PROFIL MTs. AL FALAH KLENDER TAHUN 2015

PROFIL LEMBAGA RA / MADRASAH
TAHUN 2015
1.

Nama RA/ Madrasah

:

2.

NSM / NSS

:

3.

NPSN

:

4.

Tanggal Berdirinya RA / Madrasah

: Tgl

Bln

Tahun

: Tgl

Bln

Tahun

 Keterangan Pendirian RA /Madrasah :
5.

Tanggal Penegerian RA / Madrasah

 Keterangan Penegerian
6. Akreditasi RA / Madrasah
 Tanggal Akreditasi
7. Alamat

(Jalan )

:
:

Choose an item.

: Tgl

Tahun

:

 Desa / Kelurahan

:

 Kecamatan
 Kabupaten

:
:

 Provinsi

: Jawa Timur

 No. Telp

:

 Alamat Web Site

:

 Alamat Email

:

NPWP RA / Madrasah

:

9. Nama Kepala RA / Madrasah

:

8

Bln

Choose an item.

10. No.Telp/HP Kepala RA / Madrasah:
11. Nama Yayasan (Swasta)

:

12. Alamat Lengkap Yayasan (Swasta) :
13. No. Telp. Yayasan (Swasta)

:

14. No. Akte Pendirian Yayasan (Swasta):
15. Sertifikat Tanah RA / Madrasah :

Choose an item.

 Keterangan Sertifikat Tanah :
16. Luas tanah RA / Madrasah

:

m2

17. Status Bangunan RA / Madrasah :
18. Luas Bangunan RA / Madrasah :
19. Geographic Information System (GIS)
 Latitude
 Longitude
20. Data Sarana Prasarana
N
O

Jenis Prasarana

1

Ruang Kelas

2

Ruang Perpustakaan

N

Jenis Prasarana

m2

:
:

Jumlah Ruang
Kondisi Baik

Jumlah
Ruang
Kondisi
Rusak

Jumlah Ruang

Jumlah

Kategori Kerusakan
Rusak
Ringan

Rusak
Sedang

Rusak
Berat

Kategori Kerusakan

Jumlah
Kekurangan

O

Kondisi Baik

3

Ruang Lab.IPA

4

Ruang Lab.Biologi

5

Ruang Lab.Fisika

6

Ruang Lab.Kimia

7

Ruang Lab.Komputer

8

Ruang Lab.Bahasa

9

Ruang Kepala Madrasah

10

Ruang Guru

11

Ruang Tata Usaha

12

Ruang Konseling (BP)

13

Tempat Beribadah

14

Ruang UKS

15

Jamban/Toilet

16

Gudang

17

Ruang Sirkulasi

18

Tempat Olahraga

19

Ruang Org. Kesiswaan

20

Ruang Lainnya

21

Ruang Lab PAI

Ruang
Kondisi
Rusak

Rusak
Ringan

Rusak
Sedang

Rusak
Berat

Jumlah
Kekurangan

21. Data Peralatan dan Perlengkapan
NO

JENIS SARANA

1

Komputer TU

2

Meubelair TU

3

Peralatan LAB IPA

4

Peralatan LAB Biologi

5

Peralatan LAB Fisika

6

Peralatan LAB Bahasa

7

Peralatan LAB PAI

8
9

Peralatan LAB Komputer

JUMLAH
(Paket / Unit
)

JUMLAH KONDISI

BAIK

RUSAK

KETERANGAN

Peralatan LAB Kimia

22. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan
NO

KETERANGAN

1

Guru PNS / DPK

2

Guru Tetap Yayasan

3

Guru Honorer

4

Guru Tidak Tetap (GTT)

5

Tenaga Lainnya

6

Pegawai Tidak Tetap (PTT)

JUMLAH
PUTRA

PUTRI

KEKURANGAN

23. Data siswa dalam tiga tahun terakhir

TAHUN
AJARAN

KELAS 1 / A
(RA, MI, MTs, MA)

KELAS 2 / B
(RA MI, MTs, MA)

Jml Siswa

Jml Siswa

Putra

Putri

Jml
Rombel

Putra

Jml
Rombel

Putri

KELAS 3
(MI, MTs, MA)
Jml Siswa
Putra

Putri

Jml
Rombel

KELAS 4
( MI )
Jml Siswa
Putra

Putri

KELAS 5
( MI )
Jml
Rombel

Jml
Rombel

Jml Siswa
Putra

KELAS 6
( MI )

Putri

Jml Siswa
Putra

Putri

2012/2013
2013/2014
2014/2015

Bahwa dalam Mengisi Formulir ini saya telah membaca dengan seksama petunjuk pengisian formulir digital pendataan RA /
madrasah di lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Timur
Bahwa saya telah memeriksa formulir isian yang tercantum, dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa formulir isian ini adalah
benar dan lengkap

Simpan & Cetak Dokumen

Simpan Sementara

     

.............................................

.............................................
........................................................
.

Jml
Rombel