Asuhan Keperawatan pada Ny.N dengan Prioritas Masalah Nyeri Kronik di Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

LAMPIRAN

CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No.Dx Hari,tanggal

Pukul

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1.

Nyeri

Kamis, 21 Mei 2015

09. 15 WIB

10.00 WIB

Pain management (Manajemen nyeri)

a. Melakukan pengkajian

nyeri yang

komprehensif termasuk

lokasi ,

karakteristik,durasi,

frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri dan faktor pencetus

b. Mengontrol faktor

lingkungan yang

mungkin

mempengaruhi respon ketidaknyamanan pasien

S : klien mengatakan nyeri masih terasa pada jari-jari tangan kanan dan kiri, lutut, pergelangan kaki kanan dan kiri O : skala nyeri 7,

nyeri berdenyut, lama nyeri 2-3 menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

- Melakukan

pengkajian nyeri

10.05 WIB

10.15 WIB

c. Mengurangi faktor

pencetus yang

meningkatkan pengalaman nyeri

d. Mengajarkan

menggunakan teknik

nonfarmakologis

termasuk lokasi , karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor pencetus

- Mengontrol faktor

lingkungan - Mengajarkan menggunakan teknik nonfarmakologis 2. Hambatan Mobilitas Fisik

Kamis, 21 Mei 2015

10.30 WIB

10.35 WIB

Positioning (Pengaturan posisi)

a. Menginstruksikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar

b. Mendorong klien untuk

melakukan ROM pasif atau aktif

S : -

O : kekuatan otot kaki kiri 4, klien

mampu melakukan latihan gerak aktif mandiri pada tangan dan kaki A : Masalah teratasi

sebagian P : Intervensi dilanjutkan

klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar

- Mendorong klien

untuk melakukan ROM pasif atau aktif

3. Defisit Perawatan

Diri

Kamis, 21 Mei 2015

10.45 WIB

11.00 WIB

11.20 WIB

Self care assistance (Bantuan perawatan diri)

a. Memonitor

kemampuan klien

dalam perawatan diri secara mandiri

b. Mendorong klien untuk

melakukan aktivitas

normal sehari- hari

dengan tingkat

kemampuan

c. Mengajarkan keluarga

untuk mendorong

kemandirian klien,

namun campur tangan

ketika klien tidak

S : -

O : ketidakmampuan menyiapkan makanan dan melepaskan pakaian

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

-Mendorong klien

untuk melakukan

aktivitas normal

sehari- hari dengan tingkat kemampuan -Mengajarkan

mampu melakukannya keluarga untuk mendorong

kemandirian klien,

namun campur

tangan ketika klien

tidak mampu

melakukannya

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No.Dx Hari,tanggal

Pukul

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1.

Nyeri

Jumat, 22 Mei

2015

09. 15 WIB

10.30 WIB

Pain management

(Manajemen nyeri)

a. Melakukan pengkajian

nyeri yang komprehensif

termasuk lokasi ,

karakteristik,durasi,

frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri dan faktor pencetus

b. Mengontrol faktor

lingkungan yang

mungkin mempengaruhi

S : klien

mengatakan nyeri masih terasa pada sendi jari- jari tangan, lutut dan jari- jari kaki O : skala nyeri 6,

nyeri berdenyut, lama nyeri 2-3 menit

10.35 WIB

respon ketidaknyamanan

pasien (misal: suhu

ruangan, cahaya, bising)

c. Mengajarkan

menggunakan teknik

nonfarmakologis (misal: relaksasi, distraksi, terapi musik, dan pijat)

teratasi sebagian P : Intervensi dihentikan

2.

Hambatan Mobilitas

Fisik

Jumat, 22 Mei

2015 10.40 WIB

10.50 WIB

Positioning (Pengaturan posisi)

a. Menginstruksikan klien

untuk memperhatikan

kesejajaran tubuh yang benar

b. Mendorong klien untuk

melakukan ROM pasif atau aktif

S : -

O : kekuatan otot kaki kiri 4, klien mampu melakukan gerak aktif mandiri pada tangan dan kaki A : Masalah

teratasi sebagian P : Intervensi dihentikan

3. Defisit Perawatan

Diri

Jumat, 22 Mei

2015 11.00 WIB

11.15 WIB

Self care assistance (Bantuan perawatan diri)

a. Mendorong klien untuk

melakukan aktivitas

normal sehari- hari

dengan tingkat

kemampuan

b. Mengajarkan keluarga

untuk mendorong

kemandirian klien,

namun campur tangan ketika klien tidak mampu melakukannya

S : klien mengatakan kegiatannya dibantu keluarga O : klien

berpakaian rapi, kuku bersih A : Masalah

teratasi P : Intervensi

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 62 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Bajak 2H Ling. IX Kel. Harjosari II

Kec. Medan Amplas

Golongan darah : O

Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015

II. KELUHAN UTAMA :

Klien sering merasakan nyeri pada persendian tangan, kaki, dan jari- jari di pagi hari dan sore hari, karena itu klien kesulitan dalam beraktivitas dan bergerak.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Procative/ palliative

Klien mengatakan nyeri muncul ketika merubah posisi, terlalu lama duduk, dan apabila mandi sore.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Klien merasa nyeri berkurang ketika mengkonsumsi obat. B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya seperti berdenyut. 2. Bagaimana dilihat

Wajah klien meringis menahan sakit. C. Region

1. Dimana lokasinya

Klien mengatakan lokasi nyeri di daerah sendi jari- jari tangan kanan dan kiri dan lutut, pergelangan kaki kanan dan kiri.

2. Apakah menyebar

Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya tidak menyebar. D. Severity

Klien mengatakan nyeri yang dirasakan menggangu aktivitas. E. Time

Klien mengatakan nyeri datang saat ingin melakukan aktivitas atau pergerakan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit maag dan mengkonsumsi obat saat diare.

C. Pernah dirawat/ dioperasi

klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit tapi tidak pernah melakukan tindakan operasi.

D. Lama dirawat

Klien mengatakan lama perawatan di rumah sakit 1 minggu. E. Alergi

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat- obatan maupun makanan.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Klien mengatakan kedua orangtuanya tidak memiliki riwayat penyakit seperti klien mauppun penyakit keturunan.

B. Saudara kandung

Klien mengatakan saudara kandungnya tidak memiliki riwayat penyakit seperti klien dan juga riwayat penyakit keturunan.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarga. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

E. Anggota keluarga yang meninggal

Klien mengatakan anggota keluarga yang telah meninggal yaitu saudara kandung klien (adik).

F. Penyebab meninggal

Klien mengatakan adik klien meninggal karena penyakit diabetes melitus.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan bahwa penyakitnya akan sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya.

B. Konsep diri

- Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian

tubuhnya

- Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat

sembuh

- Harga diri : klien tidak merasa malu dengan

kondisinya sekarang

- Peran diri : klien berperan sebagai anak

- Identitas : klien adalah seorang ibu yang

tinggal bersama anak, menantu dan cucunya

C. Keadaan emosi

Klien masih mampu mengontrol emosinya dengan baik, ketika berbicara kooperatif

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti :

Orang yang berarti bagi pasien yaitu adalah anak-anak dan cucunya.

- Hubungan dengan keluarga :

Hubungan dengan keluarga terjalin dengan baik.

- Hubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan hubungan dengan tetangga atau orang yang ada disekitarnya terjalin baik.

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak

ada. E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan :

Klien mengatakan dia seorang muslim dan percaya dengan adanya Allah SWT.

- Kegiatan ibadah : sholat.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Pasien mengatakan masih merasakan nyeri. Tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS 15.

B. Tanda- tanda Vital

- Suhu tubuh : 36,8 °c

- Tekanan darah : 160/80 mmHg

- Nadi : 88 x/menit

- Pernafasan : 22 x/menit

- Skala nyeri : 7 (0 -10)

- TB : 160 cm

- BB : 75 kg

- IMT :BB/TB(m2) = 75/(1,6)2 = 75/2,56 =

29,29 (Berat Badan Lebih) C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut

- Bentuk : bulat, tidak ada benjolan

- Ubun-ubun : simetris

- Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi

- Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan beruban,

rambut rontok

- Warna kulit : kuning langsat

Wajah

- Warna kulit : kuning langsat

- Struktur wajah : simetris, dan tidak ada

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan: lengkap dan simetris

- Palpebra : normal

- Konjungtiva dan sclera : tidak anemis dan tidak

ikterik

- Pupil : reflek terhadap cahaya

- Kornea dan iris : ada sedikit katarak dan tidak

ada peradangan

- Visus : dapat membaca dalam jarak

±1 meter tanpa kacamata Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi: normal dan simetris

- Lubang hidung : bersih, tidak ada polip

- Cuping hidung : pernapasan cuping hidung

(-) Telinga

- Bentuk telinga : simetris kanan/kiri

- Ukuran telinga : simetris kanan/kiri

- Lubang telinga : bersih

- Ketajaman pendengaran : normal

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : bentuk bibir normal,

- Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi terlihat bersih.

- Keadaan lidah : lidah bersih.

Leher

- Posisi trachea : Posisi trachea normal di

medial.

- Thyroid : Tidak ada tampak kelainan.

- Suara : suara bersih dan jelas.

- Kelenjar limfe : Tidak ada tampak

pembengkakan.

- Vena jugularis :Tidak ada tampak

pembesaran vena jugularis.

- Denyut nadi karotis : Denyut teraba normal.

Pemeriksaan integument

- Kebersihan : bersih

- Kehangatan : 36,8 °c

- Turgor : ˂ 5 detik

- Kelembaban : keadaan kulit lembab

- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan

Pemeriksaan thoraks/dada

- Insfeksi thoraks : bentuk normal

- Pernafasan (frekuensi, irama): 22 x/menit, reguler

- Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan dalam

Pemeriksaan abdomen

- Infeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan

- Auskultasi : peristaltik usus 5x/menit

- Perkusi (suara abdomen) : tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan neorologi

- Nervus Olfaktorius/N I:

Klien mampu menyebutkan bau- bauan seperti parfum, kopi, balsam, minyak kayu putih saat matanya ditutup.

- Nervus Optikus/N II:

Klien mampu membaca dengan jarak ± 1 meter tanpa kacamata.

- Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:

Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal, diameter 3mm, tidak ada edema pada kelopak mata.

- Nervus Trigeminus/N V:

Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan.

- Nervus Fasialis/N VII:

Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah (menggembungkan pipi, mengangkat alis,

- Nervus Vestibulococlear/N VIII:

Klien tidak mampu berdiri tegak dengan mata tertutup

- Nervus Glosopharingeus/N IX:

Klien mampu mengucapkan “a” dan terlihat uvula klien tertarik ke atas.

- Nervus Vagus/N X:

Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut, dan reflek muntah positif.

- Nervus Aksesorius/N XI:

Klien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya

- Nervus Hipoglasus/N XII:

Klien tidak mampu menggerakkan lidahnya, mendorong pipi ke kanan dan kiri.

Pemeriksaan muskuloskletal

ROM klien tidak penuh dengan kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 4, kemampuan menggenggam kuat, tidak ada kelainan tulang, tidak seimbang dalam berjalan.

Fungsi motorik

Massa otot tidak mengalami atrofi, kekuatan otot tidak penuh, untuk bergerak, klien lebih banyak merasa lemah di ekstremitas bawah kiri. Fungsi sensorik

Normal, dan tidak ada kelainan. Klien mampu merasakan sentuhan panas atau dingin ,tajam atau tumpul.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : makan 3 kali sehari

- Nafsu/selera makan : selera makan setiap makan

- Nyeri ulu hati : tidak ada

- Alergi : tidak ada alergi terhadap

makanan

- Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah

- Waktu pemberian makanan : pagi 09:00, siang 13:00,

malam 19:00

- Jumlah dan jenis makanan : satu porsi, nasi, sayur, dan

lauk

- Waktu pemberian cairan/minumanq : minum apabila haus,4-5

gelas/hari

- Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan

dan minum

II. Perawatan diri/personal hygine

- Kebersihan tubuh : mandi 2x sehari secara

mandiri

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, kuku kaki dan tangan akan dipotong ketika

panjang

III. Pola kegiatan/aktivitas

Klien biasanya menyibukkan dirinya dengan menjahit pakaian. Kadang menonton tv dan bercerita dengan anak dan cucunya.

IV. Pola eliminasi 1. BAB

- Pola BAB : tidak teratur

- Karakter feses : keras dan padat

- Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan

- BAB terakhir : 1 minggu yang lalu

- Diare : tidak ada diare

- Pengunaan laksatif : menggunakan laksatif

2. BAK

- Pola BAK : normal

- Karakter urin : warna kuning dan tidak

keruh

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK

- Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada

- Penggunaan deuretik : tidak menggunakan deuretik

- Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi terlihat bersih. - Keadaan lidah : lidah bersih.

Leher

- Posisi trachea : Posisi trachea normal di medial.

- Thyroid : Tidak ada tampak kelainan. - Suara : suara bersih dan jelas. - Kelenjar limfe : Tidak ada tampak

pembengkakan. - Vena jugularis :Tidak ada tampak

pembesaran vena jugularis. - Denyut nadi karotis : Denyut teraba normal. Pemeriksaan integument

- Kebersihan : bersih

- Kehangatan : 36,8 °c

- Turgor : ˂ 5 detik

- Kelembaban : keadaan kulit lembab - Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada

- Insfeksi thoraks : bentuk normal - Pernafasan (frekuensi, irama): 22 x/menit, reguler - Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan dalam

Pemeriksaan abdomen

- Infeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi : peristaltik usus 5x/menit - Perkusi (suara abdomen) : tidak ada suara tambahan Pemeriksaan neorologi

- Nervus Olfaktorius/N I:

Klien mampu menyebutkan bau- bauan seperti parfum, kopi, balsam, minyak kayu putih saat matanya ditutup. - Nervus Optikus/N II:

Klien mampu membaca dengan jarak ± 1 meter tanpa kacamata.

- Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:

Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal, diameter 3mm, tidak ada edema pada kelopak mata.

- Nervus Trigeminus/N V:

Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan.

- Nervus Fasialis/N VII:

Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah (menggembungkan pipi, mengangkat alis,

- Nervus Vestibulococlear/N VIII:

Klien tidak mampu berdiri tegak dengan mata tertutup - Nervus Glosopharingeus/N IX:

Klien mampu mengucapkan “a” dan terlihat uvula klien tertarik ke atas.

- Nervus Vagus/N X:

Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut, dan reflek muntah positif.

- Nervus Aksesorius/N XI:

Klien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya

- Nervus Hipoglasus/N XII:

Klien tidak mampu menggerakkan lidahnya, mendorong pipi ke kanan dan kiri.

Pemeriksaan muskuloskletal

ROM klien tidak penuh dengan kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 4, kemampuan menggenggam kuat, tidak ada kelainan tulang, tidak seimbang dalam berjalan.

Fungsi motorik

Massa otot tidak mengalami atrofi, kekuatan otot tidak penuh, untuk bergerak, klien lebih banyak merasa lemah di ekstremitas bawah kiri. Fungsi sensorik

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : makan 3 kali sehari

- Nafsu/selera makan : selera makan setiap makan

- Nyeri ulu hati : tidak ada

- Alergi : tidak ada alergi terhadap

makanan

- Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah - Waktu pemberian makanan : pagi 09:00, siang 13:00,

malam 19:00

- Jumlah dan jenis makanan : satu porsi, nasi, sayur, dan lauk

- Waktu pemberian cairan/minumanq : minum apabila haus,4-5 gelas/hari

- Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum

II. Perawatan diri/personal hygine

- Kebersihan tubuh : mandi 2x sehari secara mandiri

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, kuku kaki dan tangan akan dipotong ketika

panjang

III. Pola kegiatan/aktivitas

Klien biasanya menyibukkan dirinya dengan menjahit pakaian. Kadang menonton tv dan bercerita dengan anak dan cucunya.

IV. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : tidak teratur

- Karakter feses : keras dan padat

- Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan

- BAB terakhir : 1 minggu yang lalu

- Diare : tidak ada diare

- Pengunaan laksatif : menggunakan laksatif

2. BAK

- Pola BAK : normal

- Karakter urin : warna kuning dan tidak keruh

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK - Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada