Hubungan antara Skor COPD Assessment Test (CAT) dengan Rasio FEV1 FVC pada Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Klinis di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2015

43

Lampiran 1.
CURRICULUM VITAE

Nama

: Nur Harini Purba

NIM

: 120100028

Tempat, Tanggal Lahir

: Jakarta, 8 Juni 1994

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Irigasi IV Lingkungan V no 4 Kel.Mangga
Kec.Medan Tuntungan, Sumatera Utara

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat Email

: nur.harini08@gmail.com

Riwayat Pendidikan

:

1. TK Mujahiddin II Pontianak

1999 – 2000

2. SDN NO.040443 Kabanjahe

2000 – 2006

3. SMPN 1 Kabanjahe

2006 – 2009

4. SMAN 1 MATAULI Pandan

2009 – 2012

5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

2012 – sekarang

Riwayat Organisasi

:

1. Anggota Hubungan Masyarakat TBM FK USU PEMA FK USU 2012 –
2013
2. Anggota Divisi Dana dan Kewirausahaan PHBI FK USU 2013-2014

44

Lampiran 2.

LEMBAR PENJELASAN
Dengan hormat,
Saya, Nur Harini Purba mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara angkatan 2012. Saat ini, saya sedang menjalankan penelitian
dengan judul “Hubungan antara Skor COPD Assessment Test (CAT) dengan
Rasio FEV1/FVC pada Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) di RSUP
Haji Adam Malik Medan Tahun 2015”. Penelitian ini dilakukan sebagai syarat
pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan antara Skor
COPD Assessment Test (CAT) dengan Rasio FEV1/FVC pada Pasien Penyakit
Paru Obstruktif Kronik (PPOK). Penelitian dilakukan dengan mengisi kuosioner

yang saya berikan dan mengikuti Pemeriksaan Spirometri untuk melihat keadaan
Paru-paru Bapak/Ibu pada saat ini. Untuk keperluan tersebut, saya memohon
kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden dan mengisi kuesioner penelitian.
Pengisian kuesioner akan dilakukan sebanyak 1 kali yaitu ketika menunggu
giliran Bapak/Ibu untuk pemeriksaan Rutin di Poliklinik Paru kemudian
dilanjutkan dengan Pemeriksaan Spirometri oleh saya yang akan dibantu oleh
Tenaga Medis yang terlatih. Jika Bapak/Ibu atau Saudara/i bersedia, saya
persilahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelawan.
Identitas pribadi Bapak/Ibu attau Saudara/i sebagai partisipan akan dirahasiakan
dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini.
Bila terdapat hal yang

kurang dimengerti, Bapak/Ibu atau Saudara/i dapat

bertanya langsung pada saya atau dapat menghubungi saya di nomor
081260889066. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu atau Saudara/i menjadi
partisipan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

Nur Harini Purba

45

Lampiran 3.
Informed Consent

Judul Penelitian :

Hubungan antara Skor COPD Assessment Test (CAT)
dengan Rasio FEV1/FVC pada Pasien Penyakit Paru
Obstruktif Kronik (PPOK) di RSUP Haji Adam Malik
Medan Tahun 2015

Peneliti

:

Nur Harini Purba (120100028)

Persetujuan Setelah Penjelasan

(INFORMED CONSENT)

Yang terhormat Bapak / Ibu.
Saya, mahasiswa Strata 1 Program Studi Kedokteran Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara , akan melakukan penelitian dengan judul
Hubungan antara Skor COPD Assessment Test (CAT) dengan Rasio
FEV1/FVC pada Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) di RSUP
Haji Adam Malik Medan Tahun 2015
Dalam penelitian ini, saya akan melakukan tes mengenai Faal Paru dengan
menggunakan alat Spirometri dan meminta Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner
COPD Assessment Test (CAT) yang akan saya berikan. Saya akan menjelaskan
tujuan, tata cara penelitian dan pengisian kuesioner, dan menanyakan kesediaan
Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Orang yang menderita Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) terutama
yang sudah derajat Berat akan mengalami Penurunan kekuatan fisik sehingga
mengganggu aktivas sehari-hari. Dengan berpartisipasi dalam penelitian ini,
Bapak/ibu dapat mengetahui lebih dini derajat PPOK yang Bapak/ibu derita
melalui pemeriksaan Spirometri yang akan saya lakukan.Sedangkan kuesioner
CAT yang akan Bapak/ibu isi ini akan membantu Bapak/Ibu untuk mengetahui
sudah seberapa jauh PPOK menganggu aktivitas dan kualitas hidup Bapak/ibu.

46

Dalam melakukan tes ini diharapkan Bapak/Ibu menjawab semua
pertanyaan dengan sebenar-benarnya. Tes ini bersifat sukarela. Hasil tes dapat
diketahui dalam waktu kira-kira 3 bulan dan hasil tes ini akan diserahkan kepada
pihak Rumah Sakit. Jika Bapak/Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini, saya
sangat menghargai keputusan tesebut dan tidak akan mengenakan sanksi apapun.
Jika Bapak/Ibu mempunyai pertanyaan mengenai penelitian ini, dapat
menghubungi :
Nur Harini Purba ( 081260889066 )
Setelah mendengar dan memahami penjelasan Penelitian, dengan ini saya
menyatakan:

SETUJU / TIDAK SETUJU

Untuk ikut sebagai responden / subjek penelitian.

Medan,
Bapak/Ibu

(

)

47

Lampiran 4.
Kuesioner dan Data Responden

DATA RESPONDEN
A. IDENTITAS
Nama
Lengkap
No Telpon
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Pendidikan Terakhir

Pekerjaan
Penghasilan

Pembiayaan Kesehatan

:
:
:
:
:
:
:
:
: (
(
(
(
: (
(
(

(
(
(

B. ANTROPOMETRI
Tinggi Badan
Berat Badan
BMI

:
:
:

C. TANDA VITAL
Tekanan Darah
Denyut Nadi
Frekuensi Pernafasan
Heart Rate

:

:
:
:

D. PEMERIKSAAN
Kadar HB
Spirometri

) < Rp 500.000
) Rp 500.000 – Rp 1.000.000
) Rp 1.000.000 – Rp 2.000.000
) > Rp 2.000.000
) Pribadi / Keluarga
) ASKES
) JAMKESMAS
) JAMSOSTEK
) Asuransi Kesehatan Pribadi
) Lain-lain...........................................................

:
: FEV1 :
FVC :

48

Skor CAT

:

Contoh:

Saya sangat gembira

Saya sangat sedih

Skor
Saya tidak pernah
batuk
Tidak ada dahak
(riak) sama sekali
Tidak ada rasa
berat (tertekan) di
dada
Ketika saya jalan
mendaki / naik
tangga, saya tidak
sesak
Aktivitas seharihari saya di rumah
tidak terbatas
Saya tidak khawatir
keluar rumah
meskipun saya
menderita penyakit
paru
Saya dapat tidur
dengan nyenyak

Saya sangat
bertenaga

Saya selalu batuk
Dada saya
penuh dengan
dahak (riak)
Dada saya
terasa berat
(tertekan) sekali
Ketika saya
jalan mendaki /
naik tangga,
saya sangat
sesak
Aktivitas
sehari-hari saya
di rumah sangat
terbatas
Saya sangat
khawatir keluar
rumah karena
kondisi paru
saya
Saya tidak
dapat tidur
nyenyak karena
kondisi paru
saya
Saya tidak
punya tenaga
sama sekali

Total Skor

49

E. DIAGNOSA PENYAKIT ( berikan tanda ˅ pada kolom)
Lama mengidap PPOK

: ……………………… bulan/tahun

1. Gejala Klinis
a. Sesak napas


Tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas



berat



naik tangga 1 tingkat

Sesak mulai timbul bila berjalan cepat atau



Berjalan lebih lambat karena merasa sesak



beberapa menit

Sesak timbul bila berjalan 100m atau setelah

Sesak bila mandi atau berpakaian

b. Batuk kronik (>2 bulan)
c. Berdahak
d. Faktor risiko



Merokok



pabrik)

Paparan asap (rokok, kendaraan,

Riwayat penyakit dahulu (asma,
alergi, infeksi pernapasan dll)

e. Riwayat peny. keluarga (sesak napas, PPOK)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi



Dada seperti tong (barrel chest)



Purse lips breathing (seperti meniup)



Nafas cuping hidung

Penggunaan dan hipertrofi otot bantu nafas

b. Palpasi



Sela iga melebar
Fremitus berkurang

Ya

Tidak

50

Ya
c. Perkusi


Hipersonor

d. Auskultasi



Vesikuler melemah atau normal



Ekspirasi memanjang



Suara jantung menjauh



Mengi
Ronkhi

3. Penyakit Lain yang Menyertai
a. Gagal jantung
b. Hipertensi/Darah tinggi
c. Penyakit jantung iskemik
d. Fibrilasi atrium
e. Osteoporosis
f. Depresi dan cemas
g. Kanker paru
h. Diabetes mellitus/kencing manis
i. Sindroma metabolic/gangguan lipid
j. Gagal ginjal

Tidak

51

Lampiran 5.
Spread sheet data
Nama

Usia

Gender

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan

ABH

78

Laki-Laki

Islam

Sarjana

Pensiunan

Rp 1.000.000-Rp2.000.000

MA

74

Laki-Laki

Katolik

Sarjana

Pensiunan

Rp 1.000.000-Rp2.000.000

SB

58

Laki-Laki

Islam

SD

Swasta