Asuhan Keperawatan pada Nn.F dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman ( Nyeri) di Kel. Sitirejo II Kec. Medan Amplas

BAB 2
PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Nyaman (nyeri)
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosional yang tidak menyenangkan
dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan jaringan yang actual atau
potensial,digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (International Asscoation for
the Study of Pain ) , awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai
berat dengan akhr yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya
kurang dari enam bulan dan Nyeri dapat didiagnosis bedasarkan laporan klien saja
karena klien yang merasakan nyeri dan lokasi nyeri secara akurat (Wilkison,2011).
Klasifikasi nyeri secara umum terbagi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronis.
Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang,
yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri
kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung
dalam waktu yang cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan.Membedakan antara nyeri
kronis dan nyeri akut merupakan hal penting karena fokus keperawatan untuk
masing-masing diagnosis tersebut berbeda. Nyeri akut biasanya merupakan masalah
kolaborasi yang dikelola, terutama dengan pemberian analgesic narkotik. Tetrdapat
lebih sedikit intervensi keperawatan mandiri untuk

nyeri akut,seperti mengajarkan

klien untuk mebelat insisi saat begerak, namun hal ini saja tidak dapat memberikan
pengurang nyeri yang adekuat. Perawat mempunyai peran yang lebih aktif dalam
mengajarkan pengelolaan diri klien pada nyeri kronis (Wilkison,2011).
Dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori,
diantaranya :
1. Nyeri tersusuk
2. Nyeri terbakar.
Selain klasifikasi tersebut, terdapat jenis nyeri yang spesifik, diantaranya :
1. Nyeri somatic :

Adalah nyeri yang timbul pada organ non-viseral, misal

nyeri pasca bedah, nyeri metastatic, nyeri tulang, dan nyeri artritik.

4

2. Nyeri Somatic Dalam: Nyeri yang berasal dari otot, tendon, ligamentum,

tulang, sendi dan arteri. Struktur tadi memiliki lebih sedikit reseptor
sehingga lokasi nyeri sering tidak jelas.
3. Nyeri visceral: Adalah nyeri yang berasal dari organ dalam, biasanya akibat
distensi organ berongga, misal usus, kandung empedu, pancreas, jantung. Nyeri
visceral sering kali diikuti referred pain dan sensasi otonom (mual, muntah)
4. Nyeri menjalar (referent poin): adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh
yang lain, umumnya terjadi akibat kerusakan pada cedera organ viseral.
nyeri psikogenik: adalah nyeri yang tidak diketahui secara fisik yang
timbul akibat psikologis.
SKALA KETERANGAN NYERI
1. 10 - Tipe nyeri sangat berat.
2. 7 s/d 9 - Tipe nyeri berat.
3. 4 s/d 6 - Tipe nyeri sedang.
4. 1 s/d 3 - Tipe nyeri ringan.
Respon tingkah laku terhadap nyeri
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
1. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)
2. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
3. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan
gerakan jari & tangan

4. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan,
Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd
aktivitas menghilangkan nyeri) selama beberapa menit atau menjadi
kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu
letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan
nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena
menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.

1 . Pengkajian
a. Data subyektif mencakup :
1) Riwayat adanya infeksi saluran kemih kronis, obstruksi sebelumnya.

5

2) Mengeluh nyeri akut, berat, nyeri kolik.
3) Penurunan haluan urine, kandung kemih penuh, rasa tebakar, dan
tedorong berkemih.
4) Mual, muntah, nyeri tekan abdomen.
5) Riwayat diit tinggi purin, kalsium oksalat, dan atau asam fosfat.
6) Tidak minum air dengan cukup.

b. Data obyek meliputi :
1) Peningkatan tekanan darah dan nadi
2) Kulit pucat
3) Oliguria, hematuria
4) Perubahan pola berkemih
5) Distensi abdominal :penurunan atau tidak bising usus
6) Muntah
7) Nyeri tekan pada area ginjal dan palpasi

2. Analisa Data
Keberadaan nyeri pada klien dapat mencetuskan masalah keperawatan
lainnya. Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan
apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan cermat dan akurat. Dari kegiatan
pengkajian dapat dibuat analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan.
Nyeri dapat terjadi karena beberapa factor yang memicu nyeri pada klien
misalnya nyeri pada Inflamasi dan spasme otot polos sekunder yang disebabkan
oleh penyakit Batu ginjal dan Infeksi saluran pencernaan

3. Rumusan Masalah
Beberapa diagnosis terjadinya nyeri diantaranya ialah;

1. Nyeri dirasakan di perut dan punggung bagian bawah,
2. Nyeri juga dirasakan pada bagian pinggang, serta selangkangan.
3. Nyeri tersebut bisa terasa secara konstan atau bisa datang dan pergi.
4. Klien tampak terasa gelisah dan meringis menahan nyeri yang dialaminya..

6

4 Perencanaan
Diagnosa 1

Perencanaan Keperawatan

Nyeri akut

Tujuan :
1.Nyeri terkontrol
2. Nyeri bekurang / hilang
Kriteria Hasil :
Klien tampak rileks, juga mampu tidur/
istirahat dengan tepat

Perencanaan

Rasional

1. Catat lokasi, lamanya intensitas (skala

 Mengevaluasi tempat obstruksi,

0- 10) dan penyebaran. Perhatikan

kemajuan gerakan alkulus nyeri tiba-

tanda non verbal, peningkatan TD dan

tiba dan hebat dapat mencetuskan

nadi, gelisah, merintih, menggelepar.

ketakutan, gelisah dan ansietas berat.

 Memungkinkan pemberian analgesi

2. Jelaskan penyebab nyeri dan
pentingnya melaporkan ke staf

sesuai waktu, dan meningkatkan

terhadap perubahan kejadian

kewaspadaan.

/karakteristik nyeri.
3. Berikan tindakan nyaman seperti pijatan
punggung ,lingkungan untuk istirahat.

 Meningkatkan relaksasi, menurunkan
tegangan otot dan meningkatkan koping.

Diagnosa 1

Perencanaan Keperawatan
 Mengarahkan kembali perhatian dan

1. Bantu atau dorong bernapas secara
Fokus, bimbingan imajinasi dan

membantu relaksasi otot.

aktivitas traupetik.
 Hidrasi kuat memungkinkan lewatnya

2. Bantu dengan indikasi ambulasi
sering sesuai indikasi dan tingkatkan

batu, mencegah statis urine dan

pemasukan cairan sedikitnya 3-4 L/hr

membantu mencegah pembentukan

dalam toleransi jantung.

batu selanjutnya.

3. Perhatikan keluhan peningkatan/

 Obstruksi lengkap ureter dapat

menetapnya nyeri abdomen.

menyebabkan perforasi dan
ekstravaksasi urine ke dalam perianal,
membutuhkan kedaruratan bedah akut.

7

 Menurunkan kolik uretral,

7. Berikan obat sesuai indikasi;
golongan narkotik dan antispamodik.

meningkatkan relaksi otot dan
menurunkan edema jaringan untuk
membantu gerakan batu.

8. Beri kompres hangat pada punggung.

 Menghilangkan ketegangan otot dan
dapat menurunkan reflek spasme.
 Mencegah statis/ retensi urine. Merunkan

9. Pertahankan patensi kateter bila
digunakan.

resiko tekanan ginjal dan infeksi.

Diagnosa 2

Perencanaan Keperawatan

Perubahan eliminasi urine

Tujuan :
Berkemih dengan jumlah normal dan
pola biasanya.
Kritera hasil :
Tidak mengalami tanda obstruksi.

Perencanaan

Rasional
 Memberikan informasi tentang fungsi

1. Awasi pemasukan dan pengeluaran
serta karakteristik urine.

ginjal dan adanya komplikasi.

2. Tentukan pola berkemih normal klien
dan perhatikan variasi.

 Kalkulus dapat
menyebabkaneksitabilitas saraf, yang
menyebabkan sensasi kebutuhan
berkemih segera.

3. Dorong meningkatkan pemasukan

 Peningkatan hidrasi membilas

cairan.

bakteri, darah, dan debri dan dapat
membantu lewatnya batu.

4. Periksa semua urine. Catat adanya

 Penemuan batu memungkinkan

keluaran batu.

disentifikasi tipe batu dan
mempengaruhi pilihan terapi.

5. Observasi perubahan status mental

 Alkumulasi sisa uremik dan

dan tingkat kesadaran.

ketidakseimbangan elektrolit dapat
menjadi toksit pada SSP

8

6. Berikan obat sesuai indikasi seperti :
Alupurinol, HCT, Asam aksorbat.

 Meningkatkan Ph urine (Alkalinitas),
mencegah statis urine dan mencegah
pembentukan batu.

7. Pertahankan patensi karteter

 Membantu aliran urine mencegah
retensi dan komplikasi.

Diagnosa 3

Perencanaan keperawatan

Risiko tinggi terhasap kekurangan

Tujuan : Mempertahankan keseimbangan

volume cairan

cairan adekuat
Kriteria hasil : tanda vital dan berat badan
(BB) dalam rentang normal, nadi perifer
normal, membran mukosa lembab, turgor
kulit baik.

Perencanaan

Rasional

1. Awasi pemasukkan dan pengelu- aran

 Membadingkan keluaran actual dan
mengevaluasiderajat kerusakan ginjal.
 Mual / muntah dan diare berhubungan

2. catat insiden/ frekuensi dan karakteristik.

dengan kolik ginjal karena saraf
ganglion seliaka pada kedua ginjal
dan lambung.

3. Tingkatkan pemasukan cairan sampai

 Mempertahankan keseimbangan

3-4 L/hr dalam toleransi jantung.

cairan untuk homeostatis dan

4. Awasi tanda vital, evaluasi

mencegah dehidrasi.
 Indicator hidrasi /volume sirkulasi

nadi,pengisian kapiler, tuger kulit,
dan membran mukosa.

dan kebutuhan intervensi.
 Mengkaji hidrasi dan keefektifan/

5. Awasi pemeriksaan laboratorium
seperti Hb/Ht, dan elektrolit.

kebutuhan intervensi.
 Makanan mudah cerna dapat

6. Berikan diet tepat,cairan jernih,
makanan lembut sesuai toleransi.

menurunkan aktivitas GI/ iritasi dan
membantu mempertahankan
keseimbangan cairan dan
keseimbangan nutrisi.

9

5. Implementasi
Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja
aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai
tujuan yang berpusat pada klien. Implementasi adalah bersinambungan dan
interaktif dengan komponen lain dari proses keperawatan. Selama implementasi,
perawat mengkaji kembali klien, memodifikasi rencana asuhan, dan menuliskan
kembali hasil yang diharapkan sesuai kebutuhan.

6. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Perawat
mengevaluasi apakah perilaku atau respons klien mencerminkan suatu kemunduran
atau kemajuan dalam diagnosa keperawatan atau pemeliharaan status yang sehat.

B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama

: Nn.F

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 23 Tahun

Status perkawinan : Belum Menikah
Agama

: Islam

Pendidikan

: SI komputer

Pekerjaan

: Mitragolistik

Alamat

: Jln. Persamaan Gg.Aman No. 38

Diagnosa Medis

: Sinistra Ureterolithiasis

II. Keluhan Utama : Nyeri pada abdomen sisi kiri
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Provocative/palliative
1) Apa penyebabnya

:

Nn.F menahan rasa ingin BAK terutama saat bekerja dan kurang
minum air putih.

10

2) Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan : dengan tidak menahan
rasa ingin BAK dan banyak minum air putih
b. Quantity/quality
1) Bagaimana dirasakan : Terasa nyeri yang hilang timbul dan menjalar
ke abdomen.
2) Bagaimana dilihat

: Os terlihat meringis dan merasa gelisah

c. Region
1) Dimana lokasinya

: Di bagian abdomen sebelah kiri

2) Apakah menyebar

: Ya. Nn.F juga merasakan nyeri dipinggangnya

d. Severity
Menganggu aktifitas Nn.F ketika nyerinya kambuh seperti bekerja atau tidur.
e. Time
Nn.F mengatakan bahwa waktu datangnya nyeri tidak menentu tetapi ia
sering merasakan nyeri pada malam hari.
VI. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Penyakit yang pernah dialami
Nn.F pernah terkena penyakit Typus saat masih kuliah.
b. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Nn.F dibawah keluarganya berobat keruah sakit.
c. Pernah dirawat / operasi
Nn. F dirawat di RS Mitra Sejati.
d. Lama dirawat
Nn.F dirawat dirumah sakit Mitra Sejati selama 3 hari.
e. Alergi
Tidak ada Alergi yang di derita oleh Nn.F.
f. Imunisasi
Lengkap.
V. Riwayat Kesehatan Orang Tua
a. Orang tua
Ayah Nn. Pernah menderita penyakit diabetes melitus saat beusia 53 tahun.
b. Saudara kandung
Tidak ada yang memiliki riwayat penyakit.

11

c. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada.
d. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada.
e. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada.
f. Penyebab meninggal
Tidak ada.
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
a. Persepsi klien tentang penyakitnya
Nn.F pasrah dengan penyakitnya karena penyakit batu ginjal yang ada
pada dirinya terjadi akibat dirinya kurang banyak minum air putih juga
dirinya selalu menahan buang air kecil.
b. Konsep Diri :
 Gambaran diri

: Nn.F mampu menerima keadaanya namun tidak
nyaman dengan kondisinya.

 Ideal diri

: Nn.F mengatakan yakin dirinya akan sembuh dari
penyakit batu ginjal

 Harga diri

: Nn.F mengatakan keluarganya mendukungnya dan
berada di sisinya dalam menghadapi penyakit yang
dideritanya.

 Peran diri

: Nn. F beperan sebagai anak Tn.B dan Ny.A, juga
sebagai saudara kandung kedua saudaranya dan
sebagai bibi dari anak pertama saudaranya yang
tertua.

 Identitas

: Nn. F merupakan anak kedua dari tiga bersaudara
Nn. F anak dari Tn. B dan Ny. A yang sangat
cemas dengan penyakit anak mereka.

c. Keadaan Emosi

: Menurut orang tuanya Nn. F adalah orang yang
sabar dan tenang dalam menghadapi masalah.
Namun sulit diajak untuk minum banyak air putih.

12

d. Hubungan Sosial
 Orang yang berarti: Nn. F mengatakan kalau keluarganya sangat
berarti terutama orang tuanya.
 Hubungan dengan keuarga: Tidak ada masalah sama sekali dalam
keluarga.
 Hubungan dengan orang lain: Baik dan tidak ada masalah.
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada masalah.
e. Spiritual:
Nilai dan keyakinan : Nn.F beragam islam dan mengikuti keyakinan
sesuai ajaran Allah SWT.
Kegiatan ibadah

: Nn. Rajin mengikuti ibadah salat lima waktu.

VII. Status Mental
Tingkat Kesadaran

: Kesadaran klien compos mentis.

Penampilan

: Klien menggunakan pakaian yang rapi dan
bersih

Pembicaraan

: Klien berbicara dengan nada yang normal
dan tidak cepat.

Alam Perasaan

: Klien tampak lesu.

Afek

: Ekspresi klien sesuai dengan pembicaraan.

Interaksi selama wawancara

: Klien tampak kooperatif dan memberikan
respon yang baik.

Waham

: Tidak ada waham pada klien.

Persepsi

: Klien mengatakan keadaannya sekarang
adalah proses hidup yang harus dilalui
tanpa harus mengeluh.

Memori

: Tidak ada gangguan pada memori klien

Proses piker

: Tidak ada masalah pada proses pikir klien.

Isi Pikir

: Tidak ada masalah dalam pikirannya

VIII. Pemriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan klien compos mentis, tampilan sesuai dengan usia, wajah akral
hangat, badan tampak bersih.

13

b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh

: 36oC

Tekanan darah

: 110/80 mmhg

Nadi

: 70x/menit

Pernafasan

: 22x/menit

Skala nyeri

: 4

TB

: 153 cm

BB

: 48 kg

c. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
Bentuk

: Bulat dan simetris

Ubun-ubun

: Datar dan tidak ada benjolan

Kulit kepala : Tidak ada lesi
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lurus dan hitam panjang dan
penyebaran merata.
Bau

: Rambut klien berbau vitamin rambut.

Warna kulit

: Putih

Wajah
Warna kulit

: Kuning langsat

Struktur wajah

: Simetris kiri dan kanan

Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri
Palpebra

: Normal dan tidak ada lesi.

Konjungtiva dan sklera

: Konjungtiva tidak anemis dan sclera
tidak ikterik.

Pupil

: Normal. Berbentuk bulat, letak sentral dan
isokor.

Cornea dan iris

: Normal.

Visus

: Pandangan masih baik dan masih dapat
membedakan warna.

14

Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal. Tulang hidung tepat di
garis tengah wajah.
Lubang hidung

: Simetris, lengkap dan tidak ada
lesi.

Cuping hidung

: Tidak ada pegerakan saat bernapas.

Telinga
Bentuk telinga

: Simetris kiri dan kanan

Ukuran telinga

: Normal

Lubang telinga

: Bersih dan tidak ada serumen

Ketajaman pendengaran

: Pendengaran cukup baik

Mulut dan faring
Keadaan bibir

: Bibir lembab, simetris

Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan dan pembengkakan dan gigi
lengkap.
Keadaan lidah

: Berwarna merah muda, tidak ada lesi dan
pembengkakan.

Leher
Posisi trachea

: Keadaan simetris.

Thyroid

: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Suara

: Suara klien normal dan jelas

Vena jugularis

: Teraba

Denyut nadi karotis

: Denyut teraba dan teratur.

Pemeriksaan Intergumen
Kebersihan

: Kulit bersih dan klien mandi 2x1 hari.

Kehangatan

: Akral hangat

Warna

: Kuning langsat dan tidak pucat

Turgor

: Normal

Kelembaban

: Normal

Kelainan pada kulit

: Tidak ada kelainan.

Pemeriksaan payudara dan ketiak
Ukuran dan bentuk

: Simetris kiri dan kanan

15

Warna payudara dan areola

: Warna payudara sama dengan warna kulit,
dan aerola berwarna coklat.

Kondisi payudara dan putting: Normal
Produksi ASI

: Tidak dikaji (belum ada)

Aksilla dan Clavicula

: Tidak dikaji

Pemeriksaan thoraks / dada
Inspeksi thoraks

: Bentuk dada normal

Pernafasan (frekuensi, irama) : 22x/menit, irama regular
Tanda Kesulitan Bernafas

: Tidak ada kesulitan bernafas dan tidak ada
tidak ada sesak nafas.

Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Getaran terasa saat klien mengucapkan kata-kata
Perkusi

: Nada sonor

Auskultasi

: Suara nafas bronkovesikuler, suara ucapan normal,
dan tidak ada suara tambahan.

Pemeriksaan jantung
Inspeksi

: Warna kulit dada normal, tidak sianosis dan tidak
ada pembengkakan.

Palpasi

: Denyutan teraba, tidak ada massa atau benjolan

Perkusi

: Terdengar bunyi dullness

Auskultasi

: Tidak ada bunyi tambahan

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan) : Normal, bentuk simetris dan tidak ada benjolan
Auskultasi

: Kurang /tidak ada peristaltic usus.

Palpasi

: Ginjal tidak teraba.

Perkusi

: Ada nyeri tekan pada ginjal kiri.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Nn.F mengatakan kebersihan baik,
penyebaran rambut pubis merata, berwarna hitam dan tidak ada kelainan.
Anus dan perineum

: Tidak ada kelainan

16

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan
otot, edema)
Kesimetrisan : Ekstremitas atas simetris dan ekstremitas bawah simetris
Kekuatan otot : Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5 (Gerakan
aktif terhadap tahanan penuh).
Edema

: Tidak ada edema.

Pemeriksaan Neurologi (Nervus Cranialis)
NI/Olfaktorius

: Nn. F mampu membedakan bau-bauan dengan baik

NII/Optikus

: Pandangan masih baik dan mampu membedakan warna.

NIII/Okulomotorius : Mampu mengangkat kelopak mata, tidak terdapat
edema pada kelopak mata.
NV/Trigeminus

: Nn.F mampu mengunyah dan mampu menggerakkan
rahang, mampu -membedakan rasa panas dan dingin,
mampu merasakan nyeri, ada reflex berkedip

NVII/Fasialis

: Wajah simetris, mampu menggerakkan otot wajah
dan mulut.

NVIII/Vestibulocochlearis: Keseimbangan klien terjaga saat bergerak
NIX/Glosofaringeus : Proses menelan normal, pengecapan Normal.
NXI/Asesorius

: Gerakan bahu simetris kiri dan kanan

NXII/ Hipoglosus

: Gerakan lidah klien normal.

Fungsi motorik
Cara berjalan

: Normal dan tidak membutuhkan bantuan.

Romberg test

: Dapat berdiri tegak

Pronasi-supinasi test : Mampu mengubah posisi telungkupsecara mandiri.
Supinasi baik, mampu menekuk kaki secara mandiri.
Identifikasi sentuhan ringan: Klien mampu menyatakan area kulit yang
disentuh.
Tes tajam-tumpul

: Klien mampu membedakan benda tajam ataupun
benda tumpul yang disentuhkan dikulitnya

Tes panas dingin

: Klien mampu membedakan sensasi panas dan
dingin yang disentuhkan kekulitnya.

Tes getaran

: Klien merasakan getaran yang disentuhkan padanya

17

Refleks
Refleks bisep

: Terangsang dengan baik pada motorik atas baik
kanan atau kiri

Refleks trisep

: Terangsang dengan baik pada motorik atas baik
kanan atau kiri

Refleks patellar

: Terangsang dengan baik pada motorik bawah
baik kanan atau kiri

Refleks tendon Achilles : Terangsang dengan baik pada motorik bawah
baik kanan atau kiri
Refleks plantar

: Terangsang dengan baik pada motorik atas baik
kanan atau kiri

X. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a. Pola Makan dan Minum
Frekuensi makan/hari

: 3 kali

Nafsu/ selera makan

: Lumayan baik kadang tidak

Nyeri ulu hati

: Tidak ada

Alergi

: Tidak ada

Mual dan muntah

: Ada

Waktu pemberian makan

: Pagi jam 08.15 Wib, siang jam
13.00 Wib dan malam jam 20.00

Masalah makan dan minum

: Tidak ada

b. Perawatan diri / Personal Hygiene
Kebersihan tubuh

: Baik. Klien mandi 2 kali sehari

Kebersihan gigi dan mulut

: Baik

Kebersihan kuku kaki dan tangan

: Baik dan bersih.

c. Pola kegiatan / Aktivitas
Nn.F dapat melakukan aktivitas secara mandi, makan, eliminasi dan ganti
pakaian secara mandiri.
Selama dirumah sakit, Nn.F hanya sholat, berdoa, makan dan istirahat di
tempat tidur.

18

d. Pola eliminasi
BAB
Pola BAB

: 1 kali/hari

Karakter feses

: Konsistensi lembek

Riwayat perdarahan

: Tidak ada

BAB terakhir

: Siang jam 14.35 Wib

Diare

: Tidak ada

Penggunaan laksatif

: Tidak ada

BAK
Pola BAK

: 3x sehari

Karakter urin

: Berwarna kuning pekat

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

: Ada rasa terbakar saat BAK

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

: Riwayat Cytisis

Penggunaan diuretik

: Tidak ada penggunaan diuretik

Upaya mengatasi masalah

: Tidak ada masalah.

e. Mekanisme Koping
Adaptif
Nn. F dapat bebicara dengan orang lain misalnya keluarga bila ada
masalah seperti masalah kesehatan dirinya.

19

2. Analisa Data
No
1

Data
DS :
Nn.F mengeluhkan
nyeri di daerah

Penyebab
Konsentrasi Ca oksalat
meningkat,
Ca fosfat menurun, asam urat

perut bagian

meningkat, absorbsi oksalat

bawah sampai

berlebih, defisiensi sitrat,

kepinggang.

dehidrasi,
infeksi, statis urine, immolisasi,
terapi antasida, diamax, vit D,
laksatif (aspirin dosis tinggi)
↓
Batu ginjal
↓
Obstruksi
↓
Tekanan Hidrostatik meningkat
↓
Distensi pada piala ginjal serta
ureter proksimal
↓
Frekuensi/dorongan kontraksi
ureteral meningkat

20

Masalah
Keperawatan
Nyeri.

↓
Trauma ginjal

DO:
Nn. F memegang perutnya sebelah

↓
Pelepasan mediator nyeri

kiri karena merasakan nyeri dan
terlihat wajahnya yang meringis

(bradikinin, serotonin, histamine)

dan merasa gelisah karena nyeri

↓
Saraf afferent NE

sedang (skala 4).

↓
Thalamus
↓
Saraf efferent
↓
Nyeri di persepsikan

2

Obstruksi traktus urinarus.

DS:
Nn.F mengeluh mual dan muntah
sekitar 4-5 x sejak 2 hari yang lalu.

↓
Penekanan tekanan Hidrostatik.
↓
Distensi piala ginjal

DO ;
Bising usus menurun

↓
Konstraksi uretal meningkat
↓
Kolik ureteral
↓
Iritasi saraf abdominal
↓
Saraf aferen vagal
↓
Korteks cerebri
↓
Pusat muntah
↓
Saraf aferen vagal
↓
Mual,muntah

21

Resiko

tinggi

terhadap
kekurangan
volume ciran

3. Masalah Keperawatan
1. Gangguan rasa aman dan nyaman (Nyeri)
2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan

4. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa aman dan nyaman : Nyeri berhubungan dengan trauma
jaringan sekunder terhadap batu ginjal.
2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
mual/ muntah dan dieuresis pasca obstruksi.
Hari/

No.

tanggal

Dx

Perencanaan Keperawatan
Tujuan : Nyeri bekurang / hilang dan spasme terkontrol.

24 Mei

Kriteria Hasil : Tampak rileks, mampu tidur atau istirahat

2016

dengan tepat.
Rencana Tindakan
Kaji

keluhan

kualitas,lokasi,

Rasional

nyeri, Mengevaluasitempat
intensitas obstruksi, kemajuan gerakan

(skala 0-10), dan waktu. Catat alkulus nyeri tiba-tiba dan
faktor yang mempercepat dan hebat dapat mencetuskan
tanda rasa sakit nonverbal.

ketakutan, gelisah dan ansietas
berat.

mengompres •

Memperbaiki Sirkulasi

dengan air es atau hangat •

Mengurangi rasa nyeri.

Anjurkan

pada daerah yang sakit.

•

Menghilangkan
ketegangan otot.

Berikan

tindakan

nyaman •

dengan menganjurkan Massae •
(pijatan) untuk istirahat.

•

Meningkatkan relaksasi.
menurunkan tegangan otot
meningkatkan
sirkulasipada daerah yang
di masase.

22

Hari/
tanggal
Selasa

No.Dx
1

24 Mei

Evaluasi

Implementasi Keperawatan

(SOAP)

Mengkaji keluhan nyeri, kualitas,lokasi,

S:

intensitas (skala 0-10)

Nn.F mengatakan
pinggangnya Terasa

2

Menganjurkan mengompres dengan air es atau

nyeri yang hilang

hangat pada daerah yang sakit.

timbul dan menjalar
keperut.

3

Memberikan tindakan nyaman dengan

O:

menganjurkan Massae (pijatan) untuk istirahat.

Nn. F memegang
perutnya sebelah kiri
karena merasakan
nyeri dan terlihat
wajahnya yang
meringis dan merasa
gelisah karena nyeri
skala 4.
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan.

23

Hari/
Tanggal

No.Dx

Perencanaan
Keperawatan

Rabu 15 Juni

Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan adekuat.

2016

Kriteria hasil : Tanda vital dan berat badan (BB) dalam
rentang normal, nadi perifer normal, membrane mukosa
lemah, turgor kulit baik.
Rencana Tindakan

Rasional

Awasi pemasukan dan

Membandingkan keluaran

pengeluaran

actual dan mengevaluasi
derajat kerusakan ginjal.

Catat insiden / frekuensi

Mual muntah berhubungan

dan karakteristik muntah

dengan kolik ginjal karena

juga pencetus kejadian

saraf ganglion seliaka pada

yang menyertai.

kedua ginjal dan lambung.

Awasi tanda vital, evaluasi

Indicator hidrasi /volume

nadi,pengisian kapiler,

sirkulasi dan kebutuhan

tuger kulit, dan membran

intervensi.

mukosa.
Berikan diet tepat,cairan

Makanan mudah cerna

jernih, makanan lembut

dapat menurunkan

sesuai toleransi.

aktivitas GI/ iritasi dan
membantu

24

Hari/

No.

Tanggal

Dx

Rabu/ 15

1

juni 2016

Evaluasi

Implementasi Keperawatan
Mengawasi

pemasukan

(SOAP)
dan S: Nn. F mengeluh

pengeluaran

mual dan muntah
sekitar 4-5 x sejak dua
hari lalu.

2

Mencatat

insiden/frekuensi

dan O: Peristaltik

karakteristik muntah juga pencetus menurun.
kejadian yang menyertai.
3

A: Masalah teratasi

Mengawasi tanda vital, evaluasi sebagian
nadi,pengisian kapiler, tuger kulit, P: Intervensi

4

dan membran mukosa.
Memberikan diet tepat,cairan jernih,
makanan lembut sesuai toleransi.

25

dilanjutkan