SURAT PENYETAAN KESEHATAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jl. Veteran, Malang 65145, Telp. (0341) 576766 Fax. (0341) 576766
Website : www.pspsdm.ub.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KONDISI KESEHATAN
Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Jurusan

:

Telp/HP Orang Tua/ Wali :
Menyatakan sedang menderita penyakit:*
N
Dari Pernah Operasi
Jenis Penyakit
o
Tahun
Ya
tidak

Tingkat Keparahan
⏍ Parah

⏍ Sedang

⏍Ringan

⏍ Parah

⏍ Sedang

⏍Ringan

⏍ Parah

⏍ Sedang

⏍Ringan

⏍ Parah

⏍ Sedang

⏍Ringan

⏍ Parah

⏍ Sedang

⏍Ringan

Keterangan Lain:

*Dengan menunjukkan surat ketarangan dokter yang terlampir
Bersamaan dengan dibuatnya surat peryataan ini, saya bersedia mengikuti rangkaian PKK
MABA FISIP-UB 2014-2015 tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Malang,.........,.............................2014

(

)

Bagi setiap mahasiswa yang menderita penyakit khusus/tertentu diharap membawa obat-obatan yang
dibutuhkan dan dikemas secara aman dengan tertulis identitas pemilik.