Evaluasi penggunaan antibiotik pada unit perawatan intensif (ICU) R. S. H. di Jerman

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA UNIT PERAWATAN INTENSIF
(ICU) R. S. H. DI JERMAN
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana
Farmasi (S.Farm.)

Proposal Skripsi

Diajukan oleh :
Osmond Bobby Gunarso
NIM : 128114007

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA
YOGYAKARTA
2016

i

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA UNIT PERAWATAN INTENSIF
(ICU) R. S. H. DI JERMAN
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana
Farmasi (S.Farm.)

Proposal Skripsi

Diajukan oleh :
Osmond Bobby Gunarso
NIM : 128114007

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA
YOGYAKARTA
2016

ii

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

iii

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

iv

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

PERSEMBAHAN

“Ngelmu kuwi lelakone kanthi laku, yen ora nganti laku, ngelmu iku tanpa
guna”

Teruntuk :
1. Tuhan Yesus Kristus, Tuhan serta Sahabat Sejati, tempat penulis
berteduh serta memohon rahmat dan penyertaanNya selalu.
2. Mama, Papa, serta keluarga yang turut mendukung serta senantiasa
memberikan moral bagi penulis.
3. Pembimbing saya Ibu T.B. Titien Siwi Hartayu, Apt., M.Kes.
4. Sonia Sara Santya yang selalu memacu, mendorong bahkan memotivasi
agar skripsi ini cepat diselesaikan.

v

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

vi

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

vii

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

PRAKATA
Puji syukur kami panjatkan kepada TUHAN Yang Maha Esa atas karunia
dan rahmatNya maka skripsi dengan judul ―EVALUASI PENGGUNAAN
ANTIBIOTIK PADA UNIT PERAWATAN INTENSIF (ICU) R. S. H. DI
JERMAN‖ dapat terselesaikan dengan baik sebagai salah satu syarat untum
memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) dalam Fakultas Farmasi, Universitas
Sanata Dharma, Yogyakarta.
Penulis ingin menghaturkan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
atas bantuan serta dukungan dari berbagai pihak, baik secara langsung maupun
tidak langsung antara lain berupa materi, waktu, tenaga, moral, maupun spiritual.
1. Dra. Th. B. Titien Siwi Hartayu, Apt., M.Kes. selaku dosen pembimbing dan
dosen penguji atas segala kesabaran, bimbingan, waktu, tenaga dan masukan yang
telah diberikan kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi.
2. Maria Wisnu Donowati, M.Si, Apt. dan Christianus Heru, M.Sc., Apt. selaku
dosen penguji atas bimbingan dan waktu yang diberikan kepada penulis hingga
menyelesaikan skripsi ini.
3. Rumah Sakit ―RSH‖ Jerman yang mengizinkan rekam medisnya sebagai bahan
penelitian bagi penelitian ini.
4. Ibu Dr. Sri Hartati Yuliani, M.Si., Apt., yang telah memberikan dukungan baik
semangat maupun moral dalam mengerjakan skripsi ini
5. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu yang juga turut
membantu dalam penyelesaian skripsi ini.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini jauh dari kata sempurna, namun
semoga skripsi ini dapat menambah pengetahuan dan wawasan bagi semua pihak
yang membutuhkan.
Penulis

viii

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

DAFTAR ISI
COVER.............................................................................................................i
HALAMAN SAMPUL ....................................................................................ii
HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ............................................. iii
PENGESAHAN SKRIPSI………………………………………….……….. iv
PERSEMBAHAN…………………………………………………………….v
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA...........................................................vi
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN................................................vii
PRAKATA…………………………………………………………………..viii
DAFTAR ISI.....................................................................................................ix
DAFTAR TABEL.............................................................................................x
DAFTAR GAMBAR........................................................................................xi
DAFTAR LAMPIRAN....................................................................................xii
ABSTRAK.......................................................................................................xiii
ABSTRACT………………………………………………………………….xiv
BAB I. PENDAHULUAN ...............................................................................1
BAB II. METODE PENELITIAN ...................................................................2
BAB III. HASIL DAN PEMBAHASAN.........................................................4
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN.........................................................12
DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................13
LAMPIRAN.....................................................................................................15
BIOGRAFI PENULIS....................................................................................17

ix

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Frekuensi penggunaan Antibiotika berdasarkan Golongan………….….6
Tabel 2. Rute Pemberian Antibiotika…………………………………………….7
Tabel 3. Daftar Aturan Pakai Antibiotika pada Unit Perawatan Intensif di
RSH……………………………………………………………………..8
Tabel 4. Daftar Lama Penggunaan Antibiotika…………………………………..9
Tabel 5. Lama Perawatan pada RSH di Jerman……………………...………….10

x

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Kurva Perbandingan Jumlah Pasien Laki – Laki dan Perempuan........4

xi

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Jumlah DDD/100 patient days...........................................................16

xii

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

Abstrak
Lebih dari 80% pasien ICU mendapatkan terapi antibiotika. Hal tersebut
dapat memicu penggunaan antibiotika yang tidak rasional. Penelitian ini bertujuan
untuk mengevaluasi peggunaan antibiotika pada pasien Unit Perawatan Intensif
(ICU) R.S.H. Jerman berdasarkan ketepatan dosis, kultur dan frekuensi
pemberian.
Penelitian ini merupakan penelitian deskripsi evaluatif dengan rancangan
penelitian cross-sectional dan pengambilan data dilakukan secara retrospektif
yaitu data rekam medis pasien ICU yang mendapatkan antibiotika dari Januari
2015 hingga September 2015. Data rekam medis yang diambil meliputi profil
pasien, pola peresepan antibiotika, hasil kultur dan sensitivitas bakteri. Data
kemudian diolah secara deskriptif dan dilakukan juga perhitungan ketidaksesuaian
pemberian antibiotika berdasarkan dosis dan sensitivitas bakteri. Evaluasi
peresepan dilakukan dengan menggunakan ATC/DDD sesuai dengan ketentuan
WHO 2015. September 2015 menjalani perawatan di ICU Rumah Sakit Helios
Jerman yang memperoleh terapi antibiotika serta informasi pasien seperti : umur,
jenis kelamin, diagnosis penyakit, hasil pemeriksaan kultur bakteri serta
pengobatan yang diberikan pada pasien di dalam rekam medik pasien.
Hasil penelitian menunjukkan dari 80 rekam medis hanya 23 pasien yang
mendapatkan antibiotika dengan antibiotika terbanyak yaitu meropenem. Diduga
masih ada penggunaan antibiotika yang tidak tepat yaitu pada antibiotika
Doksisiklin dengan nilai DDD 1,44.

Kata Kunci : Antibiotika, ATC/DDD, ICU.

xiii

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

Abstract

More than 80% of ICU patients receive antibiotic therapy. It can trigger
irrational use of antibiotics. This study aimed to evaluate peggunaan antibiotics in
patients Intensive Care Unit (ICU) R.S.H. Germany is based on the accuracy of
the dose, frequency of administration and culture.
This study is a description of the evaluative with cross-sectional study
design and data collection was done retrospectively ie medical records ICU
patients who received antibiotics from January 2015 to September 2015. Data
were retrieved medical records include the patient's profile, antibiotic prescribing
patterns, cultures and the sensitivity of bacteria. The data were processed by
descriptive and do calculations also mismatches antibiotics based on the dose and
the sensitivity of bacteria. Evaluation prescribing is done by using the ATC /
DDD in accordance with the provisions of the World Health Organization, 2015.
September 2015 undergoing treatment at the ICU Hospital Helios German obtain
antibiotic therapy as well as patient information such as: age, sex, diagnosis of
disease, bacterial culture test results and treatment given to patients in the patient
record.
The results showed 80 medical records of 23 patients who received only
antibiotics with most antibiotics are meropenem. Presumably there are not
appropriate use of antibiotics is the antibiotic clarithromycin with DDD value of
1.44.
Keywords: Antibiotics, ATC/DDD, ICU.

xiv

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

PENDAHULUAN
Latar Belakang
Intensive Care Unit (ICU) merupakan ruang perawatan khusus bagi
pasien-pasien yang memerlukan perhatian secara intensif. Pasien-pasien yang
dirawat di ICU memiliki risiko tinggi mengalami infeksi bakteri dibandingkan
dengan pasien yang dirawat di bangsal lainnya. Hal tersebut disebabkan karena
pasien-pasien yang dirawat di ICU memiliki pertahanan tubuh yang lemah.
Penggunaan alat-alat yang invasif, kedekatan pasien dengan pasien lain yang
mungkin terinfeksi bakteri serta kondisi-kondisi lainnya yang memudahkan
transmisi infeksi, sehingga dibutuhkan penanganan yang cepat dengan pemberian
antibiotika secara rasional.
Penggunaaan antibiotika yang meluas dan tidak rasional dapat memicu
resistensi bakteri. Munculnya resistansi bakteri di rumah sakit dan komunitas
merupakan masalah besar bagi kesehatan masyarakat. Ruang perawatan intensif
sering dianggap sebagai tempat pengembangan resistensi bakteri. Ruang perawatan
intensif bahkan sering dianggap penyebaran resistensi bakteri yang dapat
meningkatkan morbiditas dan mortilitas pasien ICU. Biaya pengobatan infeksi yang
terjadi karena resistansi bakteri lebih besar bila dibandingkan dengan infeksi tanpa
adanya resistensi bakteri (Brusselaers, Vogelaers, dan Blot, 2011).
Selama 40 tahun terakhir, penggunaan antibiotika secara irasional menjadi masalah
di Indonesia. Dokter sering meresepkan antibiotika tanpa memastikan jenis kuman
yang mengakibatkan infeksi dengan uji laboratorium. (Cars, 2011). Penelitian ini
dilakukan di sebuah rumah sakit Swasta yang ada di Jerman berdasarkan data
rekam medis yang sudah disediakan . Rumah sakit tersebut dipilih karena
merupakan rumah sakit fasilitas medis maju di Eropa dan memiliki kapasitas
pelayanan ICU secara memadai. Selain itu jumlah pasien ICU yang dirawat serta
mendapatkan peresepan antionotika cukup tinggi.
Berdasarkan kenyataan tersebut maka penelitian ini secara umum
ditujukan untuk melakukan evaluasi penggunaan antibiotika bagi pasien ICU di
RSH. Secara khusus tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi profil
pasien ICU dari RSH Jerman (usia (range berapa sampai berapa), jenis kelamin,
lama perawatan , diagnosis, jumlah pasien), mengidentifikasi pola penggunaan
antibiotika yang aada di ICU (unit perawatan intensif) RSH serta membandingkan
dosis antibiotika dengan dosis standar yang ada dalam daftar ATC/DDD yang
dikeluarkan oleh WHO 2015.

1

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

METODE PENELITIAN

Jenis dan Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan jenis penelitian yang bersifat noneksperimental dengan rancangan penelitian deskriptif evaluatif yang bersifat
retrospektif. Penelitian ini bersifat non eksperimental sebab observasinya dilakukan
secara apa adanya tanpa ada manipulasi atau intervensi serta perlakuan dari peneliti.
Penelitian ini bersifat deskriptif sebab hasil pada penelitian ini dideskripsikan
(dipaparkan) berupa peristiwa – peristiwa penting yang terjadi pada masa penelitian
ini berlangsung. Penelitian ini bersifat cross sectional sebab pada penelitian ini
peneliti melakukan penelitian pada variabel baik variabel dependen dan independen
hanya pada waktu rentang penelitian ini saja (Januari 2015 – September 2015).
Dengan studi ini, akan diperoleh prevalensi atau efek suatu fenomena (variabel
dependen) dihubungkan dengan penyebab (variabel independen) (Nursalam,2008).
Pada penelitian deskriptif tidak dibutuhkan adanya kelompok kontrol sebagai
pembanding, karena yang dicari adalah prevalensi penyakit, atau fenomena tertentu,
atau untuk memperoleh gambaran tentang hal-hal yang berkaitan dengan masalah
kesehatan. Data yang diperoleh berasal dari catatan rekaman medis pasien
kemudian dievaluasi berdasarkan studi pustaka dan dideskripsikan terhadap
fenomena yang terjadi, kemudian ditampilkan dalam bentuk tabel dan gambar.
Bahan Penelitian
Bahan penelitian yang digunakan yaitu data sekunder berupa rekam
medis pasien yang dirawat di ICU Rumah Sakit Helios Jerman selama periode
Januari 2015 hingga September 2015. Yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
sebagai berikut :
1. Kriteria inklusi subyek
Pasien yang selama periode Januari 2015 hingga September 2015
menjalani perawatan di ICU Rumah Sakit Helios Jerman yang memperoleh terapi
antibiotika serta informasi pasien seperti : umur, jenis kelamin, diagnosis penyakit,
hasil pemeriksaan kultur bakteri serta pengobatan yang diberikan pada pasien di
dalam rekam medik pasien jelas terbaca.
2. Kriteria eksklusi subyek
a. Pasien yang catatan rekam medisnya tidak lengkap.
2

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

b. Pasien yang catatan rekam medisnya tidak dapat terbaca secara jelas.
Instrumen penelitian yang diguanakan yaitu berupa lembar kerja
penggunaan antibiotika. Lembar kerja penggunaan antibiotika berisi informasi
mengenai nama antibiotika, dosis dan rute pemberian, indikasi penggunaan, jumlah
antibiotika yang diberikan, keterangan berhenti pemakaian dan masalah yang
timbul serta rekomendasi. Penggunaan daftar ATC/DDD sebagai instrumen untuk
megolah data dalam penelitian ini.
Jalannya penelitian
Setelah proposal penelitian diajukan dan perizinan sudah dilakukan,
peneliti lalu mencermati data rekam medis yang sudah tersedia untuk memastikan
ketersediaan data pasien yang dibutuhkan yaitu data peresepan antibiotika,
diagnosa penyakit, serta hasil kultur bakteri, selain itu juga dilakukan proses
seleksi data untuk memasukan data tersebut ke dalam kriteria inklusi dan eksklusi
yang ditetapkan peneliti. Peneliti memastikan kembali apakah antibiotika yang
diresepkan kepada pasien sebagai bagian medikasi ada dalam daftar ATC/DDD
yang dikeluarkan oleh WHO.
Penelitian dilakukan dengan mengumpulkan data rekam medis pasien
dan menuliskannya pada lembar kerja. Data yang dicatat meliputi nomor rekam
medis, nama pasien, umur, jenis kelamin pasien, tanggal masuk ICU dan tanggal
keluar dari ICU, diagnosis, penyakit penyerta, keadaan pulang pasien, data
laboratorium berupa jumlah leukosit, hasil kultur dan sensitivitas bakteri, obat
yang diberikan, rute administrasi obat, dosis, frekuensi pemberian serta durasi.
Data yang telah didapatkan dan dicatat kemudian dikelompokkan sebagai berikut:
a. Profil pasien ICU, meliputi jenis kelamin, umur dan diagnosis
b. Pola penggunaan antibiotika pada pasien ICU meliputi golongan antibiotika,
jenis antibiotika, rute pemberian dan dosis antibiotika
c. Variabel-variabel untuk menghitung jumlah ketidaksesuaian pemberian
antibiotika seperti dosis, dan frekuensi pemberian
Peneliti kemudian menghitung frekuensi penggunaan dari masingmasing antibiotika yang sudah diperoleh dari RSH Jerman untuk mendapatkan
suatu profil demografi pasien serta berapa jumlah yang secara umum digunakan
pada rumah sakit tersebut. Sesudah semua data dari antibiotika tersebut dihitung,
peneliti memasukkan antibiotika tersebut kepada nomor kriteria ATC untuk
antibiotika yang dimaksud sesuai dengan penomoran ATC/DDD yang telah
disetujui oleh WHO
3

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

HASIL DAN PEMBAHASAN

Hasil dan pembahasan pada penelitian ini akan disajikan dalam tiga
bagian, bagian pertama merupakan profil pasien (umur, jenis kelamin, diagnosis)
yang menggunakan antibiotika di ICU (Unit perawatan intensif) RSH di Jerman.
Pada bagian kedua akan dijelaskan mengenai pola peresepan antibiotika terkait
dengan sub golongan, antibiotika, dan durasi pemberian antibiotika dan pada bagian
ketiga akan dijelaskan mengenai seperti apakah perbandingan dosis antibiotika
dengan dosis standar antibiotika tersebut menurut daftar ATC/DDD yang
disediakan oleh WHO 2015.
A. Gambaran umum pasien ICU dan karakteristik demografi Pasien ICU
yang dirawat pada RSH di Jerman

Perempuan
39%

Laki - Laki
61%

Laki - Laki

Perempuan

Gambar 1. Kurva Perbandingan Jumlah Pasien Laki – Laki dan Perempuan
Dari 23 rekam medis yang sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi
didapatkan 23 rekam medis yang memiliki informasi lengkap. Pada diagram di atas
diperoleh bahwa berdasarkan jenis kelamin jumlah pasien laki – laki memiliki
prosentase yang lebih besar (61 %) dibandingkan dengan pasien perempuan (39%).
Berdasarkan rekam medis yang diperoleh dari RSH di Jerman maka
pencatatan dan identifikasi data bagi pasien yang menjalani perawatan pada ICU
RSH pada bulan Januari 2015 – September 2015 dibagi menjadi 6 kelompok usia
yaitu yaitu usia pada rentang antara 95 tahun – 85 tahun, 84 tahun – 75 tahun, 74
tahun – 65 tahun, 64 tahun – 55 tahun, 54 tahun – 45 tahun dan lebih muda dari 45
tahun. Berdasarkan grafik dan pendataan yang dilakukan oleh peneliti, diketahui
bahwa pasien dengan usia antara 95 tahun – 85 tahun memiliki presentase
4

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

sebesar4%, 84 tahun – 75 tahun sebesar 35%, 74 tahun – 65 tahun sebesar 18%, 64
tahun – 55 tahun sebesar 13%, 54 tahun – 45 tahun sebesar 26% dan sisanya adalah
tahun kelahiran sesudah tahun 1970 yaitu 4%.
Meskipun usia sudah sering diteliti sebagai faktor prognostik yang
berkaitan dengan kematian pasien yang dirawat di ICU, beberapa studi sebelumnya
telah memberikan perkiraan kuantitatif peningkatan risiko yang terkait dengan
interval usia tertentu. Sebagian besar penelitian ini mengadopsi kriteria seleksi yang
berbeda ketika mendefinisikan populasi lanjut usia, terutama mulai dari 60 sampai
85 tahun dan tidak membedakan antara berbagai interval usia (Salma dan Said ,
2013).
Terdapat 10 diagnosis penyakit yang terdapat pada Unit Perawatan Intensif
RSH dengan rincian kasus yaitu sebanyak 29% pasien menderita pneumonia, 26%
menderita sepsis, 19% menderita COPD serta infeksi lain sebanyak 26%. Jumlah
pasien terlampir di dalam tabel 1 (lampiran 1).
Dari tabel tersebut diperoleh data bahwa presentase penyakit paling sering
yang dialami oleh pasien ICU pada RSH di Jerman adalah berupa Sepsis (26%),
COPD (19%), Pneumonia (29%) dan penyakin infeksi lain sebanyak 26%. Dari
pengamatan tersebut diketahui bahwa penyakit paling besar berdasarkan penelitian
yang dilakukan peneliti adalah sepsis dan pneumonia. Sepsis menurut DiPiro
merupakan suatu gejala dimana terjadinya suatu keadaan yang menurun dari pasien
secara fisiologis (DiPiro, 2016). Sepsis, sepsis berat, dan syok septik merupakan
respons inflamasi sistemik yang semakin memperparah infeksi.
Sepsis adalah umum terjadi pada populasi yang mengalami penuaan
(aging), dan mempengaruhi pasien dengan kanker dan mengalami tekanan sistem
imun yang didasari oleh penyakit infeksi Dalam bentuk yang paling parah, sepsis
dapat menyebabkan disfungsi multi-organ yang dapat menyebabkan keadaan
penyakit kritis kronis yang ditandai dengan disfungsi kekebalan tubuh dan
katabolisme yang parah (Gotts dan Matthay , 2016).
Terdapat pengertian yang berbeda untuk SIRS (Systemic Inflamatory
Respone Syndrome) serta sepsis untuk sepsis berat untuk syok septik. SIRS
merupakan suatu representasi klinis dari pasien yang mengalami inflamasi seperti
mengalami panas, perubahan suhu tubuh serta peningkatan jumlah eritrosit maupun
leukosit. Menurut Feinstein, kriteria SIRS adalah suhu tubuh menjadi lebih besar
dari 38oC atau kurang dari 36oC, denyut jantung menjadi lebih dari 90 denyut/menit serta
kecepatan pernapasan menjadi lebih dari 90 napas/menit. Sepsis adalah semua tandatanda SIRS ditambah adanya suatu dokumen tertulis mengenai adanya infeksi
bakteri (Feinstein, 1995). Presentasi klinis awal dapat disebut sebagai tanda-tanda
dan gejala sepsis awal, dan mereka biasanya termasuk demam, menggigil, dan
perubahan status mental. Hipotermia dapat terjadi dengan infeksi sistemik, dan ini
sering dikaitkan dengan prognosis yang buruk. Pada pasien dengan sepsis yang
5

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

disebabkan oleh basil gram negatif, hiperventilasi dapat terjadi bahkan sebelum
demam dan menggigil, dan dapat menyebabkan alkalosis pernafasan sebagai
perubahan metabolik awal.
Dari 23 rekam medis pasien pada ICU RSH, diketahui bahwa pasien
tersebut memiliki rata-rata sepsis paling banyak dan biasanya disertai dengan
adanya infeksi pada saluran pernapasan. Dan penjelasan tersebut sesuai dengan
bukti rekam medis yang ada bahwa adanya infeksi pada saluran pernapasan
khususnya pneumonia juga diikuti dengan sepsis. Menurut DiPiro sejak tahun 1987
bakteri dari gram positif memiliki peran yang sangat dominan pada kasus sepsis
tersebut. Bakteri yang paling sering menyebabkan sepsis adalah Staphylococcus
aureus, Streptoccocus pneumoniae, Staphylococcus negatif koagulase dan juga
spesies enterococcus (DiPiro , 2016)
Sepsis yang diakibatkan oleh S. Pneumoniae sering dihubungkan dengan
angka kematian lebih dari 25% dan Staphylococcus epidermidis adalah lebih sering
dikaitkan dengan infeksi organ-organ intravaskuler seperti katup jantung buatan
dan penggunaan dari intravena ataupun intaarterial Kateter (DiPiro , 2016).
Penyakit lain yang terdapat pada grafik dari RSH selain Sepsis,
Pneumonia dan COPD adalah peritonitis akut, peptic ulcer, ISK, infeksi vagina
dan keracunan makanan. Akan tetapi penyakit tersebut terjadi dalam presentase
yang kecil sehingga tidak begitu menimbulkan pengaruh yang begitu signifikan
meskipun beberapa diantaranya memiliki presentase yang cukup besar yaitu pada
bagian Herpes Zoster dan ISK.
B. Pola penggunaan Antibiotika
Sepanjang bulan Januari 2015-September 2015 berdasarkan 23 rekam
medis yang diperoleh dari RSH Jerman tercatat ada 34 kali penggunaan antibiotika.
Frekuensi pemakaian antibiotika paling banyak tercatat pada antibiotika golongan
karbapenem yang secara spesifik adalah meropenem.
Tabel I. Frekuensi penggunaan Antibiotika berdasarkan Golongan
No.
Antibiotika
Frekuensi
Persentase
(%) n=35
1
Karbapenem
8
23
2
Penisilin
7
20
3
Antivirus
4
11,43
4
makrolida
4
11,43
5
Sulfa
3
8,6
6
Tetrasiklin
4
11,43
7
lain-lain
5
14,23
Jumlah total
35
100
6

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

Dalam diagram sekitar 23% rekam medis yang diperoleh pada RSH
menggunakan antibiotika meropenem sebagai antibiotika yang paling sering
diresepkan dan antibiotika kedua yang paling banyak diresepkan ialah Penisilin
yaitu sebanyak 20 %. Meropenem merupakan salah satu antibiotika golongan dari
Carbapenem berspektrum lebar. Sebagai salah satu antibiotik spektrum luas,
meropenem secara luas digunakan untuk mengobati berbagai macam infeksi. Hal
ini dianggap sebagai obat yang poten untuk pengobatan infeksi bakteri Gramnegatif yang resisten dengan multi-obat karena stabilitas agen ini terhadap
mayoritas beta-laktamase dan tingkat tinggi dari pemasukan obat melalui membran
luar bakteri (Salehifar et al. : 2015).
Dalam penelitian ini dilakukan identifikasi terhadap rute pemakaian
antibiotika. Identifikasi tersebut perlu dilakukan karena nilai sntandar DDD WHO
yang nantinya digunakan dalam perhitungan memiliki nilai yang berbeda beda.
Rute pemberian antibiotika kepada pasien di bangsal ICU RSH adalah sebagai
berikut :
Tabel II. Rute Pemberian Antibiotika
No.
Rute Pemberian
Jumlah
Persentase
(n=32)
1
Oral
17
53,125
2
Intravena
15
46,875
jumlah total
32
100
Berdasarkan perhitungan yang dilakukan oleh peneliti, ternyata rute
pemberian secara oral lebih banyak daripada rute pemberian secara intravena.
Sebanyak 53,125% pasien dari rekam medis yang diperoleh mendapatkan rute
peresepan antibiotika secara oral, sedangkan untuk intravena sebanyak 46,875%.
Pasien pada Unit Perawatan intensif (ICU) mempunyai kebutuhan
perawatan yang sangat spesifik, yang memerlukan standar tertinggi pada semua
perawatan professional. Mereka mungkin diisolasi pada tabung nasogastric dan
memungkinkan terjadinya dehidrasi dan bernapas melalui mulut (Silva et all. :
2014). Pada gilirannya hal tersebut dapat menyebabkan perubahan flora oral dan
pertumbuhan bakteri dengan penghilangan keefektifan saliva. Pertumbuhan yang
efektif dari bakteri ini dapat memungkinkan terjadinya penyakit pneumonia yang
terkait dengan ventrikulator (VAP). VA pneumonia merupakan suatu penyakit yang
terjadi pada seorang pasien yang telah diisolasi sekitar 48 jam dan merupakan
infeksi nosocomial paling umum yang terdapat pada unit perawatan intensif dan
menyebabkan kematian pada unit perawatan intensif (ICU) (Kalanuria, Zai dan
Mirsky , 2014).
Kebersihan oral sangat diperlukan untuk pasien-pasien di ICU sebab hal
tersebut membantu untuk menjaga sistem stomatognatis mereka supaya tetap
7

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

terjaga. Tanpa bantuan yang seharusnya, keadaan kesehatan pasien di ICU tersebut
dapat menjadi membahayakan. Perubahan pada aliran ludah yang disebabkan oleh
medikasi dapat meningkatkan formasi biofilm. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa meningkatnya biofilm ini dapat menjadi penyebab dari meningkatnya
jumlah bakteri gram positif.
Pada awalnya, bakteri gram negatif sering berada pada oral microflora
pada pasien sehat, namun keseimbangan dari mikoflora ini akan berubah setelah 48
jam. Perubahan ini menyebabkan kepada peningkatan prevalensi dari bakteri gram
positif seperti Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophillus
influenza dan Pseudomonas Aeruginosa
Aturan pemakaian antibiotika juga diduga secara tidak langsung
memiliki dampak terhadap tinggi rendahnya nilai DDD dari suatu jenis antibiotika.
Jika antibiotika tersebut semakin sering digunakan dalam satu hari maka frekuensi
penggunaan antibiotika yang digunakan juga akan semakin tinggi. Hal tersebut
akan meningkatkan jumlah dosis antibiotika (g) yang digunakan akan membuat
nilai DDD dari suatu jenis Antibiotika akan meningkat (WHO, 2012).
Berdasarkan hasil yang diperoleh, aturan pemakaian yang paling sering
diterapkan pada ICU di RSH Jerman selama bulan Januari – September 2015
adalah seperti yang tercantum pada tabel dibawah ini :
Tabel III. Daftar Aturan Pakai Antibiotika pada Unit Perawatan Intensif di RSH
Aturan Pemakaian
Jumlah Antibiotika
Persentase (%)
1 x Sehari
3
12 %
2 x Sehari
8
32%
3 x Sehari
11
44%
4 x Sehari
3
12%
Total
25
100%
Pada penelitian yang dilakukan dengan menggunakan rekam medis dari
RSH Jerman diketahui bahwa kebanyakan kasus yang sering ditemukan adalah
penggunaan antibiotika yang sangat lama lebih dari diatas sepuluh hari.
Berdasarkan studi literatur yang dilakukan dimana lama pemberian antibiotika
untuk sebagian besar penyakit infeksi adalah selama 3 – 7 hari (Kemenkes, 2011).
Untuk mempermudah deskripsi dari lama penggunaan antibiotika maka lama
penggunaan antibiotika dibagi dengan jarak interval pada unit perawatan intensif
dengan jarak sebesar 5 hari sehingga pembagian interval pada masa rawat inap
menjadi 1 sampai dengan 5 hari, 6 sampai dengan 10 hari, 11 sampai dengan 15
hari, 16 sampai dengan 20 hari dan lama penggunaan diatas 20 hari.

8

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

No.
1
2
3
4
5
Total

Tabel IV. Daftar Lama Penggunaan Antibiotika
Lama Penggunaan
Frekuensi
Presentase
1 – 5 hari
13
46.43 %
6 – 10 hari
11
39.23 %
11 – 15 hari
2
7.14 %
16 – 20 hari
1
3.7 %
Diatas 20 hari
1
3.7 %
28
100 %

Dari tabel di atas diperoleh data bahwa lama pemakaian antibiotika yang
paling sering dilakukan pada Unit Perawatan Intensif RSH Jerman adalah pada
interval waktu 1 – 5 hari. Terdapat beberapa kemungkinan yang menyebabkan
pemberian antibiotika tersebut adalah selama 1 – 5 hari, diantaranya adalah pertama
antibiotika digunakan untuk dijadikan tujuan empiris. Menurut Permenkes RI
(Permenkes 2011) dalam kasus terapi empiris tersebut digunakan antibiotika
dengan spektrum luas, seperti antibiotika golongan sefalosporin atau penisilin
dengan lama pemakaian antibiotika adalah 2 sampai dengan 3 hari. Meropenem
merupakan salah satu antibiotika yang berspektrum luas. Berdasarkan rekomendasi
yang dikeluarkan oleh Infectious Disease Society of America meropenem
direkomendasikan untuk diberikan sebanyak 2 g secara intravena setiap 8 jam
selama 7 hari hingga 21 hari.
Kedua, lama pemberian antibiotika untuk sebagian besar penyakit infeksi
contohnya seperti pneumonia, cystitis, sepsis dan ISK berdasarkan studi pustaka
yang dilakukan adalah 3 sampai dengan 7 hari (Coyle dan Prince, 2015 ; Finch,
2010 ; Kemenkes RI, 2011).
Selama periode Januari – September 2015,tercatat bahwa Length Of Stay
(LOS) dari 23 pasien adalah selama 277 hari. Total LOS yang digunakan pada
penelitian ini digunakan pada perhitungan DDD dimana total LOS akan digunakan
sebagai pembagi bersama nilai standar DDD. Banyaknya penggunaan antibiotika
yang berlebihan akan mempengaruhi besarnya jumlah nilai gram antibiotika yang
dipakai sehingga terkadang jumlah nilai total LOS yang dikalikan dengan standar
DDD yang digunakan sebagai pembagi tidak sebanding dengan jumlah gram
antibiotika dikalikan dengan 100 sehingga nilai DDD akan tinggi bahkan melebihi
standar WHO (WHO,2013).
Pembagian lama rawat inap pada penelitian ini didasarkan pada studi dari
literature-literatur terkait dimana lama pengobatan serta perawatan untuk sebagian
besar penyakit infeksi sampai dengan pasien diperbolehkan keluar adalah sekitar 5
sampai dengan 7 hari.
9

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

Tabel V. Lama Perawatan pada RSH di Jerman
No.

Lama perawatan (Length of Stay)

≤ 7 hari (satu minggu)
8 ≤ lama rawat ≤ 15 hari (2 minggu)
15 ≤ lama rawat ≤ 22 hari (3
minggu)
4
22 ≤ lama rawat≤ 29 hari (4 minggu)
5
lebih dari 29 hari ( diatas 4 minggu )
Jumlah Total
1
2
3

Jumlah pasien
10
6
4
1
2
23

Persentase
(n=23)
43.5%
26.1%
17.4%
4.34%
8.7%
100%
(pembulatan)

Pada penelitian ini dilakukan evaluasi penggunaan antibiotika selama bulan
Januari 2015 hingga September 2015 dengan pendekatan kuantitatif menggunakan
metode DDD (Defined Daily Dose). DDD adalah asumsi dosis rata-rata bagi sebuah
obat yang direkomendasikan bagi pasien dewasa. DDD merupakan unit pengukuran
independen yang mencerminkan dosis global yang terlepeas dari variasi genetik
sehingga memungkinkan untuk menilai konsumsi obat dan membandingkan antar
kelompok populasi atau sistem pelayanan kesehatan. Data konsumsi obat disajikan
di DDD hanya memberikan perkiraan kasar dari konsumsi dan bukan gambaran
yang tepat dari penggunaan aktual. Di mana obat ini untuk masuk ke dalam
klasifikasi ATC yang ada, informasi dosis komparatif harus disediakan di mana
tersedia. Sulit untuk menentukan dosis terapi setara dengan tingkat presisi sering
diminta, akan tetapi DDD dalam kelompok terapi tidak mewakili dosis terapi
setara. (WHO, 2013).
Pada perhitungan DDD yang dilakukan pada ICU RSH di Jerman,
diperoleh hasil yaitu terdapat satu antibiotika yang memiliki nilai DDD lebih tinggi
dari DDD yang disarankan menurut WHO yaitu Doxycyclin dengan nilai DDD
sebesar 0,722. Jumlah dari keseluruhan DDD dari penelitian pada Unit Perawatan
Intensif dari RSH adalah 5,351 nilai tersebut masih lebih rendah jika kita
bandingkan dengan penelitian Maria Carolina pada tahun 2011 pada pasien rawat
inap anak-anak di sebuah rumah sakit di Yogyakarta dengan hasil DDD total
sebesar 41.99 (Carolina, 2011). Meskipun demikian penelitian ini belum bisa
dikatakan memadai, sebab hanya menggunakan 23 rekam medis sehingga belum
mampu menggambarkan pasien ICU RSH secara keseluruhan. Secara lengkap tabel
antibiotika serta DDD dirangkum pada tabel 6 (lampiran 6).
Doksisiklin merupakan suatu antibiotika yang berasal dari golongan
tetrasiklin. Mekanisme dosisikline dalam menghambat pertumbuhan bakteri adala
dengan cara bergabung secara tak terbalikkan dengan sub-unit 30S pada ribosom
bakteri. Aksi ini mencegah penempelan tRNA pada mRNA dalam kompleks
10

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

ribosom. Tetrasiklin merupakan antibiotika bakteriostatik aktif yang melawan
mikroorganisme secara luas baik bakteri gram positif maupun bakteri gram negatif.
Doksisiklin digunakan dalam mengatasi infeksi Chlamidia (Karen et al. , 2015).
Kelemahan dari metode evaluasi penggunaan antibiotika dengan metode DDD
adalah tidak dapat secara penuh menggambarkan kerasionalan penggunaaan
antibiotika. Hasil yang didapat dari nilai DDD memberikan perkiraan akan adanya
ketidakrasionalan penggunaan antibiotika. Perlu adanya penelitian lebih lanjut
mengenai parameter-parameter rasionalitas penggunaan antibiotika yang lain seperti
tepat penderita, tepat obat dan waspada ESO agar rasionalitas penggunaan antibiotika
dapat digambarkan secara penuh.

11

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

Kesimpulan dan Saran
Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh dari RSH di Jerman maka dapat
disimpulkan bahwa :
Penyakit yang paling sering ditemukan adalah sepsis dengan presentase
29%, untuk penyakit penyerta yang paling banyak ditemukan adalah pneumonia
yaitu sebanyak 26%. Adapun antibiotika yang paling sering digunakan adalah
Meropenem (23%). Golongan antibiotika yang paling banyak digunakan adalah
karbapenem. Rute yang paling banyak digunakan adalah rute oral (53%). Aturan
pakai yang paling sering digunakan adalah 3x sehari (44%) dan lama penggunaan
yang paling sering digunakan adalah 1-5 hari (46.43%).Antibiotika yang memiliki
nilai DDD yang lebih tinggi dari standar yang ditetapkan WHO adalah doxycycline
dengan nilai DDD/100-patient days sebesar 7,22.
Saran
Berdasarkan hasil penelitian maka dapat saran yang dapat diberikan bagi
pihak RSH adalah :
a. Perlu untuk membatasi peresepan antibiotika yang paling sering
diresepkan (meropenem) hal ini disebabkan menjaga akan timbulnya
resistensi bakteri dan jendela terapetik masih bersifat luas
b. Penggunaan doxycycline perlu diteliti dan ditinjau ulang untuk
meningkatkan kualitas pelayanan.

12

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

Daftar Pustaka
Andrajati, 2015, Rational antimicrobial use in an Intensive Care Unit in Jakarta,
Indonesia : A Hospital-Based, Cross-Sectional Study, Tropical
Journal of Pharmaceutical Research : 14 (4) : 707 -714
Bari, S.B., Mahajan, B.M., and Surana, S.J., 2008. Resistance to Antibiotic : A
Challenge in Chemotherapy, Indian Journal of Pharmaceutical
Education and Research, 43, 255 – 260.
Bisht, R., Katiyar, A., Singh, R., Mittal, P., 2009, Antibiotic Resistance-A Global
Issue of Concern, Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical
Resarch, 2(2), pp. 34-39.
Brusselaers, Vogelaers dan Stijn Blot, 2011, The rising problem of antimicrobial
resistance in the intensive care unit, Annals of Intensive Care 2011,
1:47, pp 1-7.
Cars Otto, Anna Hedin, Andreas Hedini, 2011, The global need for effective
antibiotics—Moving towards concerted action, Drug Resistance
Updates 14 (2011), pp. 68–69.
Dertarani, V., 2009, Evaluasi Penggunaan Antibiotik Berdasarkan Kriteria Gyssens
di Bagian Ilmu Bedah RSUP Dr. Kariadi. Karya Tulis Ilmiah, FK
Undip Semarang.
Dipiro, J.T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matzke, G. R., Wells, B. G., 2008,
Pharmacotheraphy A Pathophysiologic Approach, 7th ed., The
McGraw-Hill Companies, Inc., USA, pp. 1627-1634; 1715-1717.
Gotts dan Matthay, 2016, Sepsis: pathophysiology and clinical management.
Departments of Medicine and Anesthesia, Cardiovascular Research
Institute, University of California, USA, pp. 1-20.
Imron dan Munif, 2010, Metodologi Penelitian Bidang Kesehatan : Bahan Ajar
untuk Mahasiswa, Sagung Seto, Jakarta, p.97.
Kalanuria, A.A., Zai, W.,Mirsky M.,2014. Ventilator-associated pneumonia in the
ICU. Springer-Verlag Berlin Heidelberg and BioMed Central.1-8.
Whalen, Karen, Pinkel,Richard, Panavelli, Thomas A., 2015. Lippincot Illustrated
Reviews : Pharmacology, 6th editions, Wolters Kluwer Health
Lisboa, T. dan Nagel, F., 2011, Infection with Multi-Resistan Agents in the ICU,
Rev Bras Ter Intensiva, 23 (2), pp. 120-123.
Muller, A., Monnet D.L., Daniel T.D., 2006, Discreoancies Between Prescribed
Daily Dose and WHO Defined Daily Dose of Antibacterials at A
University Hospital, Br J Clin Pharmacol ; 61(5) : 585 – 591.
Meyer, Elizabeth, Gastmeyer, Petra, 2013, Antibiotic consumption and resistance:
Data from Europe and Germany, International Journal of Medical
Microbiology ; 303 (2013) : 388 – 395. Modolo, Rodrigo, 2016,
Defined daily dose (DDD) and its potential use in clinical trials of
13

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

resistant hypertension, International Journal of Cardiology : 202
(2016) 515–516.
NHS, 2012, http://www.nhs.uk/conditions/intensive-care/pages/introduction.aspx,
Diakses tanggal 3 Agustus 2016, Pukul 6:34 WIB
Modolo, Rodrigo, 2016, Defined daily dose (DDD) and its potential use in clinical
trials of resistant hypertension, International Journal of Cardiology :
202 (2016) 515–516.
NHS, 2012, http://www.nhs.uk/conditions/intensive-care/pages/introduction.aspx,
Diakses tanggal 3 Agustus 2016, Pukul 6:34 WIB
Notoatmodjo , 2010, Metodologi Penelitian Kesehatan , Jakarta : Rineka Cipta ; pp.
120-124.
Oleivera, et al.,2014, Evaluation of Different Methods for Removing Oral Biofilm
in Patients Admitted to the Intensive Care Unit. Journal of
International Oral Health 2014; 6(3):61-64
Ports, A., Hsia, Y., Soerholt K., Spyridis N.,et al, 2012, Comparing Neonatal and
Paediatric Antibiotic Prescribing Between Hospitals : a new
Algorithm to help international Benchmarking. J Antimicrob
Chemother , 67 : 1278 – 1286.
Pratiwi, S. T., 2008, Mikrobiologi Farmasi, Penerbit Erlangga, Jakarta, p.92.
Salehifar et al., 2016, Drug use evaluation of Meropenem at a tertiary care
university hospital: A report from Northern Iran. Journal of Research
in Pharmacy Practice, pp. 220-225
Sosialine, E., 2011, Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik, Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, pp. 27-32.
Sudibyo, Surahman, 2014, Metodologi Penelitian untuk Mahasiswa Farmasi, Trans
Info Media, Jakarta, pp. 49 – 91.
Spark, Arlene, 2016, Nutrition in Public Health: Principles, Policies, and Practice,
Second Edition, CRC Press, Broken Sound Parkway, pp. 19-24.
Sweileh, Waleed M., Odeh, Jihad Bani, 2014, Evaluation of Defined Daily Dose,
percentage of British National Formulary maximum and
chlorpromazine equivalents in antipsychotic drug utilization, Saudi
Pharmaceutical Journal (2014) 22, 127–132
Tjay, T. H., Rahardja, K., 2007, Obat-Obat Penting, PT. Elex Media Komputindo,
Jakarta, p.65.
World Health Organization, 2016, Guidelines for ATC Drug Classification and
DDD
Assignment
2013,
http://www.whocc.no/filearchive/publications/1_2016guidelines.pdf,
Diakses tanggal 2 Maret 2016

14

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

LAMPIRAN

15

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

Lampiran 1
Jumlah DDD/100 patient days adalah dinyatakan pada tabel sebagai berikut :

16

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

BIOGRAFI PENULIS
Penulis skripsi yang berjudul ―EVALUASI
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA UNIT
PERAWATAN INTENSIF
(ICU) R. S. H. DI
JERMAN‖ memiliki nama lengkap Osmond Bobby
Gunarso. Lahir di Purworejo pada tanggal 16 Februari
1994 dari pasangan Djohny Siswanto dan Hellyana
Susanti. Penulis menyelesaikan pendidikan dasar pada
Sekolah Dasar Maria Purworejo pada tahun 2006,
Pendidikan menengah pada SMP Negeri 2 Purworejo
(lulus tahun 2009) serta SMA pada SMA Negeri 1
Purworejo (lulus tahun 2012). Penulis melanjutkan
pendidikan pada Universitas Sanata Dharma, Fakultas
Farmasi pada tahun 2012 – 2017. Selama kuliah aktif
mengikuti sejumlah kegiatan seperti MEDFAR (Media Farmasi USD), Desa Mitra,
serta sejumlah asistensi seperti Biofarmasetika, Anatomi Fisiologi Manusia dan
Farmasi Fisika. Penulis yang menggemari kesenian wayang purwa sejak kecil juga
tidak ragu untuk mengembangkan hobinya dengan menjadi anggota panitia
Pagelaran Wayang Kolaborasi Tari ―The Death of Abimanyu Knight‖ yang di
kolaborasikan dengan 3 bahasa dengan UKM Karawitan serta Grisadha.

17


Dokumen baru

PENGARUH PENERAPAN MODEL DISKUSI TERHADAP KEMAMPUAN TES LISAN SISWA PADA MATA PELAJARAN ALQUR’AN HADIS DI MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI TUNGGANGRI KALIDAWIR TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

58 1234 16

PENGARUH PENERAPAN MODEL DISKUSI TERHADAP KEMAMPUAN TES LISAN SISWA PADA MATA PELAJARAN ALQUR’AN HADIS DI MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI TUNGGANGRI KALIDAWIR TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

21 346 43

PENGARUH PENERAPAN MODEL DISKUSI TERHADAP KEMAMPUAN TES LISAN SISWA PADA MATA PELAJARAN ALQUR’AN HADIS DI MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI TUNGGANGRI KALIDAWIR TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

21 285 23

PENGARUH PENERAPAN MODEL DISKUSI TERHADAP KEMAMPUAN TES LISAN SISWA PADA MATA PELAJARAN ALQUR’AN HADIS DI MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI TUNGGANGRI KALIDAWIR TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

4 197 24

PENGARUH PENERAPAN MODEL DISKUSI TERHADAP KEMAMPUAN TES LISAN SISWA PADA MATA PELAJARAN ALQUR’AN HADIS DI MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI TUNGGANGRI KALIDAWIR TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

16 268 23

KREATIVITAS GURU DALAM MENGGUNAKAN SUMBER BELAJAR UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS PEMBELAJARAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM DI SMPN 2 NGANTRU TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

25 363 14

KREATIVITAS GURU DALAM MENGGUNAKAN SUMBER BELAJAR UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS PEMBELAJARAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM DI SMPN 2 NGANTRU TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

18 331 50

KREATIVITAS GURU DALAM MENGGUNAKAN SUMBER BELAJAR UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS PEMBELAJARAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM DI SMPN 2 NGANTRU TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

6 190 17

KREATIVITAS GURU DALAM MENGGUNAKAN SUMBER BELAJAR UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS PEMBELAJARAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM DI SMPN 2 NGANTRU TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

11 343 30

KREATIVITAS GURU DALAM MENGGUNAKAN SUMBER BELAJAR UNTUK MENINGKATKAN KUALITAS PEMBELAJARAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM DI SMPN 2 NGANTRU TULUNGAGUNG Institutional Repository of IAIN Tulungagung

17 385 23