Asuhan Keperawatan pada Ny.N dengan Prioritas Masalah Nyeri Kronik di Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

i

Asuhan Keperawatan pada Ny. N

dengan Prioritas Masalah Nyeri Kronik

di Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II

Kecamatan Medan Amplas

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Ellisa Ginting

122500051

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2015

ii i

ii

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.N dengan Prioritas Masalah Nyeri Kronik di Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas”, yang merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Erniyati, SKp., MNS. selaku Wakil Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Nur Afi Darti, SKp., M.Kep. selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Mula Tarigan, SKp., M.Kes selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

5. Rosina Tarigan, SKp., M.Kep., Sp.KMB selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktu untuk membimbing saya menyelesaikan KTI. 6. Fatwa Imelda, S.Kep., Ns., M.Biomed selaku dosen penguji yang

memberikan saran dan kritik.

7. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang telah banyak mendidik

iii

penulis selama proses perkuliahan dan staff non akademik yang telah banyak membantu penulis di bidang administrasi.

8. Teristimewa ayah S. Ginting dan ibu N. Br Sinukaban yang telah membesarkan serta mendidik saya sehingga mampu menyelesaikan perkuliahan saya, serta abang Mazmur Ginting dan adik-adik saya Moris Ginting dan Emelia Ginting yang mendukung dan telah memberikan motivasi.

9. Sahabat- sahabat tercinta Arina Syilvia H, Sartika, Winda Nurkofifah Nasution, Irene Sarino Sitanggang yang selalu memberi motivasi, semangat, dukungan, dan doa. Serta teman seperjuanganku untuk menyusun KTI Devitasari Sihombing, Rina Iswahyuni, Fera Martauli Nababan dan Megawati Butar-Butar yang tetap terus saling memotivasi dan memberikan semangat.

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari. Akhir kata, penulis mengharapkan Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan bagi semua pihak yang memerlukan.

Medan, Juni 2015

Penulis

iv

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi... iv

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 3

C. Manfaat ... 4

BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 5

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Nyeri ... …5

1. Pengkajian ... 5

2. Analisa Data ... 16

3. Rumusan Masalah ... 19

4. Perencanaan ... 20

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 24

1. Pengkajian ... 24

2. Analisa Data ... 26

3. Rumusan Masalah ... 29

4. Perencanaan ... 29

v

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... …40

A. Kesimpulan ... …40

B. Saran ... …41

DAFTAR PUSTAKA ... …42

1 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan berbentuk pelayanan biopsikososial dan spiritual yang komprehensif, ditujukan kepada individu, keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruhnya proses kehidupan manusia (Hidayat, 2008).

Manusia mempunyai kebutuhan dasar (kebutuhan pokok) untuk mempertahankan kelangsungan hidupnya. Walaupun setiap individu mempunyai karakteristik yang unik, kebutuhan dasarnya sama. Perbedaannya hanya dalam cara pemenuhan kebutuhan dasar tersebut. Kebutuhan dasar manusia mempunyai banyak kategori atau jenis. Salah satunya ialah kebutuhan fisiologis seperti oksigen, cairan nutrisi, eliminasi dan lain-lain sebagai kebutuhan yang paling mendasar dalam jasmaniah (Asmadi, 2008).

Kegagalan pemenuhan kebutuhan dasar menimbulkan kondisi yang tidak seimbang, sehingga diperlukan bantuan terhadap pemenuhan kebutuhan dasar tersebut. Disinilah pentingnya peranan perawat sebagai profesi kesehatan di mana salah satu tujuan pelayanan keperawatan adalah membantu klien dalam memenuhi kebutuhan dasarnya. Jenis- jenis kebutuhan dasar manusia yang menjadi lingkup pelayanan keperawatan bersifat holistic yang mencakup kebutuhan biologis, psikologis, sosial, dan spiritual (Asmadi, 2008).

2

Kebutuhan fisiologis merupakan kebutuhan primer yang menjadi syarat dasar bagi kelangsungan hidup manusia guna memelihara homeostasis tubuh. Sebagai syarat dasar, kebutuhan fisiologis ini mutlak terpenuhi. Jika tidak, ini dapat berpengaruh terhadap kebutuhan yang lain. Sebagai contoh, seseorang yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigen dapat mangalami ketidaknyamanan atau bahkan kematian. Peran perawat disini adalah membantu klien memenuhi kebutuhan fisiologis mereka. Kebutuhan fisiologis tersebut meliputi oksigen, air, makanan, eliminasi, istirahat dan tidur, penanganan nyeri, pengaturan suhu tubuh, seksual, dan lain-lain (Asmadi,2008).

Diagnosa Keperawatan yang disepakati oleh NANDA internasional (2012-2014), diagnosa nyeri termasuk kedalam kelas 1 yaitu kenyamanan fisik merupakan rasa kesejahteraan atau kenyamanan dan terbebas dari rasa nyeri. Kenyamanan menjadi domain yang ke-12 dari 13 domain yang terdiri dari 3 kelas.

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan di komunitas Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas, khususnya pengkajian yang dilakukan kepada pasien di Jalan Bajak 2H diperoleh data yang menunjukkan bahwa masalah gangguan rasa aman dan nyaman mempengaruhi pemenuhan kebutuhan dasar pasien diantaranya mempengaruhi pemenuhan kebutuhan aktivitas,personal hygiene, eliminasi dan lain-lain.

Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respons individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu dengan lainnya. Nyeri

3

diartikan berbeda-beda antarindividu, bergantung pada persepsinya. Walaupun demikian ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari (Asmadi, 2008).

Untuk itu kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman harus di perhatikan. Berdasarkan hal tersebut maka penulis tertarik untuk menyusun Karya Tulis Ilmiah terkait masalah kebutuhan dasar aman dan nyaman pada Ny.N di wilayah komunitas Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada pasien Ny. N dengan Prioritas Masalah Nyeri Kronik.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Ny.N. b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.N.

c. Mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan pada Ny.N. d. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Ny.N.

4

C. Manfaat

1. Pendidikan Keperawatan

Menjadi bahan bacaan bagi mahasiswa keperawatan serta menambah wawasan dalam memahami penerapan langkah-langkah asuhan keperawatan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan khususnya bagi pasien dengan masalah nyeri kronik.

2. Praktik Keperawatan

Menjadi bahan bacaan dalam menentukan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah nyeri kronik.

3. Pasien dan keluarga

Memperoleh pengetahuan tentang cara merawat, memenuhi kebutuhan aman dan yaman serta meningkatkan kemandirian bagi keluarga dalam merawat anggota keluarga yang mengalami masalah nyeri kronik.

4. Penulis

Memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah nyeri kronik.

5 BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Nyeri

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis, yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow dalam Teori Hierarki Kebutuhan menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan fisiologis (makan, minum), keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (Potter dan Patricia, 1997).

Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah nyeri. Menurut International Association for Study of Pain (1979) dalam Potter dan Perry (2005), mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan bersifat actual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan. Nyeri dapat merupakan faktor utama yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit.

1. Pengkajian

Menurut NIH (1986), McGuire (1992), dalam Potter dan Perry (2005), Pengkajian nyeri yang tepat dibutuhkan untuk menetapkan data dasar, untuk menegakkan diagnose keperawatan yang tepat, untuk menyeleksi terapi yang cocok, dan untuk mengevaluasi respon klien terhadap terapi. Walaupun pengkajian nyeri

6

merupakan aktivitas yang paling umum dilakukan perawat, pengkajian nyeri merupakan salah satu pengkajian yang sulit dilakukan. Perawat harus menggali pengalaman nyeri dari sudut pandang klien. Penting untuk menginterpretasi secara cermat tanda-tanda nyeri mengingat komponen fisik dan psikologis dari suatu nyeri mempengaruhi reaksi klien terhadap nyeri.

Saat mengkaji nyeri, perawat harus sensitif terhadap tingkat kenyamanan klien. Apabila nyeri bersifat akut atau parah, ada kemungkinan klien dapat memberi penjelasan yang terinci tentang pengalaman nyerinya secara keseluruhan. Selama episode nyeri akut, tindakan perawat yang utama adalah mengkaji perasaan klien, menetapkan respon fisiologi klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri, tingkat keparahan, dan kualitas nyeri. Untuk klien yang mengalami nyeri kronik, cara pengkajian yang paling baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif, perilaku dari pengalaman nyeri dan pada riwayat nyeri tersebut atau konteks nyeri tersebut.Pengkajian nyeri yang dilakukan meliputi pengkajian data subjektif dan data objektif.

1. Data Subjektif a. Intensitas (skala) nyeri

Karakteristik nyeri yang paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien sering diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai nyeri ringan, sedang, atau parah. Namun, makna istilah tersebut berbeda bagi klien dan perawat. Skala deskriptif merupakan pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale) merupakan sebuah garis yang terdiri dari lima kata pendeskripsi yaitu “tidak nyeri, sampai nyeri tidak tertahankan”. Skala Penilaian

7

Numerik (Numerical Rating Scale) lebih digunakan sebagai alat pengganti deskripsi kata yang menggunakan skala 0-10 dimana 0 mengindikasikan adanya nyeri, dan 10 mengindikasikan nyeri yang sangat hebat.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak ada nyeri nyeri sedang nyeri berat Gambar Skala Intensitas Nyeri Numerik (0-10)

b. Karakteristik nyeri

Adapun karakteristik nyeri menggunakan metode P, Q, R, S, T diantaranya adalah sebagai berikut.

1. Faktor pencetus (P: provocate) : perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa saja yang mencetuskan nyeri. 2. Kualitas (Q: quality) : kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang

diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-lain, dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan. Perawat sebaiknya tidak memberikan kata-kata deskriptif pada klien. Pengkajian akan lebih akurat apabila klien mampu mendeskripsikan sensasi yang dirasakannya setelah

8

perawat mengajukan pertanyaan terbuka. Misalnya, perawat dapat mengatakan, “Coba jelaskan pada saya, seperti apanyeri yang Anda rasakan.” Perawat dapat memberikan klien daftar istilah untuk mendeskripsikan nyeri hanya apabila klien tidak mampu menggambarkan nyeri yang dirasakannya. McCaffery dan Beebe (1989) melaporkan bahwa kualitas menusuk (pricking), terbakar, dan sakit adalah bermanfaat mendeskripsi nyeri tahap awal. Pada kesempatan selanjutnya klien dapat memilih istilah yang lebih deskriptif.

3. Lokasi (R: region) : untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar). Dalam mencatat lokasi nyeri, perawat menggunakan titik-titik penandaan anatomic dan peristilahan yang deskriptif. Pernyataan “Nyeri terdapat di kuadran abdomen kanan atas,” adalah pernyataan yang lebih spesifik dibanding “Klien mengatakan bahwa nyeri terasa di abdomen.” Dengan mengetahui penyakit yang klien alami, membantu perawat dalam melokalisasi nyeri dengan lebih mudah. Nyeri, di klasifikasi menurut lokasi, mungkin superficial atau kutaneus, dalam atau viseral, atau teralih atau meradiasi.

4. Keparahan (S: Severe) : tingkat keperahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang, berat. Skala deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan

9

sebuah garis yang terdiri dari tiga samppai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai”nyeri yang tidak tertahankan.”perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsi nyeri. Skala penilaian numeric (Numerical Rating Scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terepeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasi patokan 10 cm (AHCPR, 1992).

5. Durasi (T: Time) : perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan: “Kapan nyeri dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh?, atau yang lainnya dengan kata yang semakna.

Pengkajian dengan pendekatan PQRST dapat membantu perawat dalam menentukan rencana intervensi yang sesuai (Muttaqin, 2011).

10

Tabel Pengkajian nyeri dengan pendekatan PQRST (Muttaqin, 2011)

Variabel Deskripsi dan Pertanyaan

Faktor Pencetus

(P: Provoking Incident)

Pengkajian untuk mengindentifikasi faktor yang menjadi predisposisi nyeri.

- Bagaimana peristiwa sehingga terjadi nyeri?

- Faktor apa saja yang bisa menurunkan nyeri?

Kualitas

(Q: Quality of Pain)

Pengkajian untuk menilai bagaimana rasa nyeri dirasakan secara subyektif. Karena sebagian besar deskripsi sifat dari nyeri sulit ditafsirkan.

- Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan pasien?

- Bagaimana sifat nyeri yang digambarkan pasien?

Lokasi (R: Region)

Pengkajian untuk mengindentifikasi letak nyeri secara tepat, adanya radiasi dan penyebabnya.

- Dimana (dan tunjukan dengan satu jari) rasa nyeri paling hebat mulai dirasakan? - Apakah rasa nyeri menyebar pada area

sekitar nyeri?

11

(S: Scale of Pain) rasa nyeri yang dirasakan pasien. Pengkajian ini dapat dilakukan berdasarkan skal nyeri dan pasien menerangkan seberapa jauh rasa sakit memengaruhi kemampuan fungsinya. Berat ringannya suatu keluhan nyeri bersifat subyektif.

- Seberapa berat keluhan yang dirasakan. - Dengan menggunakan rentang 0-9. Keterangan:

0 = Tidak ada nyeri 1-2-3 = Nyeri ringan 4-5 = Nyeri sedang 6-7 = Nyeri hebat 8-9 = Nyeri sangat 10 = Nyeri paling hebat Waktu

(T: Time)

Pengkajian untuk mendeteksi berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.

- Kapan nyeri muncul?

-Tanyakan apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga? -Tanyakan apakah gejala-gejala timbul

secara terus-menerus atau hilang timbul. -Tanyakan kapan terakhir kali pasien

12

c. Faktor yang meredakan atau memperberat nyeri

Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang memperberat nyeri pasien misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres dan yang lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri pada klien. Faktor yang meredakan nyeri, misalnya gerakan, kurang bergerak, pengerahan tenaga, istirahat, obat-obatan bebas, dan apa yang dipercaya pasien dapat membantu mengatasi nyerinya. Akan sangat bermanfaat apabila perawat mengetahui apakah klien mempunyai cara yang efektif untuk menghilangkan nyeri seperti merubah posisi, melakukan tindakan ritual (melangkah, berayun-ayun, menggosik) makan, meditasi, atau mengompres bagian yang nyeri dengan kompres dingi atau hangat. Metode klien seringkali juga berhasil digunaakan oleh perawat. Klien merasa nyaman apabila ia mengetahui bahwa perawat bersedia membantu menghilangkan nyeri. Copp (1990) menemukan bahwa klien mengembangkan metode untuk mengurangi intensitas nyeri yang dirasakan terus menerus. Mereka menggunakan berbagai aktivitas yang menggunakan otot, metode verbal (berdoa atau mengutuk), dan melatih konsentrasi. Di rumah, perawat harus yakin bahwa tindakan mengatasi nyeri (seperti meletakkan kantong es yang padat di lokasi nyeri) dilakukan dengan cara yang aman.

d. Efek nyeri terhadap klien

Klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-harinya. Apabila klien mengalami nyeri maka perawat perlu mengkaji kata-kata yang diucapkan, respon verbal (meringis, menangis), gerakan wajah dan tubuh (meringis sambil mengguling ke kanan, melindungi area nyeri),

13

interaksi sosial klien, dan aktivitas klien. Pada aktivitas sehari-hari nyeri menyebabkan klien kurang mampu berpartisipasi dalam aktivitas rutin. Seperti pada kehidupan sehari-hari, misalnya tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas-aktivitas santai.

e. Kekhawatiran klien tenteng nyeri

Kekhawatiran klien tentang nyeri dapat meliputi berbagai masalah yang luas, seperti beban ekonomi, prognosis, pengaruh terhadap peran dan perubahan citra diri.

f. Persepsi klien tentang nyeri

Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien tentang nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya.

g. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri

Terkadang individu memiliki cara masing- masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia rasakan.

2. Data Objektif

Data objektif didapatkan dengan mengobservasi respons pasien terhadap nyeri. Menurut Taylor (1997), respons pasien terhadap nyeri berbeda-beda, dapat dikategorikan sebagai berikut.

a. Respons Perilaku

Respons perilaku terhadap nyeri dapat mencakup pernyataan verbal, perilaku vokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang lain,

14

atau perubahan respons terhadap lingkungan. Respons perilaku ini sering ditemukan dan kebanyakan diantaranya dapat diobservasi. Respon perilaku yang ditunjukkan klien yang mengalami nyeri bermacam-macam. Perawat perlu belajar dan mengenal berbagai respon perilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang dirasakan klien. Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain adalah merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit, menggertakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung, mengepalkan tangan, melompat dari satu sisi ke sisi lain, memegang area nyeri, gerakan terbatas, menyeringai, mengerang, pernyataan verbal dengan kata-kata. Perilaku ini beragam dari waktu ke waktu (Berger, 1992).

b. Respons Fisiologis

Respons fisiologis antara lain seperti meningkatnya peranfasan dan denyut nadi, meningkatnya tekanan darah, meningkatnya ketegangan otot, dilatasi pupil, berkeringat, wajah pucat, mual dan muntah (Berger, 1992). Respon fisiologik ini dapat digunakan sebagai pengganti untuk laporan verbal dari nyeri pada klien tidak sadar (Smeltzer & Bare, 2001). Pada saat impuls nyeri naik ke medula spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari repoon stres. Stimulus pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.

15

Tabel Respons fisiologis terhadap nyeri Respons fisiologis terhadap nyeri

Respon simpatik Peningkatan frekuensi pernafasan Dilatasi saluran bronkiolus

Peningkatan frekuensi denyut jantung Vasokontriksi perifer (pucat,

peningkatan tekanan darah)

Peningkatan kadar glukosa darah Diaforesis

Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil

Penurunan motilitas saluran cerna

Respon parasimpatik Pucat

Ketegangan otot

Penurunan denyut jantung atau tekanan darah

Pernafasan cepat dan tidak teratur Mual dan muntah

Kelemahan atau kelelahan

Perawat perlu untuk mengkaji klien berkaitan adanya perubahan-perubahan pada respon fisiologis terhadap nyeri di atas untuk mendukung diagnosa dan membantu dalam memberikan terapi yang tepat.

16 c. Respons Afektif

Respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri. Ansietas (kecemasan) perlu digali dengan menanyakan pada pasien seperti: “apakah saat ini Anda merasakan cemas?. Selain itu juga adanya depresi, ketidaktertarikan pada aktivitas fisik dan perilaku menarik diri dari lingkungan yang perlu diperhatikan. Respons afektif seperti cemas, marah, tidak nafsu makan, kelelahan, tidak punya harapan, dan depresi juga terjadi pada klien yang mengalami nyeri. Cemas sering diasosiasikan sebagai nyeri akut dan frekuensi dari nyeri tersebut dapat diantisipasi. Sedangkan depresi sering diasosiasikan sebagai nyeri kronis (Taylor, 1997).

2. Analisa data

Analisa data adalah kemampuan untuk mengaitkan data dan menghubungkan data dengan keluhan yang dirasakan klien secara objektif, sehingga dapat diketahui apa masalah kesehatan ataupun masalah keperawatan yang dihadapi oleh klien. Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan dengan cermat dan akurat. Dari pengkajian tersebut dapat dibuat analisa data untuk merumuskan masalah keperawatan (Prasetyo, 2010). Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang

17

masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assesment), selama klien dirawat secara terus menerus (ongoing assesment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (re-assesment). Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.

Tujuan pengumpulan data

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.

Menurut NANDA (2012), menyatakan bahwa batasan karakteristik untuk diagnosa keperawatan nyeri akut dan nyeri kronis adalah sebagai berikut.

Batasan karakteristik untuk nyeri akut -Perubahan selera makan

-Perubahan tekanan darah -Perubahan frekuensi jantung -Perubahan frekuensi pernapasan

18 -Laporan isyarat

-Diaforesis

-Perilaku distraksi (mis., berjalan mondar- mandir, mencari orang lain dan/ atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)

-Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)

-Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)

-Sikap melindungi area nyeri

-Fokus menyempit (mis., gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan)

-Indikasi nyeri yang dapat diamati

-Perubahan posisi untuk menghindari nyeri -Sikap tubuh melindungi

-Dilatasi pupil

-Melaporkan nyeri secara verbal -Fokus pada diri sendiri

-Gangguan tidur

Batasan karakteristik untuk nyeri kronis

-Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya -Anoreksia

-Atrofi kelompok otot yang terserang -Perubahan pola tidur

19 -Skala keluhan (mis., penggunaan skala nyeri) -Depresi

-Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)

-Letih

-Takut terjadi cedera berulang -Sikap melindungi area nyeri -Iritabilitas

-Perilaku protektif yang dapat diamati -Penurunan interaksi dengan orang lain -Keluhan nyeri

-Gelisah

-Berfokus pada diri sendiri

-Respons yang diperantarai saraf simpatis (mis., suhu dingin, perubahan posisi tubuh, hipersensitivitas)

3. Rumusan Masalah

Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar keperawatan dari klien (Gordon, 1994). Untuk mengidentifikasikan kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005).

Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk menggambarkan nyeri pada klien yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Menurut

20

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2012), nyeri akut didefenisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dan intensitas yang ringan sampai berat, dapat diprediksi untuk berakhir dan durasi kurang dari enam bulan. Nyeri kronis didefenisikan sebagai suatu pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat aktual maupun potensial, dengan onset tiba-tiba ataupun lambat, dari intensitas yang ringan sampai berat, tidak dapat diprediksi berakhirnya dan durasi lebih dari enam bulan (NANDA, 2012).

4. Perencanaan keperawatan

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang diperoleh, menurut Wilkinson dan Ahren (2012), intervensi keperawatan pada pasien dengan diagnosa keperawatan nyeri akut dan nyeri kronis adalah:

1. Nyeri Akut Intervensi Keperawatan

a) Kaji nyeri yang meliputi lokasi, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya. b) Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada

mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif.

c) Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur.

21

d) Ajarkan penggunaan tehnik nonfarmakologis (misalnya, hipnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi musik, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, kompres hangat atau dingin, dan masase sebelum, setelah dan jika memungkinkan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri.

e) Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape dan interaksi dengan pengunjung.

f) Kendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan).

2. Nyeri Kronis Intervensi Keperawatan

a) Pantau tingkat kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

b) Tentukan dampak pengalaman nyeri pada kualitas hidup (misalnya, tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, alam perasaan, hubungan, kinerja, dan tanggungjawab peran)

c) Tawarkan tindakan meredakan nyeri untuk membantu pengobatan nyeri (misalnya, tehnik relaksasi, dan masase punggung).

d) Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri

22

Menurut Brunner dan Suddarth (2001), intervensi keperawatan dengan diagnosa nyeri adalah:

Tujuan/Kriteria hasil Intervensi Rasional

Tujuan: klien secara aktif akan

berpartisipasi dalam rencana pelaksanaan nyeri

Kriteria hasil: klien akan

-Melaporkan peredaan nyeri yang diterima secara nyata dan bahwa pasien akan mendapat bantuan dalam meredakan nyeri

-Melaporkan intensitas nyeri dan

ketidaknyamanan nyeri menurun setelah intervensi digunakan -Melaporkan lebih

1. Yakinkan pasien bahwa anda mengetahui nyeri yang dialami pasien nyata dan akan membantunya dalam menghadapi nyeri tersebut.

2. gunakan skala pengkajian nyeri untuk

mengidentifikasi intensitas nyeri dan ketidaknyamanan. 3. Kaji dan catat nyeri

dan karakteristiknya : lokasi, kualitas, frekuensi, dan durasi. 4. Berikan analgesik

sesuai yang

1. Ketakutan bahwa nyeri akan tidak dapat diterima seperti peningkatan ketegangan dan ansietas yang nyata dan

menurunkan toleransi nyeri.

2. Berikan nilai dasar untuk mengkaji perubahan dalam tingkat nyeri dan mengevaluasi intervensi 3. Data membantu

mengevaluasi nyeri dan peredaan nyeri serta mengidentifikasi sumber- sumber multiple dan jenis nyeri.

4. Analgesik, lebih

efektifbila diberikan pada awal siklus nyeri.

23 sedikit gangguan dan

ketidaknyamanan akibat nyeri setelah pengunaan intevensi -Menerima medikasi

nyeri sesuai yang diresepkan

-Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri akut (tidak merengut, menangis, waspada terhadap lingkungan sekitar, ikut serta dalam peristiwa dan aktivitas) -Mengidentifikasi keefektifan strategi peredaan nyeri -Memperagakan pengunaan strategi baru untuk meredakan nyeri dan melaporkan keefektifannya

diresepkan untuk meningkatkan peredaan nyeri yang optimal.

5. Berikan kembali skala pengkajian nyeri. 6. Catat keparahan nyeri

pasien pada bagan. 7. Identifikasi dan

dorong pasien untuk menggunakan strategi yang menunjukkan keberhasilan pada nyeri sebelumnya. 8. Ajarkan pasien

strategi tambahan untuk meredakan nyeri dan ketidaknyamanan : distraksi, imajinasi terbimbing, relaksasi. 9. Intruksikan pasien dan

keluarga tentang potensial efek

5. Memungkinkan pengkajian terhadap keefektifan analgesik dan mengidentifikasi

kebutuhan terhadap tindak lanjut bila tidak efektif. 6. Membantu dalam

menunjukkan kebutuhan analgesik tambahan atau pendekatan alternatif terhadap peñatalaksanaan nyeri.

7. Mendorong penggunaan strategi peredaan nyeri yang familiar dan dapat diterima oleh pasien. 8. Menggunakan strategi

ini sejalan dengan analgesia dapat

menghasilkan peredaan yang lebih efektif. 9. Mengantisipasi dan

mencegah efek samping memampukan pasien

24 -Mengalami efek

samping minimal dari analgesic tanpa gangguan untuk mengatasi efek samping

samping analgesik dan pencegahan serta penatalaksanaannya.

untuk melanjutkan penggunaan analgesik tanpa gangguan karena efek samping.

B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian

Pada tanggal 18 Mei 2015 sampai dengan 22 Mei 2015 mahasiswa keperawatan USU melaksanakan praktek di lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas. Hari pertama praktek tanggal 18 Mei 2015 pukul 10.00 ditemukan pasien kelolaan Ny. N, perempuan berusia 62 tahun, agama islam dan tinggal bersama anak, menantu dan cucunya. Ny. N adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama anaknya dan bekerja di rumah dengan menjahit pakaian di rumah, pendidikan terakhir adalah SMP, tinggal di Jalan Bajak 2H Lingkungan IX Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas.

Dari pengkajian tentang keluhan utama diperoleh data klien mengatakan sangat terganggu dengan nyeri yang dirasakannya, klien sering merasakan nyeri pada persendian tangan dan kaki di pagi hari setelah bangun tidur dan sore hari, karena itu klien kesulitan dalam beraktivitas dan bergerak. Pada pengkajian riwayat kesehatan ditemukan data pasien sering merasa sakit di bagian tangan dan kaki, nyeri tersebut seperti seperti ngilu dan berdenyut. Saat melakukan pengkajian didapati nyeri dengan skala 7 (0-10). Klien mengatakan nyeri muncul

25

ketika merubah posisi, terlalu lama duduk, dan apabila mandi sore. Klien merasa nyeri berkurang ketika mengkonsumsi obat analgetik yang dibeli dari apotek. Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya tidak menyebar. Jika dilihat dari ekspresi wajahnya, ada rasa kesakitan yang ditahan oleh klien dank lien memegangi area yang sakit ketika di wawancara. Nyeri ada sudah sejak 1 tahun terakhir. Klien mengatakan seminggu yang lalu dari tanggal pengkajian, dia pernah mengecek asam urat ke bidan di dekat rumahnya dan diperoleh hasilnya 11,3 mg/dl. Karena nyeri yang dirasakannya, klien merasa terganggu dalam melakukan aktivitas. Apabila sudah duduk terlalu lama maka klien akan sulit untuk berdiri karena merasakan nyeri.

Pada pemeriksaan fisik muskuloskletal dengan cara inspeksi diperoleh data warna kulit memerah dan bengkak di bagian yang terasa sakit, terdapat tofi di sendi jari kaki, dan terlihat deformitas pada kaki kiri ketika klien berjalan. Pada pemeriksaan fisik muskuloskletal dengan cara palpasi diperoleh data bagian pergelangan kaki kiri teraba hangat dan lunak. Skala kekuatan otot kaki kiri 4, hanya mampu mendorong beban secara minimal.

Pengkajian riwayat kesehatan masa lalu diperoleh data pasien mengatakan pernah mengalami penyakit maag dan diare. Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit maag dan hanya mengkonsumsi obat generik yang dibeli dari warung ketika diare. Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit tapi tidak pernah melakukan tindakan operasi. Klien mengatakan lama perawatan di rumah sakit selama 1 minggu karena maag. Pada pemeriksaan fisik kepada pasien diperoleh data TD 160/80, Nadi 88x/menit, RR 22x/menit, suhu tubuh 36,8 °C, TB 160 cm, BB 75 kg dengan IMT 29,29 yang termasuk kategori berat

26

badan berlebih. Pada pemeriksaan wajah diperoleh data adanya kantung mata, terdapat katarak pada mata dan klien menggunakan kacamata untuk melihat jarak jauh.

Pada pemeriksaan integumen diperoleh data bahwa kebersihan integumen terjaga dengan baik karena pasien mandi dua kali sehari. Akral hangat, warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis, CRT < 2 detik, kelembaban kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit.

Pada pengkajian pola kebiasaan sehari hari klien diperoleh data bahwa klien makan 3x sehari yaitu pagi, siang, dan malam hari. Klien selalu menghabiskan porsi makanannya bahkan klien suka makan di malam hari. Klien minum sebanyak 4-5 gelas/ hari. Klien tidak memiliki masalah dalam BAK. Klien mengalami masalah dalam pola defekasi. Klien terakhir BAB seminggu yang lalu. Klien mengatakan nyeri ketika defekasi. Karakter feses yang dikeluarkan keras dan padat. Klien mengkonsumsi laksatif untuk merangsang BAB. Klien mengatakan tidak suka mengkonsumsi sayuran dan jarang mengkonsumsi buah.

2. Analisa Data

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 18 Mei 2015, dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek.

27

Tabel 2.1. Analisa data subjektif, data objektif, etiologi dan masalah keperawatan

No. Data Etiologi

Masalah Keperawatan 1. DS:

-P:klien mengatakan memiliki penyakit asam urat

- Q: klien menyatakan nyeri terasa seperti berdenyut

- R: klien menyatakan nyeri dirasakan pada sendi tangan dan kaki - S: klien menyatakan derajat nyeri pada angka 7

- T: klien menyatakan nyeri dirasakan

sepanjang hari pada saat pagi dan sore hari, semakin terasa saat digerakkan

penumpukan asam urat pada sendi

berkurangnya cairan sinovial pada sendi

kartilago saling bergesekan

respons inflamasi pada sendi

pembengkakan dan teraba hangat di area

sendi

Nyeri

28 DO: ekspresi wajah

meringis, gelisah,

perilaku melindungi area nyeri, pembengkakan dan teraba hangat di area nyeri, deformitas pada kaki kiri, skala nyeri 7, TD=160/80 mmHg; N= 88x/menit;T= 36,8 C RR= 22x/menit;

2. DS:

- Klien mengatakan jika sudah duduk lama akan sulit untuk berdiri karena terasa sakit pada kakinya DO: kekuatan otot kaki kiri 4, penghentakan kaki

saat berjalan,

ketidakseimbangan berdiri tegak.

Nyeri

keterbatasan pergerakan fisik tubuh pada ektremitas kiri bawah

perubahan cara berjalan, pergerakan

lambat

Hambatan mobilitas fisik

Hambatan mobilitas fisik

3. DS: Klien mengatakan susah untuk mandi,

Nyeri pada persendian Defisit Perawatan Diri

29

3. Rumusan Masalah

Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh diagnosa keperawatan yaitu:

1. Nyeri berhubungan dengan terjadinya respons inflamasi pada sendi ditandai dengan ekspresi wajah meringis dan skala nyeri 7.

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan pergerakan fisik ekstremitas bawah, nyeri ditandai dengan kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 4, penghentakan saat berjalan.

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas ekstremitas bawah.

makan, berpakaian, toileting karena merasakan nyeri

DO: ketidakmampuan klien untuk mengambil perlengkapan mandi, mengambil makanan, menggunakan resteting pakaian belakang

Hambatan mobilitas fisik

Gangguan kemampuan melakukan perawatan

diri

30

4. Perencanaan

Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Ny.N. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel dibawah ini.

Tabel 1. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa nyeri

berhubungan dengan terjadinya respons inflamasi pada sendi.

No. Dx Perencanaan Keperawatan

Dx.1:

Nyeri

Tujuan dan Kriteria Hasil

Tujuan:

Nyeri berkurang atau penurunan dalam intensitas nyeri

Kriteria Hasil:

- Klien menyatakan secara verbal nyeri berkurang - Skala nyeri menurun

- Klien mampu mengendalikan nyeri

Rencana Tindakan Rasional

Pain management (Manajemen nyeri) a. Lakukan pengkajian nyeri yang

komprehensif termasuk lokasi , karakteristik,durasi, frekuensi,

Pain management (Manajemen nyeri)

1. Membantu dalam

31

kualitas, intensitas nyeri dan faktor pencetus

b. Observasi isyarat nonverbal yang tidak nyaman, khususnya mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif

c. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk menggali pengalaman nyeri dan menerima respon pasien tentang nyeri

d. Kontrol faktor lingkungan yang mungkin mempengaruhi respon ketidaknyamanan pasien (misal: suhu ruangan, cahaya, bising) e. Kurangi faktor pencetus yang

meningkatkan pengalaman nyeri (misal: ketakutan, kelelahan menetap, kurang pengetahuan) f. Kaji pengetahuan klien dan

keyakinan mengenai nyeri

g. Tentukan dampak pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (misal: tidur, nafsu makan, aktivitas, pikiran, perasaan dan

ketidaknyamanan dan kebutuhan klien

2. Memaksimalkan intervensi 3. Mengetahui pengaruh nyeri

dalam kehidupan klien

4. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal

5. Menurunkan ketidaknyamanan klien

6. Pengetahuan yang akan

dirasakan membantu

mengurangi nyerinya dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan pasien terhadap rencana terapeutik

7. Memberiakan informasi keefektifan intervensi

8. Takut masalah akan meningkatkan tegangan otot menurunkan ambang persepsi nyeri

9. Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa kontrol, dan

32 hubungan dengan yang lain)

h. Kaji faktor yang memperbaiki atau memperburuk nyeri

i. Ajarkan menggunakan teknik nonfarmakologis (misal: relaksasi, distraksi, terapi musik, dan pijat)

meningkatkan kemampuan koping

Tabel 2. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan pergerakan fisik ekstremitas bawah, nyeri.

No. Dx Perencanaan Keperawatan

Dx.2:

Hambatan mobilitas

fisik

Tujuan dan Kriteria Hasil

Tujuan :

Memperlihatkan mobilitas Kriteria Hasil :

- Klien mampu bergerak secara mandiri

- Klien mampu mempertahankan keseimbangan tubuh - Klien mampu untuk mengubah letak tubuh secara mandiri

Rencana Tindakan Rasional

Positioning (Pengaturan posisi)

a. Instruksikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar

Positioning (Pengaturan posisi)

a. Menghindari cedera akibat jatuh

33

b. Dorong klien untuk melakukan ROM pasif atau aktif

c. Hindari menempatkan klien dalam posisi yang meningkatkan rasa sakit

d. Minimalkan gesekan dan gaya geser ketika merubah dan memutar posisi

e. Anjurkan klien menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas

b. Untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibilitas sendi

c. Menurunkan resiko cedera d. Menghilangkan tekanan

jaringan dan meningkatkan sirkulasi

e. Memaksimalkan fungsi sendi, mempertahankan mobilitas

Tabel 3. Perencanaan tindakan keperawatan dengan defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas

ekstremitas bawah

No. Dx Perencanaan Keperawatan

Dx.3:

Defisit Perawatan

Diri

Tujuan dan Kriteria Hasil

Tujuan :

Menunjukkan peningkatan perawatan diri

Kriteria Hasil :

34

-Mampu menunjukkan dalam kebersihan pribadi, mandi, berpakaian, dandan, toilet dan makan

-Mampu menyediakan peralatan mandi pribadi yang diinginkan

-Mampu melakukan aktivitas normal sehari-hari dengan tingkat kemampuan

Rencana Tindakan Rasional

Self care assistance (Bantuan

perawatan diri)

a. Monitor kemampuan klien dalam perawatan diri secara mandiri b. Pantau kebutuhan klien untuk

kebersihan pribadi, berpakaian, toileting, dan makan

c. Dorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari- hari dengan tingkat kemampuan

d. Dorong kamandirian klien, namun intervensi ketika klien tidak mampu melakukan

e. Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien, namun campur tangan ketika klien tidak mampu melakukannya

Self care assistance (Bantuan perawatan diri)

a. Data dasar dalam intervensi b. Mengarahkan klien dalam

kebersihan diri

c. Membantu dalam

mengantisipasi/

merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual d. Meningkatkan kemandirian

dan harga diri

e. Meningkatkan perasaan makna diri, menigkatkan kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu

35

f. Mampu membentuk rutinitas untuk kegiatan perawatan diri

fisik kien

5. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/ Tanggal

No. Dx Tindakan keperawatan Evaluasi

Rabu / 20 Mei 2015

1.

Nyeri

Pain management (Manajemen nyeri)

a. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif termasuk lokasi , karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor pencetus b. Mengobservasi isyarat

nonverbal yang tidak nyaman, khususnya mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif

c. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk menggali pengalaman nyeri

S : klien mengatakan nyeri pada sendi jari- jari tangan, lutut dan jari- jari kaki

O : skala nyeri 7 TD: 160/80 mmHg N: 88x/menit RR: 22x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

36

dan menerima respon pasien tentang nyeri

d. Mengontrol faktor lingkungan yang mungkin mempengaruhi respon ketidaknyamanan pasien (misal: suhu ruangan, cahaya, bising)

e. Mengurangi faktor pencetus yang meningkatkan pengalaman nyeri (misal: ketakutan, kelelahan menetap, kurang pengetahuan)

f. Mengkaji pengetahuan klien dan keyakinan mengenai nyeri

g. Menentukan dampak pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (misal: tidur, nafsu makan, aktivitas, pikiran, perasaan dan hubungan dengan yang lain) h. Mengkaji faktor yang

memperbaiki atau

memperburuk nyeri

- Melakukan

pengkajian nyeri yang komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor pencetus - Mengontrol faktor

lingkungan yang mungkin

mempengaruhi respon

ketidaknyamanan pasien

- Mengurangi faktor pencetus yang meningkatkan pengalaman nyeri - Mengajarkan

menggunakan teknik nonfarmakologis

37

i. Mengajarkan menggunakan teknik nonfarmakologis (misal: relaksasi, distraksi, terapi musik, dan pijat)

2.

Hambatan mobilitas

fisik

Positioning (Pengaturan posisi) a. Menginstruksikan klien untuk

memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar

b. Mendorong klien untuk melakukan ROM pasif atau aktif

c. Menghindari menempatkan klien dalam posisi yang meningkatkan rasa sakit d. Meminimalkan gesekan dan

gaya geser ketika merubah dan memutar posisi

e. Menganjurkan klien menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas

S : -

O : kekuatan otot kaki kiri 4,

ketidakseimbangan saat berdiri

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan -Menginstruksikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar -Mendorong klien

untuk melakukan ROM pasif atau

38 aktif 3. Defisit Perawatan Diri

Self care assistance (Bantuan perawatan diri)

a. Memonitor kemampuan klien dalam perawatan diri secara mandiri

b. Memantau kebutuhan klien untuk kebersihan pribadi, berpakaian, toileting, dan makan

c. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari- hari dengan tingkat kemampuan

d. Mendorong kamandirian klien, namun intervensi ketika klien tidak mampu melakukan e. Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien, namun campur tangan ketika klien tidak mampu melakukannya

f. Membantu membentuk S : -

O : klien kooperatif, nyeri pada persendian kaki

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

- Memonitor

kemampuan klien dalam perawatan diri secara mandiri - Mendorong klien

untuk melakukan aktivitas normal sehari- hari dengan tingkat kemampuan

39

rutinitas untuk kegiatan perawatan diri

- Mengajarkan

keluarga untuk mendorong

kemandirian klien, namun campur tangan ketika klien tidak mampu melakukannya

40 BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Ny. N, ada tiga prioritas masalah keperawatan yang ditemukan yaitu sebagai berikut:

1. Nyeri berhubungan dengan terjadinya respons inflamasi pada sendi.

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan pergerakan fisik ekstremitas bawah, nyeri.

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas ekstremitas bawah.

Nyeri adalah sebagai diagnosa prioritas. Kemudian dilakukan perencanaan tindakan keperawatan. Perubahan yang terjadi selama dua hari dilakukan asuhan keperawatan, diagnosa keperawatan dengan masalah nyeri teratasi sebagian, diagnosa hambatan mobilitas fisik sudah teratasi sebagian, dan diagnosa defisit perawatan diri sudah teratasi.

41

B. Saran

1. Pendidikan Keperawatan

Sebaiknya pendidikan keperawatan lebih meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemenuhan kebutuhan aman dan nyaman.

2. Praktik Keperawatan

Memberi masukan dan sumbangan bagi perkembangan ilmu keperawatan dan profesi keperawatan yang profesional sehingga bisa meningkatkan asuhan keperawatan yang diberikan.

3. Pasien dan keluarga

Dengan adanya bimbingan yang dilakukan oleh perawat selama proses pemberian asuhan keperawatan, diharapkan klien dan keluarga mandiri dalam mencegah, meningkatkan dan mempertahankan kesehatan bagi diri, keluarga maupun lingkungan sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal.

42

DAFTAR PUSTAKA

Potter dan Perry, ( 2005). Fundamental keperawatan, konsep, proses, dan praktik. Edisi 4, Volume 2. Jakarta: EGC

Prasetyo, Sigit Nian, (2010). Konsep dan proses keperawatan nyeri. Edisi Pertama. Yogyakarta: Graha Ilmu

Wilkinson dan Ahern, (2011). Buku saku diagnosis keperawatan, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC

Heardman,Heather, (2012). Diagnosis Keperawatan : Definisi Dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC

Brunner & Suddarth, (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. Edisi 8.Volume 3. Jakarta: EGC

Asmadi, (2008). Teknik prosedural keperawatan, konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta: Salemba Medika

Bulechek G, dkk, (2008).Nursing Interventions Clarification (NIC). Sixth Edition. Mosby: St. Louis, Missouri

Nurjannah, Intansari, (2012). ISDA (Intan’s Screening Diagnoses Assesment). Versi Bahasa Indonesia.Yogyakarta: Moco Penerbit Media

Muttaqin Arif dan Kumala Sari, (2011). Gangguan Gastrointestinal Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika

43 LAMPIRAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No.Dx Hari,tanggal Pukul

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1.

Nyeri

Kamis, 21 Mei 2015

09. 15 WIB

10.00 WIB

Pain management

(Manajemen nyeri) a. Melakukan pengkajian

nyeri yang

komprehensif termasuk

lokasi ,

karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor pencetus

b. Mengontrol faktor lingkungan yang mungkin

mempengaruhi respon ketidaknyamanan pasien

S : klien mengatakan nyeri masih terasa pada jari-jari tangan kanan dan kiri, lutut, pergelangan kaki kanan dan kiri O : skala nyeri 7,

nyeri berdenyut, lama nyeri 2-3 menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan - Melakukan

pengkajian nyeri yang komprehensif

44 10.05 WIB

10.15 WIB

c. Mengurangi faktor pencetus yang meningkatkan

pengalaman nyeri d. Mengajarkan

menggunakan teknik nonfarmakologis

termasuk lokasi , karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor pencetus - Mengontrol faktor

lingkungan - Mengajarkan menggunakan teknik nonfarmakologis 2. Hambatan Mobilitas Fisik

Kamis, 21 Mei 2015

10.30 WIB

10.35 WIB

Positioning (Pengaturan

posisi)

a. Menginstruksikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar

b. Mendorong klien untuk melakukan ROM pasif atau aktif

S : -

O : kekuatan otot kaki kiri 4, klien

mampu melakukan latihan gerak aktif mandiri pada tangan dan kaki A : Masalah teratasi

sebagian P : Intervensi dilanjutkan

45

klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar - Mendorong klien

untuk melakukan ROM pasif atau aktif

3. Defisit Perawatan

Diri

Kamis, 21 Mei 2015

10.45 WIB

11.00 WIB

11.20 WIB

Self care assistance

(Bantuan perawatan diri) a. Memonitor

kemampuan klien dalam perawatan diri secara mandiri

b. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari- hari dengan tingkat kemampuan

c. Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien, namun campur tangan ketika klien tidak

S : -

O : ketidakmampuan menyiapkan makanan dan melepaskan pakaian

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

-Mendorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari- hari dengan tingkat kemampuan -Mengajarkan

46

mampu melakukannya keluarga untuk mendorong

kemandirian klien, namun campur tangan ketika klien tidak mampu melakukannya

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No.Dx Hari,tanggal Pukul

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

1.

Nyeri

Jumat, 22 Mei 2015

09. 15 WIB

10.30 WIB

Pain management

(Manajemen nyeri) a. Melakukan pengkajian

nyeri yang komprehensif termasuk lokasi , karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor pencetus

b. Mengontrol faktor lingkungan yang mungkin mempengaruhi

S : klien

mengatakan nyeri masih terasa pada sendi jari- jari tangan, lutut dan jari- jari kaki O : skala nyeri 6,

nyeri berdenyut, lama nyeri 2-3 menit

47 10.35 WIB

respon ketidaknyamanan pasien (misal: suhu ruangan, cahaya, bising) c. Mengajarkan

menggunakan teknik nonfarmakologis (misal: relaksasi, distraksi, terapi musik, dan pijat)

teratasi sebagian P : Intervensi dihentikan

2.

Hambatan Mobilitas

Fisik

Jumat, 22 Mei 2015

10.40 WIB

10.50 WIB

Positioning (Pengaturan

posisi)

a. Menginstruksikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar

b. Mendorong klien untuk melakukan ROM pasif atau aktif

S : -

O : kekuatan otot kaki kiri 4, klien mampu melakukan gerak aktif mandiri pada tangan dan kaki A : Masalah

teratasi sebagian P : Intervensi dihentikan

48 3.

Defisit Perawatan

Diri

Jumat, 22 Mei 2015

11.00 WIB

11.15 WIB

Self care assistance (Bantuan perawatan diri)

a. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas normal sehari- hari

dengan tingkat

kemampuan

b. Mengajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien, namun campur tangan ketika klien tidak mampu melakukannya

S : klien mengatakan kegiatannya dibantu keluarga O : klien

berpakaian rapi, kuku bersih A : Masalah

teratasi P : Intervensi

49

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 62 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Bajak 2H Ling. IX Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas

Golongan darah : O

Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015

II. KELUHAN UTAMA :

Klien sering merasakan nyeri pada persendian tangan, kaki, dan jari- jari di pagi hari dan sore hari, karena itu klien kesulitan dalam beraktivitas dan bergerak.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Procative/ palliative

50

Klien mengatakan nyeri muncul ketika merubah posisi, terlalu lama duduk, dan apabila mandi sore.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Klien merasa nyeri berkurang ketika mengkonsumsi obat.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya seperti berdenyut. 2. Bagaimana dilihat

Wajah klien meringis menahan sakit.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Klien mengatakan lokasi nyeri di daerah sendi jari- jari tangan kanan dan kiri dan lutut, pergelangan kaki kanan dan kiri. 2. Apakah menyebar

Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya tidak menyebar.

D. Severity

Klien mengatakan nyeri yang dirasakan menggangu aktivitas.

E. Time

Klien mengatakan nyeri datang saat ingin melakukan aktivitas atau pergerakan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

51

B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit maag dan mengkonsumsi obat saat diare.

C. Pernah dirawat/ dioperasi

klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit tapi tidak pernah melakukan tindakan operasi.

D. Lama dirawat

Klien mengatakan lama perawatan di rumah sakit 1 minggu. E. Alergi

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat- obatan maupun makanan.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Klien mengatakan kedua orangtuanya tidak memiliki riwayat penyakit seperti klien mauppun penyakit keturunan.

B. Saudara kandung

Klien mengatakan saudara kandungnya tidak memiliki riwayat penyakit seperti klien dan juga riwayat penyakit keturunan.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarga.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

52

E. Anggota keluarga yang meninggal

Klien mengatakan anggota keluarga yang telah meninggal yaitu saudara kandung klien (adik).

F. Penyebab meninggal

Klien mengatakan adik klien meninggal karena penyakit diabetes melitus.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan bahwa penyakitnya akan sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya.

B. Konsep diri

- Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian tubuhnya

- Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh

- Harga diri : klien tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang

- Peran diri : klien berperan sebagai anak - Identitas : klien adalah seorang ibu yang

tinggal bersama anak, menantu dan cucunya

53

C. Keadaan emosi

Klien masih mampu mengontrol emosinya dengan baik, ketika berbicara kooperatif

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti :

Orang yang berarti bagi pasien yaitu adalah anak-anak dan cucunya.

- Hubungan dengan keluarga :

Hubungan dengan keluarga terjalin dengan baik. - Hubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan hubungan dengan tetangga atau orang yang ada disekitarnya terjalin baik.

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada.

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan :

Klien mengatakan dia seorang muslim dan percaya dengan adanya Allah SWT.

- Kegiatan ibadah : sholat.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Pasien mengatakan masih merasakan nyeri. Tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS 15.

54

B. Tanda- tanda Vital

- Suhu tubuh : 36,8 °c

- Tekanan darah : 160/80 mmHg

- Nadi : 88 x/menit

- Pernafasan : 22 x/menit - Skala nyeri : 7 (0 -10)

- TB : 160 cm

- BB : 75 kg

- IMT :BB/TB(m2) = 75/(1,6)2 = 75/2,56 = 29,29 (Berat Badan Lebih)

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut

- Bentuk : bulat, tidak ada benjolan

- Ubun-ubun : simetris

- Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi - Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan beruban,

rambut rontok - Warna kulit : kuning langsat Wajah

- Warna kulit : kuning langsat

- Struktur wajah : simetris, dan tidak ada kelainan

55 Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan: lengkap dan simetris

- Palpebra : normal

- Konjungtiva dan sclera : tidak anemis dan tidak ikterik

- Pupil : reflek terhadap cahaya - Kornea dan iris : ada sedikit katarak dan tidak

ada peradangan

- Visus : dapat membaca dalam jarak ±1 meter tanpa kacamata Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi: normal dan simetris - Lubang hidung : bersih, tidak ada polip - Cuping hidung : pernapasan cuping hidung

(-) Telinga

- Bentuk telinga : simetris kanan/kiri - Ukuran telinga : simetris kanan/kiri - Lubang telinga : bersih

- Ketajaman pendengaran : normal Mulut dan faring

- Keadaan bibir : bentuk bibir normal, lembab.

56

- Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi terlihat bersih. - Keadaan lidah : lidah bersih.

Leher

- Posisi trachea : Posisi trachea normal di medial.

- Thyroid : Tidak ada tampak kelainan. - Suara : suara bersih dan jelas. - Kelenjar limfe : Tidak ada tampak

pembengkakan. - Vena jugularis :Tidak ada tampak

pembesaran vena jugularis. - Denyut nadi karotis : Denyut teraba normal. Pemeriksaan integument

- Kebersihan : bersih

- Kehangatan : 36,8 °c

- Turgor : ˂ 5 detik

- Kelembaban : keadaan kulit lembab - Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada

- Insfeksi thoraks : bentuk normal - Pernafasan (frekuensi, irama): 22 x/menit, reguler - Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan dalam

57 Pemeriksaan abdomen

- Infeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi : peristaltik usus 5x/menit - Perkusi (suara abdomen) : tidak ada suara tambahan Pemeriksaan neorologi

- Nervus Olfaktorius/N I:

Klien mampu menyebutkan bau- bauan seperti parfum, kopi, balsam, minyak kayu putih saat matanya ditutup. - Nervus Optikus/N II:

Klien mampu membaca dengan jarak ± 1 meter tanpa kacamata.

- Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:

Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal, diameter 3mm, tidak ada edema pada kelopak mata.

- Nervus Trigeminus/N V:

Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan.

- Nervus Fasialis/N VII:

Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah (menggembungkan pipi, mengangkat alis,

58

- Nervus Vestibulococlear/N VIII:

Klien tidak mampu berdiri tegak dengan mata tertutup - Nervus Glosopharingeus/N IX:

Klien mampu mengucapkan “a” dan terlihat uvula klien tertarik ke atas.

- Nervus Vagus/N X:

Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut, dan reflek muntah positif.

- Nervus Aksesorius/N XI:

Klien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya

- Nervus Hipoglasus/N XII:

Klien tidak mampu menggerakkan lidahnya, mendorong pipi ke kanan dan kiri.

Pemeriksaan muskuloskletal

ROM klien tidak penuh dengan kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 4, kemampuan menggenggam kuat, tidak ada kelainan tulang, tidak seimbang dalam berjalan.

Fungsi motorik

Massa otot tidak mengalami atrofi, kekuatan otot tidak penuh, untuk bergerak, klien lebih banyak merasa lemah di ekstremitas bawah kiri. Fungsi sensorik

Normal, dan tidak ada kelainan. Klien mampu merasakan sentuhan panas atau dingin ,tajam atau tumpul.

59

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : makan 3 kali sehari

- Nafsu/selera makan : selera makan setiap makan

- Nyeri ulu hati : tidak ada

- Alergi : tidak ada alergi terhadap

makanan

- Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah

- Waktu pemberian makanan : pagi 09:00, siang 13:00, malam 19:00

- Jumlah dan jenis makanan : satu porsi, nasi, sayur, dan lauk

- Waktu pemberian cairan/minumanq : minum apabila haus,4-5 gelas/hari

- Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum

II. Perawatan diri/personal hygine

- Kebersihan tubuh : mandi 2x sehari secara

mandiri

60

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, kuku kaki dan tangan akan dipotong ketika

panjang

III. Pola kegiatan/aktivitas

Klien biasanya menyibukkan dirinya dengan menjahit pakaian. Kadang menonton tv dan bercerita dengan anak dan cucunya.

IV. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : tidak teratur

- Karakter feses : keras dan padat

- Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan

- BAB terakhir : 1 minggu yang lalu

- Diare : tidak ada diare

- Pengunaan laksatif : menggunakan laksatif

2. BAK

- Pola BAK : normal

- Karakter urin : warna kuning dan tidak

keruh

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK - Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada

- Penggunaan deuretik : tidak menggunakan deuretik - Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah

56

- Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi terlihat bersih. - Keadaan lidah : lidah bersih.

Leher

- Posisi trachea : Posisi trachea normal di medial.

- Thyroid : Tidak ada tampak kelainan. - Suara : suara bersih dan jelas. - Kelenjar limfe : Tidak ada tampak

pembengkakan. - Vena jugularis :Tidak ada tampak

pembesaran vena jugularis. - Denyut nadi karotis : Denyut teraba normal. Pemeriksaan integument

- Kebersihan : bersih

- Kehangatan : 36,8 °c

- Turgor : ˂ 5 detik

- Kelembaban : keadaan kulit lembab - Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan Pemeriksaan thoraks/dada

- Insfeksi thoraks : bentuk normal - Pernafasan (frekuensi, irama): 22 x/menit, reguler - Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan dalam

57 Pemeriksaan abdomen

- Infeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi : peristaltik usus 5x/menit - Perkusi (suara abdomen) : tidak ada suara tambahan Pemeriksaan neorologi

- Nervus Olfaktorius/N I:

Klien mampu menyebutkan bau- bauan seperti parfum, kopi, balsam, minyak kayu putih saat matanya ditutup. - Nervus Optikus/N II:

Klien mampu membaca dengan jarak ± 1 meter tanpa kacamata.

- Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:

Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal, diameter 3mm, tidak ada edema pada kelopak mata.

- Nervus Trigeminus/N V:

Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan.

- Nervus Fasialis/N VII:

Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah (menggembungkan pipi, mengangkat alis,

58

- Nervus Vestibulococlear/N VIII:

Klien tidak mampu berdiri tegak dengan mata tertutup - Nervus Glosopharingeus/N IX:

Klien mampu mengucapkan “a” dan terlihat uvula klien tertarik ke atas.

- Nervus Vagus/N X:

Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut, dan reflek muntah positif.

- Nervus Aksesorius/N XI:

Klien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya

- Nervus Hipoglasus/N XII:

Klien tidak mampu menggerakkan lidahnya, mendorong pipi ke kanan dan kiri.

Pemeriksaan muskuloskletal

ROM klien tidak penuh dengan kekuatan otot ekstremitas bawah kiri 4, kemampuan menggenggam kuat, tidak ada kelainan tulang, tidak seimbang dalam berjalan.

Fungsi motorik

Massa otot tidak mengalami atrofi, kekuatan otot tidak penuh, untuk bergerak, klien lebih banyak merasa lemah di ekstremitas bawah kiri. Fungsi sensorik

Normal, dan tidak ada kelainan. Klien mampu merasakan sentuhan panas atau dingin ,tajam atau tumpul.

59

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : makan 3 kali sehari

- Nafsu/selera makan : selera makan setiap makan

- Nyeri ulu hati : tidak ada

- Alergi : tidak ada alergi terhadap

makanan

- Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah - Waktu pemberian makanan : pagi 09:00, siang 13:00,

malam 19:00

- Jumlah dan jenis makanan : satu porsi, nasi, sayur, dan lauk

- Waktu pemberian cairan/minumanq : minum apabila haus,4-5 gelas/hari

- Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum

II. Perawatan diri/personal hygine

- Kebersihan tubuh : mandi 2x sehari secara mandiri

60

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, kuku kaki dan tangan akan dipotong ketika

panjang

III. Pola kegiatan/aktivitas

Klien biasanya menyibukkan dirinya dengan menjahit pakaian. Kadang menonton tv dan bercerita dengan anak dan cucunya.

IV. Pola eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : tidak teratur

- Karakter feses : keras dan padat

- Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan

- BAB terakhir : 1 minggu yang lalu

- Diare : tidak ada diare

- Pengunaan laksatif : menggunakan laksatif

2. BAK

- Pola BAK : normal

- Karakter urin : warna kuning dan tidak keruh

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK - Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada

- Penggunaan deuretik : tidak menggunakan deuretik - Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah