

yang

i dalam

kesehatan kepada pasien

mempunyai pola hidup

dijalaninya.ditandai

program

mengenai pola hidup

sehat

dengan Pasien

pengobatan

yang sehat dan

berulang kali

kaitannya dengan

menanyakan ”Apa jenis

penyakit.

penyakit saya, sus ?”,

- Diskusi dengan pasien

apa penyebabnya?”

dan keluarga pasien

selama pengkajian

tentang terapi yang

dilakukan, klien tampak

dijalaninya

kebingungan ketika
ditanya mengenai
penyakitnya, klien tidak
dapat menjawab
pertanyaan mengenai
penyebab dan terapi
penyakit yang yang
dijalaninya

- Klien mengetahui terapi
yang dijalaninya

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN
Nama Klien/Umur

: Tn. Rm (55 tahun)

Ruang/No Kamar/Bed

: SHKJ 4 kanan 4211 bed 1

Nomor MR

: 10198536

No
1

Tanggal
29/11/10

Dx. Keperawatan
Nyeri kronis berhubungan dengan
kerusakan tulang rawan sendi
(terjadinya osteofit dan fibrilasi pada

CATATAN PERKEMBANGAN
S: Klien mengatakan nyeri dibagian lutut kiri dan
bahu kanannya
O: Wajah klien tampak menahan nyeri

karligo) ditandai dengan klien

P = nyeri bertambah saat beraktifitas seperti jongkok

mengatakan nyeri dibagian lutut kiri

Q= nyeri tajam seperti tertusuk – tusuk pisau

dan bahu kanannya, wajah klien

R= nyeri dirasakan pada lutut kiri dan bahu kanan

tampak menahan nyeri, dengan: P =

S = skala nyeri 4 dari rentang 1-10

nyeri bertambah saat beraktifitas seperti

T = nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun lalu

jongkok, Q= nyeri tajam seperti

Sebelum masuk RS

Nama &
Td.
Tangan

No

Tanggal

Dx. Keperawatan
tertusuk – tusuk pisau, R= nyeri

CATATAN PERKEMBANGAN
- Vital Sign:

dirasakan pada lutut kiri dan bahu

BP

: 140/90 MmHg

kanan, S= skala nyeri 4 dari 1-10, T=

P

: 100x/menit

nyeri dirasakan kontinu sejak 1 tahun

RR

: 24x/menit

lalu sebelum masuk RS, vital Sign:

T

: 36,6 °C

BP : 140/80 MmHg, P: 100x/menit,

- Klien mengalami diaphoresis

RR: 24x/menit, T: 36,6 °C, klien

- Klien tampak memijat – mijat lutut kiri dan bahu

mengalami diaphoresis dan tampak
memijat – mijat lutut kiri dan bahu

kanannya saat dilakukan pengkajian
-

kanannya saat dilakukan pengkajian

Gambaran radiologi foto X-Ray konvensional lutut
tampak osteofit pada pinggir sendi (osteoarthritis)

-

Pada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi
pada kartilago

A: Masalah belum teratasi
P:
Mandiri :
-

Kaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan faktor
penyebab nyeri muncul dan hilang

-

Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti deep

Nama &
Td.
Tangan

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
breathing exercise
-

Berikan posisi yang nyaman kepada pasien seperti
posisi supine, fowler pada klien

-

Monitor TTV

Kolaborasi :
-

Berikan obat pereda nyeri

I:
08.20 : Memberikan obat untuk sendi Artrodar
(50 Mg 2x1)
09.40 : Mengkaji intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan
faktor penyebab nyeri muncul dan hilang pada
lutut kiri dan bahu kanan klien
10.00: Memberikan posisi nyaman kepada klien
(posisi supine)
11.00: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse,
respirasi,
dan suhu)
11.45: Memberikan obat untuk nyeri sendi kepada
klien

Nama &
Td.
Tangan

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
seperti OA Forte per oral (500 Mg 3x1),
Artrodar
per oral (50 Mg 2 x 1)
13.30: Memberikan posisi duduk nyaman kepada klien
(posisi fowler 90°)
13.45: Mengajarkan teknik relaksasi deep breathing
exercise pada klien
Evaluasi
S: Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 4
menjadi 2 (dari rentang 1- 10),
O: TTV dalam rentang normal, BP: 125/80 MmHg,
P=84x/ menit,RR=20x/menit, T: 36,6° C, wajah klien
menunjukkan ekspresilebih rileks
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Nama &
Td.
Tangan

No

Tanggal
2

1/12/10

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN

Resiko tinggi cidera
berhubungan dengan
faktor usia yang sudah
lanjut yang mengakibatkan
penurunan fungsi tulang

S: Klien mengatakan takut jatuh kalau berjalan jauh
sehingga
malas keluar rumah sakit
O:

dan sendi ditandai dengan

- Klien terlihat berhati – hati ketika berjalan

klien mengatakan takut

- Klien selalu berada di Rumah Sakit dan jarang

jatuh kalau berjalan jauh

keluar

sehingga malas keluar

- Klien lebih suka tidur di banding berjalan

rumah sakit, Klien terlihat

- Klien terlihat kesulitan ketika berjalan dengan

berhati – hati ketika
berjalan, selalu berada di
rumah sakit dan jarang
keluar, lebih suka tidur di

cara menyeret – nyeret kakinya
- Klien memegang tembok atau benda – benda
disekitarnya ketika berjalan
A: Masalah belum teratasi

Nama & Td.
Tangan

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
P:
Mandiri
-

Pasang bedrail pada tempat tidur klien

-

Kendalikan lingkungan
dengan menyingkirkan
bahaya yang ada, seperti menghindari lantai licin,
jangan menaruh keset kaki licin sembarangan

banding berjalan, terlihat
kesulitan ketika berjalan
dengan cara menyeret –
nyeret kakinya, memegang
tembok atau benda – benda
disekitarnya ketika berjalan

-

Anjurkan pasien untuk bangkit berdiri dari tempat
duduk atau tempat tidur dengan perlahan

-

Anjurkan klien menggunakan alat bantu yang
dibutuhkan seperti tongkat (apabila dibutuhkan)

Kolaborasi
- Anjurkan teman atau keluarga klien untuk
menemani klien disaat – saat tertentu (misal saat
pergi jalan - jalan)
I:
07.40: Memasang bedrail pada tempat tidur klien
07.45: Menyingkirkan benda – benda yang memicu
resiko Cedera seperti sandal, keset kaki, serta
mendekatkan bel ke tempat tidur klien

Nama & Td.
Tangan

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
09.40: Edukasi kepada klien mengenai faktor – faktor
penyebab intoleransi aktivitas
10.20: Menganjurkan klien untuk bangun dari tempat
tidur dan berjalan perlahan ketika hendak ke
kamar mandi
10.25: Menganjurkan klien untuk menggunakan alat
bantu berjalan apabila diperlukan seperti
tongkat
untuk berjalan
11.30: Memonitor TTV (tekanan darah, pulse,
respirasi,
dan suhu)
12.50: Menemani klien berjalan – jalan kelorong
bangsal
13.15: Menganjurkan teman klien untuk lebih sering
menemani klien apabila hendak berjalan jauh
Evaluasi
S= Klien mengatakan sudah mengetahui faktor –
faktor
penyebab intoleran aktifitas
O= - Klien mampu menjelaskan faktor – faktor
penyebab intoleran aktifitas
-Klien mampu makan sendiri tanpa adanya

Nama & Td.
Tangan

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama & Td.
Tangan

bantuan
A= Masalah teratasi sebagian
P= Intervensi dilanjutkan

No

Tanggal
3

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN

1/12/10
Intoleran aktivitas

S:

berhubungan dengan

- Klien mengeluh persendian bahu kanan terasa

faktor usia yang sudah

kaku dan sulit digerakkan setelah bangun tidur

lansia yang mengakibatkan

- Klien mengatakan sulit mengambil benda – benda
berat disekelilingnya

penurunan fungsi tulang
dan sendi serta
melemahnya kekuatan otot
ditandai dengan Klien
mengeluh persendian bahu

O:
- Klien terlihat memijat - mijat bahunya ketika baru
bangun tidur
- Klien berusaha melakukan teknik relaksasi dengan

Nama & Td.
Tangan

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
cara meregangkan bahunya
- Klien memberi minyak urut ke bahunya
A: Masalah belum teratasi
P:
Mandiri
- Edukasi pasien mengenai faktor penyebab
intoleran aktifitas
- Anjurkan klien untuk istirahat tirah baring atau
duduk bila diperlukan
- Bantu klien bergerak mandiri dengan bantuan

kanan terasa kaku dan sulit
digerakkan setelah bangun

seminimal mungkin
- Dorong klien mempertahankan posisi tegak, duduk

tidur, klien mengatakan
sulit mengambil benda –

tinggi, dan berjalan
- Berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan

benda berat

untuk menggunakan alat bantu seperti tongkat

disekelilingnya, klien
terlihat memijat - mijat
bahunya ketika baru

Kolaborasi
- Berikan obat – obatan sesuai dengan indikasi

bangun tidur, klien

Melakukan fisioterapi yang diperlukan sesuai

berusaha melakukan teknik
relaksasi dengan cara

dengan Indikasi
I:

Nama & Td.
Tangan

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
08.45: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan
aktifitas berat dan banyak duduk atau istirahat
11.00: Mengobservasi tanda – tanda vital (tekanan
darah, pulse, respirasi, dan suhu)
12.20: Menganjurkan klien untuk makan mandiri
dengan bantuan seminimal mungkin
12.30: Mendekatkan benda – benda penting seperti
bel
pasien, air minum, dan tissue
12.40: Memberikan edukasi kepada pasien mengenai
fakto – faktor penyebab intoleran aktifitas
seperti proses pengapuran tulang, faktor usia,
dll
13.05: Mengkolaborasikan dengan fisioterapist
dengan
memberikan fisioterapi kepada klien
Evaluasi
S: Klien mengatakan lebih berani untuk berjalan
keluar
kamar rumah sakit

Nama & Td.
Tangan

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama & Td.
Tangan

O : - Klien lebih berani turun dari tempat tidur
- Klien mau diajak keluar kamar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

No

Tanggal
4

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN

2/12/10
Ketidakefektifan
manajemen regimen

S:
- Pasien berulang kali menanyakan ”Apa jenis

terapeutik berhubungan

penyakit saya, sus ?”, apa penyebabnya?” selama

dengan kurangnya

pengkajian dilakukan

pengetahuan klien

O:

Nama & Td.
Tangan

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
- Klien tampak kebingungan ketika ditanya
mengenai penyakitnya
- Klien tidak dapat menjawab pertanyaan mengenai
penyebab dan terapi penyakit yang yang
dijalaninya
A: Masalah belum teratasi
P:
Mandiri :

mengenai proses penyakit
serta terapi yang
dijalaninya. ditandai
dengan Pasien berulang
kali menanyakan ”Apa

- Berikan pendidikan kesehatan berkaitan dengan
penyakit yang diderita pasien.
- Berikan pendidikan kesehatan kepada pasien
mengenai pola hidup yang sehat dan kaitannya
dengan penyakit.

jenis penyakit saya, sus ?”,
apa penyebabnya?” selama
pengkajian dilakukan, klien
tampak kebingungan ketika

- Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien tentang
terapi yang dijalaninya
I:
16.00: Menganjurkan klien untuk tidak melakukan
aktifitas berat seperti mengangkat – angkat
benda berat

Nama & Td.
Tangan

No

Tanggal

Dx. Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
16.10: Mengedukasi klien mengenai proses
penyakitnya, manifestasi, etiologi dan terapi
yang dijalaninya
16.30: Mengobservasi tanda – tanda vital (tekanan
darah, pulse, respirasi, dan suhu)
17.55: Memberikan obat kepada klien seperti OA
Forte
per oraldengan dosis 500 Mg 3x1, Artrodar per
oral 50 Mg 2x1, Pariet per oral 20 Mg 2x1,
skaligus menjelaskan indikasi pemberiannya
Evaluasi
S: Klien mengatakan lebih memahami proses
penyakit
serta terapi yang dijalaninya
O: - Klien bisa menjelaskan penyebab,manifestasi,
dari penyakitnya
- Klien dapat menjelaskan indikasi dari resep obat
yang diterimanya
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Nama & Td.
Tangan