Surat Pernyataan Bukan Perokok Aktif

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Sehubungan dengan pengajuan ………………………………………………………..saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama

:…………………………………………….

NPM

:…………………………………………….

Fakultas/Program Studi

:…………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama menjadi
penerima Beasiswa………………………………………………………….., jika dikemudian hari ditemukan pelanggaran
atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Depok,…………………………..
Pemohon,

(……………………………………..)