FORM IJIN MENINGGALKAN KULIAH

PERSYARATAN:
1. Sakit
Surat Keterangan Sakit dari Puskesmas, Rumah Sakit Pemerintah atau Rumah Sakit Swasta
disertai kuitansi pembayaran Dokter, kuitansi pembayaran obat (copy resep), Bukti Rawat
Inap, Hasil Uji Laboratorium jika ada. (Diserahkan segera setelah sembuh, jika bukti lengkap
tidak perlu tanda tangan Dosen Pengampu)
2. Menunaikan Ibadah Keagamaan
Surat penunjukkan/penugasan dari Instansi terkait, Ticket Perjalanan, copy Visa atau Paspor.
(Diserahkan maksimal 3 (tiga) hari sebelum keberangkatan)
3. Mengikuti Kegiatan Kemahasiswaan
Surat Tugas dari Instansi Penyelenggara Kegiatan, Surat Tugas Pembantu Rektor III atau
Pembantu Dekan III, dilengkapi dengan Undangan, Pengumuman, atau Proposal Kegiatan
yang sudah disyahkan oleh yang berwenang, Rundown Acara / Agenda Kegiatan. (Diserahkan
maksimal 3 (tiga) hari sebelum keberangkatan)
 Untuk kegiatan ke Luar Kota, lampirkan Ticket Perjalanan
 Untuk kegiatan ke Luar Negeri, lampirkan Ticket Pesawat, Copy Visa atau Paspor
(Input pada SIMAK oleh Petugas, menunggu ticket perjalanan dan copy visa atau paspor)

SELAIN KETENTUAN DIATAS MAHASISWA DIANGGAP MENGGUNAKAN
HAK KETIDAKHADIRAN 25% ( Perak Tahun 2012 Pasal 7 Ayat 2 dan Pasal 17 Ayat 4 )
SURAT IJIN MENINGGALKAN KULIAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

SURAT IJIN MENINGGALKAN KULIAH

Nama

: __________________________________________________

NIM

: __________________________________________________

Tidak dapat mengikuti perkuliahan pada
Hari/Tanggal : __________________________________________________
Mata Kuliah : __________________________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama

: __________________________________________________

NIM

: __________________________________________________

Tidak dapat mengikuti perkuliahan pada

Kelas

: ______

Ruang : __________

Hari/Tanggal : __________________________________________________

Alasan

: __________________________________________________

Mata Kuliah : __________________________________________________

Jam : _______________

__________________________________________________
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Dosen Pengampu

Semarang, ______________________
Hormat saya,

____________________________
NIP

____________________________
NIM

Menyetujui:
Ketua Program S1 Ilmu Hukum,

Mengetahui:
Kasubbag Akademik,

Marjo, S.H., M.Hum.
NIP 19650318 199003 1 001

Wiwik Sulistyowati, S.E, M.Si.
NIP 19671001 200212 2 001

KETERANGAN:
Diserahkan 3 hari sebelum kuliah berlangsung dan ijin karena sakit segera setelah masuk kuliah

Kelas

: ______

Jam : _______________

Ruang : __________

Alasan

: __________________________________________________
__________________________________________________

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Dosen Pengampu

Semarang, ______________________
Hormat saya,

____________________________
NIP

____________________________
NIM

Menyetujui:
Ketua Program S1 Ilmu Hukum,

Mengetahui:
Kasubbag Akademik,

Marjo, S.H., M.Hum.
NIP 19650318 199003 1 001

Wiwik Sulistyowati, S.E, M.Si.
NIP 19671001 200212 2 001

KETERANGAN:
Diserahkan 3 hari sebelum kuliah berlangsung dan ijin karena sakit segera setelah masuk kuliah

SURAT IJIN MENINGGALKAN KULIAH (TIM)

Menyetujui
Kasubbag Akademik,

Pemohon,

Wiwik Sulistyowati, S.E., M.Si.

NIP 19671001 200212 2 001

____________________________
NIM

KHUSUS UNTUK IJIN TIM DG PESERTA LEBIH DARI 15 MHS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama

: __________________________________________________

NIM

: __________________________________________________

Tidak dapat mengikuti perkuliahan selama ............... hari, sejak tanggal .............................................
s/d ...................................... dengan alasan ...............................................................................................................................

SURAT IJIN MENINGGALKAN KULIAH (TIM)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

...................................................................................................................................................................................................................

Mata kuliah yang ditinggalkan:
NO.

MATA KULIAH

Nama

: __________________________________________________

NIM

: __________________________________________________

Tidak dapat mengikuti perkuliahan selama ............... hari, sejak tanggal .............................................
KELA
S

HARI

JAM

s/d ...................................... dengan alasan ...............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................

1

Mata kuliah yang ditinggalkan:

2
3

NO.

4

1

5

2

6

3

7

4

8

5

9

6

10

7

11

8

12

9
Semarang, ...............................................................

10

MATA KULIAH

KELA
S

HARI

JAM

11
12

Menyetujui
Kasubbag Akademik,
Wiwik Sulistyowati, S.E., M.Si.
NIP 19671001 200212 2 001

Semarang, ...............................................................
Pemohon,

____________________________
NIM

KHUSUS UNTUK IJIN TIM DG PESERTA LEBIH DARI 15 MHS