Identifikasi Dermatofita pada Sisir Tukang Pangkas di Kelurahan Padang Bulan Kecamatan Medan Baru

39

Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Benny

Tempat / Tanggal Lahir

: Kotapinang / 05 mei 1994

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Lingk. Kampung Pulo, Kotapinang

Riwayat Pendidikan :
1. Sekolah Dasar Negeri 112224 Kotapinang (2000-2006)
2. Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Kotapinang (2006-2009)
3. Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Plus Matauli Pandan (2009-2012)
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-sekarang)

Universitas Sumatera Utara

40

Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN PENELITIAN

Saya yang bernama Benny adalah mahasiswa Program Studi Pendidikan
Dokter Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian
tentang “Identifikasi Dermatofita Pada Sisir Tukang Pangkas di Kelurahan Padang
Bulan Kecamatan Medan Baru”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan
dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
Dalam penelitian ini saya akan melakukan pemeriksaan laboratorium pada

sisir yang saudara gunakan dalam bekerja, untuk keperluan tersebut saya
mengharapkan partisipasi saudara untuk menjadi partisipan dalam penelitian.
Dengan menjadi partisipan penelitian, saya mengharapkan saudara dapat
menyerahkan sisir yang saudara gunakan untuk menjadi bahan penelitian.
Hak saudara sebagai partisipan:
1. Mendapat pengganti sisir yang sesuai dengan sampel penelitian.
2. Identitas pribadi dan semua informasi yang saudara berikan akan
dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk keperluan penelitian ini
3. Alamat maupun lokasi tempat saudara akan dijaga kerahasiaannya.
4. Mendapat souvenir sebagai bentuk terima kasih.
Atas perhatian dan kesediaan saudara menjadi partisipan dalam penelitian
ini saya ucapkan terima kasih.
Medan, _______ 2015
Peneliti

( Benny)

Universitas Sumatera Utara

41

Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bahwa:
1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu mengenai penelitian Identifikasi
Dermatofita dan Pada Sisir Tukang Pangkas di Kelurahan Padang Bulan
Kecamatan Medan Baru.
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan
kondisi:
a. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan
hanya dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.
b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak
berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan
apapun.

Medan, _______ 2015
Peneliti

Partisipan

(Benny)

(.....................................)

Universitas Sumatera Utara

42

Lampiran 4
STATUS PENELITIAN
No

:

Tanggal

:

1. Identitas Partisipan
Nama

:

Jenis kelamin :
Tempat kerja :
Lama bekerja :
Jumlah sisir

:

Pelanggan

:

Laki-laki

Dewasa

Perempuan

Anak-anak

Jumlah pelanggan perhari : _____-_____ orang

2. Karakteristik Sisir
Lama penggunaan sisir (sampel) :
Sisir terakhir dibersihkan

: _____/_____/_____

Jadwal membersihkan sisir

: per_______ pelanggan
per_______ minggu/bulan

Cara sisir dibersihkan

: _____________________________________

Jadwal ganti sisir

: per_______ pelanggan
per_______ minggu/bulan

3. Hasil KOH

:

4. Hasil Kultur

:

Universitas Sumatera Utara

43

Lampiran 5

SURAT ETHICAL CLEARENCE

Universitas Sumatera Utara

44

Lampiran 6
SURAT PENGANTAR PENELITIAN KE DEPARTEMEN
MIKROBIOLIGI FK USU

Universitas Sumatera Utara

45

Lampiran 7
SURAT IZIN PENELITIAN DARI BALITBANG KOTA MEDAN

Universitas Sumatera Utara

46

Lampiran 8
SURAT IZIN PENELITIAN DARI KECAMATAN MEDAN BARU

Universitas Sumatera Utara

47

Lampiran 9
SURAT PENGANTAR PENELITIAN KE KELURAHAN PADANG
BULAN

Universitas Sumatera Utara

48

Lampiran 10

SURAT SELESAI MELAKUKAN PENELITIAN DI LABORATORIUM
MIKROBIOLOGI FK USU

Universitas Sumatera Utara

49

Lampiran 11
Gambar sampel penelitian (sisir).

Universitas Sumatera Utara

50

Lampiran 12
Gambar saat melakukan penelitin di Laboratorium FK USU

Universitas Sumatera Utara

51

Lampiran 13
Gambar Makroskopis

Universitas Sumatera Utara

52

Lampiran 14
Gambar Mikroskopis

Universitas Sumatera Utara