Surat Pernyataan Kesehatan Maestro Protection Care AFI

redefining / insurance

II

SURAT PERNYATAAN KESEHATAN PEMEGANG POLIS
MAESTRO PROTECTION CARE
Saya yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nomor Polis
Nama Pemegang Polis
Nama Tertanggung
: ................................................................................................................. (lampirkan copy KTP)

No. KTP Pemegang Polis
Alamat Koresponden

Nomor Telepon

Mohon dapat memberikan tanda (v) untuk pernyataan yang diajukan
Apakah dalam 3 (tiga) bulan terakhir Tertanggung pernah :
Ya
Mengajukan klaim atas

Tanggal Pengajuan

:

:

Indonesia atau Asuransi
lainnya?

Nama Asuransi

:

Ya

D

Tidak

O

Tangga l Perawatan

:

pernah

Olagnosa

:

Rumah Sakit

:

Dokter Spesialis atau
Dokter Umum ?

Alamat & Tip Dokter :

Terkena penyakit yang

Tanggal Perawatan

:

mengharuskan
mendapatkan

Diagnosa

:

pengobatan atau

Rumah Sakit

:

perawatan lebih dari 7

Alamat & Tip Dokter :

dirumah

sakit

atau

melakukan
dengan
konsu ltasi

Ya

3.

O

Diagnosa

Menjalani perawatan

2.

Tidak

PT AXA Financial

kondisi medisnya ke

1.

D

D

Tidak

D

Jika Ya, jelaskan :

Rincian Penjelasan:

Jika Ya, jelaskan :

Rincian Penjelasan :

Jika Ya, jelaskan :

Rincian Penjelasan:

hari berturut-turut
Ya
Disarankan untuk

D

Tidak

D

Tanggal Oisarankan

:

untuk suatu kondisi

Diagnosa

:

medis tertentu ?

Alamat & Tip Ookter :

Jika Ya, jelaskan :

Rincian Penjelasan :

'

d ilakukan pembedahan

4

Ya

s

Mengalami kece lakaan?

D

Tidak

D

Tanggal Kecelakaan

:

Oiagnosa

:

Jika Ya, jelaskan :

Rincian Penjelasan :

Alamat & Tip Dokter ;

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun dan agar dipergunakan untuk pengajuan
Pemulihan Polis Maestro Protection Care.

Pemegang Polis

Tertanggung

Customer Care Center
AXA Tower Lantal Dasar

JI.Prof.Dr.Satrio Kav.18
Kuningan City, Jakarta 12940
Telp : 021- 3005 9999, Email : customer@axa financial.co. id

POS/008/01/05/2017