Hubungan Gaya Hidup dengan Kejadian Hipertensi pada Lansia di Pelayanan Kesehatan Puskesmas Medan Johor

Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bernama Indah Astria Pakpahan adalah mahasiswi Program S1
Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian tentang “Hubungan Gaya Hidup dengan Kejadian Hipertensi pada
Lansia di Pelayanan Kesehatan Puskesmas Medan Johor”. Penelitian ini
merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program S1
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini dan mengisi kuesioner yang telah saya persiapkan.
Saya mohon agar mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Saya akan
menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Bapak/Ibu, informasi yang diberikan
akan hanya digunakan untuk proses penelitian.
Peneitian ini bersifat sukarela, Bapak/Ibu bebas menerima menjadi
responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika bersedia,
silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti bersedia menjadi
responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian Bapak/Ibu untuk
penelitian ini.
Medan, Maret 2016
Peneliti
Indah Astria Pakpahan


Responden
(

)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN GAYA HIDUP TERHADAP KEJADIAN HIPERTENSI
PADA LANSIA DI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS MEDAN
JOHOR

I. Identitas Responden
Berikan tanda ceklist (√) pada pilihan yang Anda anggap benar.
1. No. Responden

:


2. Umur

: …….. Tahun

3. Jenis Kelamin

: 1. (
2. (

) Perempuan
) Laki-laki

4. Agama

: 1. (
2. (
3. (
4. (


) Islam
) Kristen
) Hindu
) Budha

5. Pendidikan Terakhir

: 1. (
2. (
3. (
4. (
5. (

) Tidak Sekolah
) SD
) SMP
) SMA
) Perguruan Tinggi

6. Pekerjaan


: 1. (
2. (
3. (
4. (

) Pensiunan Pegawai Negeri/TNI/Polri
) Ibu Rumah Tangga
) Wiraswasta
) Lain-lain ……………… (Sebutkan)

Universitas Sumatera Utara

II. Gaya Hidup
Berikan tanda ceklist (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia
dibawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang Anda alami.
Aktivitas Fisik
No
1
2

3

Pertanyaan
Apakah anda melakukan kegiatan olahraga setiap hari ?
Apakah anda melakukan kegiatan olahraga ≥ 30 menit dalam sehari
(senam aerobik, berspeda, jogging, dan lain-lain (sebutkan) ?
Apakah anda melakukan kegiatan/aktifitas sehari-hari melakukan
pekerjaan rumah, mencuci, membersihkan rumah, bekerja di kantor,
mengajar), dan lain-lain (sebutkan) ≥ 30 menit dalam sehari ?

Ya

Tidak

Pola Makan
1
2
1
4
5

6
7
8

Apakah anda makan daging < 3 kali dalam seminggu ?
Apakah anda makan makanan berlemak tinggi (misalnya: bersantan,
jeroan) < 3 kali dalam seminggu ?
Apakah anda makan makanan gorengan < 3 kali dalam seminggu ?
Apakah anda makan makanan di luar rumah (cepat saji) < 3 kali
dalam seminggu?
Apakah anda mengkonsumsi minuman yang berkafein < 3 kali
dalam seminggu ?
Apakah anda makan makanan yang diasinkan (ikan asin, udang
kering) < 3 kali dalam seminggu ?
Apakah anda makan sayuran ≥ 3 kali dalam seminggu ?
Apakah anda makan buah-buahan ≥ 3 kali dalam seminggu ?
Kebiasaan Istirahat/ Tidur

1
2

3
4

Apakah anda terbangun < 2 kali pada waktu tidur malam ?
Apakah anda mengalami susah tidur < 2 dalam seminggu ?
Apakah anda istirahat/ tidur siang (1-2 jam sehari) ≥ 3 kali dalam
seminggu ?
Apakah anda tidur secara teratur dalam seminggu (6-8 jam pada
malam hari) ?
Kebiasaan Merokok

1

Apakah anda merokok ?

III. Tekanan Darah
Tekanan Darah …….. mmHg

Universitas Sumatera Utara


Lampiran 3

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
Gaya Hidup

tekanan darah

tidak
hipertensi

hipertensi
gaya hidup tidak baik
baik
Total

Total

38

26

64

9

24


33

47

50

97

Aktifitas Fisik

tekanan darah
Hipertensi tidak hipertensi
aktivitas fisik cukup
tidak cukup
Total

Total

9


25

34

38

25

63

47

50

97

Pola Makan

tekanan darah
hipertensi tidak hipertensi
pola makan
Total

Total

baik

13

30

43

tidak baik

34

20

54

47

50

97

Universitas Sumatera Utara

Kebiasaan Istirahat/tidur

tekanan darah
hipertensi tidak hipertensi
kebiasaan tidur

Cukup
tidak cukup

Total

Total

5

11

16

42

39

81

47

50

97

Kebiasaan Merokok

tekanan darah
hipertensi tidak hipertensi
kebiasaan merokok

Total

tidak merokok

28

38

66

merokok

19

12

31

47

50

97

Total

Korelasi UJi Spearman Rho
Correlations
gaya hidup
Spearman's rho

gaya hidup

Correlation Coefficient

tekanan darah

1.000

Sig. (2-tailed)
N
tekanan darah

Correlation Coefficient
Sig. (2-tailed)
N

**

-.304

.

.002

97

97

**

1.000

.002

.

97

97

-.304

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8

TAKSASI DANA
Dana yang telah dipakai dan diperlukan untuk pembiayaan kegiatan mulai
dari proses pembuatan proposal sampai dengan pembuatan skripsi.

1. Pembuatan Proposal

Biaya

a. Kertas A4 80 gr 2 rim

: Rp. 100.000

b. Fotocopy sumber-sumber pustaka

: Rp. 50.000

c. Internet

: Rp. 100.000

d. Fotocopy perbanyak proposal

: Rp. 100.000

e. Jilid proposal

: Rp. 12.000

f. Konsumsi dosen pembimbing dan penguji

: Rp. 200.000

g. Dana tak terduga

: Rp. 100.000

2. Pengumpulan Data
a. Transportasi

: Rp. 100.000

b. Fotocopy kuesioner dan lembar persetujuan

: Rp. 50.000

c. Cendramata

: Rp. 200.000

3. Analisa Data dan Penyajian Data
a. Biaya print, kertas a4 80 gr 2 rim

: Rp. 150.000

b. Penjilitan

: Rp. 100.000

c. Fotocopy laporan penelitian

: Rp. 120.000

d. Persiapan sidang skripsi

: Rp. 300.000

e. Biaya tak terduga

: Rp. 100.000

Total Dana

: Rp. 1.782.000

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama

: Indah Astria Pakpahan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir

: Tinjowan, 31 Juli 1994

Agama

: Islam

Alamat Rumah

: Jl Desa Tambak Cekur Kec. Serba Jadi

RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 2000-2006

: SD Negeri 101938 Adolina

2. 2006-2009

: SMP Negeri 1 Perbaungan

3. 2009-2012

: SMA Negeri 1 Galang

Universitas Sumatera Utara

MASTER TABEL
N
o

U

J
K

Agama

Pendidikan

1
2
3

59
60
56

l
p
l

islam
kristen
kristen

sd
smp
sma

4

73

l

islam

sma

5

65

l

kristen

sma

6

63

p

islam

sd

7

60

l

islam

sma

8
9

58
56

l
l

islam
islam

perguruan tinggi
sma

10

77

l

islam

smp

11

73

l

islam

perguruan tinggi

12
13
14
15
16
17
18
19

55
86
82
60
57
65
55
64

p
p
l
p
p
p
p
l

islam
islam
islam
islam
kristen
kristen
islam
islam

smp
tidak sekolah
sd
sd
sma
tidak sekolah
sma
smp

Pekerjaan
wiraswasta
ibu rumah tangga
wiraswasta
pensiunan pegawai
negri
pensiunan pegawai
negri
ibu rumah tangga
pensiunan pegawai
negri
PNS
wiraswasta
pensiunan pegawai
negri
pensiunan pegawai
negri
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
wiraswasta
wiraswasta

TD

Aktivitas
Fisik

Pola Makan

Kebiasaan
Istirahat/tidur

Kebiasaan
Merokok

140/90
150/90
140/90

tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup

tidak baik
tidak baik
tidak baik

tidak cukup
tidak cukup
cukup

tidak

ya

140/90

tidak cukup

tidak baik

tidak cukup

tidak

170/100

tidak cukup

tidak baik

tidak cukup

ya

130/70

cukup

baik

tidak cukup

tidak

150/90

tidak cukup

tidak baik

tidak cukup

ya

130/60
150/90

cukup
tidak cukup

baik
tidak baik

tidak cukup
tidak cukup

tidak
tidak

130/70

tidak cukup

tidak baik

tidak cukup

tidak

130/90

cukup

baik

tidak cukup

ya

120/80
180/100
160/100
180/100
130/80
120/80
150/100
150/100

tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
cukup

baik
tidak baik
tidak baik
tidak baik
tidak baik
tidak baik
tidak baik
tidak baik

tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
cukup
tidak cukup
tidak cukup

tidak
tidak
tidak
ya
tidak
ya
tidak
ya

ya

Universitas Sumatera Utara

20
21

59
76

p
l

islam
islam

sd
perguruan tinggi

22

64

l

kristen

sma

23
24
25
26
27
28
29

65
55
64
58
62
58
82

p
l
l
p
p
p
p

islam
kristen
islam
islam
kristen
islam
islam

smp
smp
sd
sd
sd
smp
tidak sekolah

30

75

p

islam

perguruan tinggi

31

73

l

islam

sma

32

75

l

kristen

perguruan tinggi

33

71

p

islam

sd

34

69

l

islam

perguruan tinggi

35

60

p

islam

perguruan tinggi

36
37

55
65

p
p

islam
kristen

sma
tidak sekolah

38

70

l

islam

perguruan tinggi

39
40

56
55

p
p

islam
islam

sma
smp

41

62

p

islam

perguruan tinggi

wiraswasta
PNS
pensiunan pegawai
negri
ibu rumah tangga
wiraswasta
wiraswasta
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
pensiunan pegawai
negri
wiraswasta
pensiunan pegawai
negri
ibu rumah tangga
pensiunan pegawai
negri
pensiunan pegawai
negri
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
pensiunan pegawai
negri
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
pensiunan pegawai
negri

130/70
110/80

tidak cukup
cukup

tidak baik
baik

tidak cukup
tidak cukup

tidak
ya

160/90

cukup

tidak baik

tidak cukup

tidak

170/90
130/70
140/100
140/90
135/90
170/120
170/90

cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup

tidak baik
baik
baik
baik
baik
baik
baik

tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
cukup
cukup
tidak cukup

tidak
ya
ya
tidak
tidak
ya
tidak

180/90

tidak cukup

tidak baik

tidak cukup

ya

130/80

cukup

baik

tidak cukup

tidak

150/90

cukup

baik

cukup

ya

150/100

tidak cukup

tidak baik

tidak cukup

tidak

150/100

cukup

baik

tidak cukup

ya

150/90

tidak cukup

tidak baik

tidak cukup

tidak

170/100
170/100

tidak cukup
tidak cukup

tidak baik
tidak baik

tidak cukup
tidak cukup

tidak
ya

160/90

tidak cukup

baik

tidak cukup

ya

120/80
150/90

tidak cukup
tidak cukup

tidak baik
tidak baik

cukup
tidak cukup

tidak
tidak

140/90

tidak cukup

tidak baik

cukup

ya

Universitas Sumatera Utara

42

56

p

islam

sma

43

77

l

islam

perguruan tinggi

44
45
46
47
48
49
50

67
67
60
57
57
75
55

p
p
l
l
l
p
l

islam
islam
kristen
kristen
islam
kristen
kristen

sd
smp
sma
sma
sma
perguruan tinggi
sma

51

78

l

kristen

sd

52
53
54
55
56
57
58
59

63
72
56
66
63
66
59
61

p
p
p
p
p
p
p
p

islam
islam
islam
islam
islam
islam
islam
islam

sd
sd
smp
sd
sd
sma
sd
sd

60

63

l

islam

perguruan tinggi

61
62
63
64
65
66
67

65
60
57
59
73
59
68

p
p
l
p
p
p
p

islam
islam
islam
islam
islam
islam
islam

sma
smp
smp
sd
sd
smp
sd

ibu rumah tangga
pensiunan pegawai
negri
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
wiraswasta
wiraswasta
wiraswasta
ibu rumah tangga
wiraswasta
pensiunan pegawai
negri
ibu rumah tangga
wiraswasta
ibu rumah tangga
wiraswasta
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
pensiunan pegawai
negri
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
wiraswasta
wiraswasta
ibu rumah tangga
wiraswasta
ibu rumah tangga

130/80

tidak cukup

tidak baik

tidak cukup

tidak

130/80

tidak cukup

baik

tidak cukup

ya

150/90
160/100
120/80
120/80
130/70
120/70
150/90

tidak cukup
tidak cukup
cukup
cukup
cukup
cukup
tidak cukup

baik
baik
tidak baik
baik
tidak baik
baik
tidak baik

tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
cukup
tidak cukup
tidak cukup

tidak
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
ya

140/90

cukup

tidak baik

tidak cukup

tidak

130/70
160/90
170/90
140/70
130/70
160/70
120/70
130/80

tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
cukup
tidak cukup
cukup
tidak cukup

baik
baik
tidak baik
baik
baik
baik
baik
tidak baik

cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup

tidak
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
tidak
tidak

140/80

cukup

tidak baik

tidak cukup

tidak

150/90
150/90
130/70
110/80
150/100
120/80
210/100

cukup
tidak cukup
tidak cukup
cukup
cukup
tidak cukup
tidak cukup

tidak baik
tidak baik
baik
baik
tidak baik
baik
tidak baik

tidak cukup
tidak cukup
cukup
tidak cukup
cukup
cukup
tidak cukup

tidak
tidak
tidak
tidak
ya
tidak
tidak

Universitas Sumatera Utara

68

67

l

islam

sma

69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79

55
61
55
63
57
55
58
56
77
56
59

l
l
l
l
l
p
p
l
p
l
p

kristen
islam
kristen
islam
islam
islam
islam
islam
islam
islam
islam

sma
perguruan tinggi
sma
perguruan tinggi
sd
smp
sd
smp
sma
smp
sma

80

65

l

islam

smp

81

58

p

islam

sma

82

61

l

islam

sma

83
84
85
86
87
88
89

56
74
61
65
80
68
60

p
l
l
p
p
p
p

islam
islam
kristen
islam
islam
islam
islam

sma
sd
sma
smp
tidak sekolah
smp
tidak sekolah

90

63

l

islam

perguruan tinggi

91

71

l

islam

perguruan tinggi

pensiunan pegawai
negri
wiraswasta
PNS
wiraswasta
PNS
wiraswasta
ibu rumah tangga
wiraswasta
wiraswasta
ibu rumah tangga
wiraswasta
ibu rumah tangga
pensiunan pegawai
negri
ibu rumah tangga
pensiunan pegawai
negri
ibu rumah tangga
wiraswasta
wiraswasta
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
pensiunan pegawai
negri
pensiunan pegawai
negri

180/100

cukup

baik

tidak cukup

tidak

130/80
120/80
130/70
150/100
120/80
130/80
120/70
150/100
140/90
120/70
110/70

cukup
cukup
cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup

tidak baik
baik
tidak baik
baik
tidak baik
baik
baik
tidak baik
tidak baik
tidak baik
baik

tidak cukup
tidak cukup
cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup

ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak
tidak
tidak
tidak
ya
tidak

180/100

tidak cukup

tidak baik

tidak cukup

ya

160/100

tidak cukup

baik

tidak cukup

tidak

130/80

cukup

baik

tidak cukup

tidak

150/90
140/80
110/60
150/90
110/70
140/80
140/90

tidak cukup
cukup
tidak cukup
tidak cukup
cukup
cukup
cukup

baik
tidak baik
baik
tidak baik
baik
tidak baik
baik

tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup
cukup
cukup
cukup
tidak cukup

ya
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

120/80

cukup

baik

tidak cukup

tidak

150/100

tidak cukup

tidak baik

tidak cukup

ya

Universitas Sumatera Utara

92

64

l

kristen

sma

93

74

l

islam

smp

94

61

l

islam

sma

95
96
97

57
56
63

p
p
l

islam
islam
kristen

smp
tidak sekolah
sma

pensiunan pegawai
negri
pensiunan pegawai
negri
pensiunan pegawai
negri
ibu rumah tangga
ibu rumah tangga
wiraswasta

160/100

tidak cukup

tidak baik

tidak cukup

tidak

200/90

cukup

tidak baik

tidak cukup

tidak

160/90

cukup

tidak baik

tidak cukup

tidak

120/80
130/80
160/110

cukup
tidak cukup
tidak cukup

baik
tidak baik
tidak baik

tidak cukup
tidak cukup
tidak cukup

tidak
tidak
ya

Universitas Sumatera Utara