Hubungan Nilai Red Cell Distribution Width dengan Mortalitas pada Pasien Sepsis di Unit Perawatan Intensif Anak

(1)

HUBUNGAN NILAI RED CELL DISTRIBUTION WIDTH DENGAN MORTALITAS PADA PASIEN SEPSIS DI UNIT PERAWATAN INTENSIF ANAK

TESIS

Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu Kesehatan Anak / M.Ked(Ped) pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

TRINA DEVINA 0107103005 / IKA

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-KONSENTRASI ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2014


(2)

Judul Tesis : Hubungan Nilai Red Cell Distribution Width dengan Mortalitas pada Pasien Sepsis di Unit Perawatan Intensif Anak

Nama Mahasiswa : Trina Devina Nomor Induk Mahasiswa : 107103005

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Kesehatan Anak

Menyetujui Komisi Pembimbing

Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K) Ketua

Dr. Ir. Erna Mutiara, MKes Anggota

Program Magister Kedokteran Klinik

Sekretaris Program Studi Dekan

Dr. Murniati Manik,MSc,SpKK,SpGK Prof.dr. Gontar A.Siregar,SpPD,KGEH NIP. 19530719 198003 2 001 NIP. 19540220 198011 1 001


(3)

Tanggal Lulus: 21 Oktober 2014 PERNYATAAN

HUBUNGAN NILAI RED CELL DISTRIBUTION WIDTH DENGAN MORTALITAS PADA PASIEN SEPSIS DI UNIT PERAWATAN INTENSIF ANAK

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis dijadikan acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka

Medan, Oktober 2014


(4)

UCAPAN TERIMA KASIH

Salam sejahtera.

Puji dan syukur kehadirat Allah Yang Maha Kuasa yang telah melimpahkan rahmat dan berkat-Nya serta telah memberikan kesempatan yang baik kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan Anak di FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.

Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/ RSUP H. Adam Malik dan pembimbing utama Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K) yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.

2. Dr. Ir. Erna Mutiara, M.Si selaku pembimbing memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.


(5)

3. Dr. Gema Nazri Yanni,MKed(Ped), SpA, Dr. Rina Amalia C. Saragih, MKed(Ped), SpA, Dr. Yunnie Trisnawati, MKed(Ped), SpA, Dr. Aridamuriany D. Lubis, MKed(Ped), SpA, Dr. Aridamuriany D. Lubis, MKed(Ped), SpA, Dr. Badai Buana Nasution, MKed(Ped), SpA yang sudah membantu membimbing saya dalam penyelesaian tesis ini. 4. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU /

RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.

5. Kepala Instalasi Unit Perawatan Intensif RSUP HAM, kepala ruangan Unit Perawatan Intensif Anak RSUP HAM beserta seluruh staf yang telah memberikan bantuan selama penelitian dan penulisan tesis.

6. Teman-teman yang telah membantu saya dalam keseluruhan penelitian maupun penyelesaian tesis ini, Elida Irawati Saragih, Sisca Kartika Dewi, Ika Citra Dewi, Khairunisa Agustina, Atika Rimalda Nasution, Dwi Novianti, Cherie Nurul Lubis, Silvia Yasmin Lubis, Poppy Indriasari, Dewi Angreany, serta teman-teman seangkatan lainnya. Terima kasih untuk kebersamaan kita dalam menjalani pendidikan selama ini.

7. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.


(6)

Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orangtua saya Papa Erwin T. Winarto dan Mama Erliyanti, Daddy Ps. Dr. Robert Benedictus, MA, MTh dan Mami Maria Arul, Paman Iskandar dan istri, Tante Wirawati beserta keluarga, abang saya Eko Prajitno danJohannes Dwi Putra beserta keluarga, adik-adik saya Yansen, Shelly, Faith Samool Benedictus, Felicia Ivana Benedictus, Farren Chelsea Sonia Benedictus atas doa, dukungan moril dan materil selama studi keprofesian spesialis saya. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa melimpahkan kasih sayang dan karuniaNya kepada kita semua dan segala budi baik yang telah diberikan mendapatkan balasan yang setimpal dari Tuhan yang Maha Kuasa.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Medan, Oktober 2014


(7)

DAFTAR ISI

Lembaran Persetujuan Pembimbing ii

Pernyataan iiii Ucapan Terima Kasih iv

Daftar Isi vii

Daftar Tabel ix

Daftar Gambar x

Daftar Singkatan xi

Abstrak xii Abstract xiii BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang 1

1.2. Rumusan Masalah 2

1.3. Hipotesis 3

1.4. Tujuan Penelitian 3

1.4.1. Tujuan Umum 3

1.4.2. Tujuan Khusus 3

1.5. Manfaat Penelitian 3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Sepsis dan Gagal Sistem Organ Multipel 5 2.2. Kelainan Sel Darah Merah pada Sepsis 8

2.3. Red Cell Distribution Width 11

2.4. Kepentingan Pemeriksaan RDW pada Pasien Sepsis 12

2.5. Kerangka Konseptual 14

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian 16

3.2. Tempat dan Waktu 16

3.3. Populasi dan Sampel 16

3.4. Metode Pengumpulan Data 17

3.5. Perkiraan Besar Sampel 17

3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 18

3.6.1. Kriteria Inklusi 18

3.6.2. Kriteria Eksklusi 19

3.7. Persetujuan / Informed Consent 19

3.8. Etika Penelitian 19

3.9. Cara Kerja 20

3.10. Alur Penelitian 21


(8)

3.12. Definisi Operasional 22 3.13. Rencana Pengolahan dan Analisis Data 25

BAB 4. HASIL PENELITIAN 26

BAB 5. PEMBAHASAN 30

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 35

RINGKASAN 36

SUMMARY 38

Daftar Pustaka 40

Lampiran 1. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Calon Subjek Penelitian 43

2. Persetujuan Setelah Penjelasan 45

3. Data Pribadi Subjek Penelitian 46

4. Persetujuan Komite Etik 48

5. Riwayat Hidup 49


(9)

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Kriteria disfungsi organ pada anak 7

Tabel 3.1. Skoring PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) 24

Tabel 4.1. Karakteristik dasar subjek penelitian 27

Tabel 4.2. Hubungan antara nilai RDW dengan mortalitas 28


(10)

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Perjalanan penyakit pada sepsis 6

Gambar 2.2. Morfologi eritrosit 9

Gambar 2.3. Dampak sepsis terhadap sel darah merah 11 Gambar 2.4. Kerangka konseptual penelitian 15


(11)

DAFTAR SINGKATAN

PRC Packed Red Cell

SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome

MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome

WHO World Health Organization

Hb Hemoglobin

Ht Hematokrit

PELOD Pediatric Logistic Organ Dysfunction

P-MODS Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score

RDW Red Cell Distribution Width

RR Relative Risk

TNF Tumor Necrosis Factor

IL Interleukin

EPO Eritropoietin

MCV Mean Corpuscular Volume

DO2 Oxygen delivery

SaO2 Arterial oxygen saturation

BB Berat badan

TB Tinggi badan

PB Panjang badan

CRP C-reactive protein

PSP Persetujuan setelah penjelasan

EDTA ethylenediamine tetraacetic acid

dL desiliter

mL milliliter

μL mikrotiler

kg kilogram

g gram

CI Confidence Interval


(12)

ABSTRAK

Latar Belakang Red cell distribution width (RDW) adalah parameter hematologis yang rutin diperiksa sebagai bagian dari panel pemeriksaan darah lengkap. Belakangan ini, RDW telah banyak digunakan sebagai faktor prediktor keluaran klinis yang potensial untuk pasien dewasa dengan sepsis. Namun peran RDW sebagai prediktor mortalitas pada pasien anak masih kontroversial.

Tujuan Mengetahui hubungan nilai RDW dengan mortalitas pada pasien anak dengan sepsis.

Metode Penelitian cross sectional dilakukan terhadap 40 pasien anak dengan sepsis yang dirawat di Unit Perawatan Intensif mulai Desember 2013 sampai Maret 2014. Nilai RDW pasien diambil dalam 24 jam setelah diagnosis sepsis ditegakkan. Hubungan nilai RDW dengan hemoglobin (Hb) dinilai dengan menggunakan korelasi Spearman’s. Nilai RDW dikategorikan menjadi normal (≤ 14.5%) dan meningkat (> 14.5%). Hubungan mortalitas, lama rawatan dan kelompok RDW dinilai dengan uji x2

and Mann Whitney.

Hasil Usia median subjek penelitian adalah 30 bulan (2 bulan sampai 17 tahun) dengan 28 pasien (70%) dengan jenis kelamin laki-laki. Nilai median RDW adalah 14.8% (11.2% sampai 27.8%) dan tidak berhubungan dengan nilai Hb (r=0.056, P=0.73). Kejadian mortalitas pada kelompok RDW normal and meningkat adalah 40% dan 45%. Tidak ada hubungan yang signifikan antara kelompok RDW dengan terjadinya mortalitas (P=0.749) dan lama rawatan(P=0.280).

Kesimpulan Nilai RDW tidak berhubungan dengan terjadinya mortalitas pada pasien anak dengan sepsis.


(13)

ABSTRACT

Background Red cell distribution width (RDW) is a hematological parameter routinely obtained as part of the complete blood count. Recently, RDW has emerged as a potential independent predictor of clinical outcome in adult with sepsis. However, the role of RDW as a mortality predictor in pediatric population remains doubtful.

Objective The aim of the study was to determine the relationship between RDW value and mortality in pediatric sepsis.

Method We performed a cross sectional study of 40 consecutive pediatric patients with sepsis admitted to PICU from December 2013 to March 2014. All patients’ RDW were collected within 24 hours of sepsis diagnosis. We determined the association of RDW with hemoglobin (Hb) using Spearman’s Rho. We categorized RDW ≤ 14.5% as normal and > 14.5% as elevated. We compared mortality, length of stay (LOS) and RDW group using x2 test and Mann Whitney test.

Results The median age of patients was 30 mos (2 mos to 17 yrs). There were 28 (70%) male patients among subjects. The median RDW was 14.8% (ranged 11.2% to 27.8%) and was not correlated with Hb (r=0.056, P=0.73). Mortality rate in normal and elevated RDW group were 40% and 45%, respectively. There were no significant association between RDW group and both mortality (P=0.749) and PICU LOS (P=0.280).

Conclusion Unlike in adults, RDW value is not corellated with mortality in our study. Therefore, RDW value cannot be used as a prognostic marker in pediatric sepsis.


(14)

ABSTRAK

Latar Belakang Red cell distribution width (RDW) adalah parameter hematologis yang rutin diperiksa sebagai bagian dari panel pemeriksaan darah lengkap. Belakangan ini, RDW telah banyak digunakan sebagai faktor prediktor keluaran klinis yang potensial untuk pasien dewasa dengan sepsis. Namun peran RDW sebagai prediktor mortalitas pada pasien anak masih kontroversial.

Tujuan Mengetahui hubungan nilai RDW dengan mortalitas pada pasien anak dengan sepsis.

Metode Penelitian cross sectional dilakukan terhadap 40 pasien anak dengan sepsis yang dirawat di Unit Perawatan Intensif mulai Desember 2013 sampai Maret 2014. Nilai RDW pasien diambil dalam 24 jam setelah diagnosis sepsis ditegakkan. Hubungan nilai RDW dengan hemoglobin (Hb) dinilai dengan menggunakan korelasi Spearman’s. Nilai RDW dikategorikan menjadi normal (≤ 14.5%) dan meningkat (> 14.5%). Hubungan mortalitas, lama rawatan dan kelompok RDW dinilai dengan uji x2

and Mann Whitney.

Hasil Usia median subjek penelitian adalah 30 bulan (2 bulan sampai 17 tahun) dengan 28 pasien (70%) dengan jenis kelamin laki-laki. Nilai median RDW adalah 14.8% (11.2% sampai 27.8%) dan tidak berhubungan dengan nilai Hb (r=0.056, P=0.73). Kejadian mortalitas pada kelompok RDW normal and meningkat adalah 40% dan 45%. Tidak ada hubungan yang signifikan antara kelompok RDW dengan terjadinya mortalitas (P=0.749) dan lama rawatan(P=0.280).

Kesimpulan Nilai RDW tidak berhubungan dengan terjadinya mortalitas pada pasien anak dengan sepsis.


(15)

ABSTRACT

Background Red cell distribution width (RDW) is a hematological parameter routinely obtained as part of the complete blood count. Recently, RDW has emerged as a potential independent predictor of clinical outcome in adult with sepsis. However, the role of RDW as a mortality predictor in pediatric population remains doubtful.

Objective The aim of the study was to determine the relationship between RDW value and mortality in pediatric sepsis.

Method We performed a cross sectional study of 40 consecutive pediatric patients with sepsis admitted to PICU from December 2013 to March 2014. All patients’ RDW were collected within 24 hours of sepsis diagnosis. We determined the association of RDW with hemoglobin (Hb) using Spearman’s Rho. We categorized RDW ≤ 14.5% as normal and > 14.5% as elevated. We compared mortality, length of stay (LOS) and RDW group using x2 test and Mann Whitney test.

Results The median age of patients was 30 mos (2 mos to 17 yrs). There were 28 (70%) male patients among subjects. The median RDW was 14.8% (ranged 11.2% to 27.8%) and was not correlated with Hb (r=0.056, P=0.73). Mortality rate in normal and elevated RDW group were 40% and 45%, respectively. There were no significant association between RDW group and both mortality (P=0.749) and PICU LOS (P=0.280).

Conclusion Unlike in adults, RDW value is not corellated with mortality in our study. Therefore, RDW value cannot be used as a prognostic marker in pediatric sepsis.


(16)

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sepsis merupakan masalah global dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi.1 Insiden sepsis pada anak yang pernah dilaporkan di Amerika Serikat berkisar 0.56 kasus per 1000 populasi per tahun dengan kelompok usia tertinggi pada neonatus dan bayi.1,2 Angka ini diperkirakan meningkat setiap tahunnya seiring dengan peningkatan penggunaan prosedur invasif.3 Kematian akibat sepsis sekitar 4500 kasus per tahun atau sekitar 7% dari total kematian anak.3,4 World Health Organization (WHO) melaporkan 70% dari 8 juta kematian anak di bawah 5 tahun di negara berkembang disebabkan penyakit infeksi, yang sebagian besar berakhir dengan sepsis.3 Data insiden sepsis di unit perawatan intensif pediatrik Rumah Sakit

Cipto Mangunkusumo (RSCM) adalah 19.3% dari 502 pasien anak yang dirawat

dengan angka mortalitas mencapai 54%.4

Pada sepsis, sering terjadi gangguan hemodinamik dan mikrosirkulasi, yang pada akhirnya akan menyebabkan kegagalan multiorgan. Diagnosis dini dan stratifikasi derajat keparahan sepsis sangat penting untuk mencegah terjadinya komplikasi lanjut tersebut.5 Biomarker, yang merupakan parameter objektif terhadap status biologis6, sering digunakan untuk mendeteksi keadaan sepsis, menentukan derajat keparahan, serta membedakan berbagai kemungkinan penyebab sepsis.5 Ketersediaan pemeriksaan biomarker sepsis di beberapa fasilitas kesehatan masih terbatas.6

Pemeriksaan red cell distribution width (RDW), yang merupakan bagian dari panel pemeriksaan darah lengkap, sering dilakukan untuk mengevaluasi beberapa


(17)

penyebab anemia.7,8 Beberapa penelitian yang berkembang pada orang dewasa belakangan ini melaporkan tentang peran nilai RDW sebagai faktor prognostik pada beberapa keadaan sakit kritis, termasuk sepsis.9-15 Berbeda dengan studi pada orang dewasa, peran nilai RDW sebagai faktor prognostik masih belum sepenuhnya terbukti. Peningkatan nilai RDW setelah 72 jam rawatan dilaporkan dapat memprediksi terjadinya mortalitas.16 Namun, sebuah studi kohort prospektif melaporkan tidak ada hubungan antara peningkatan nilai RDW dengan derajat keparahan penyakit dan mortalitas pada anak dengan sepsis.17 Hal ini menjadi latar belakang dilakukan penelitian untuk mengetahui hubungan antara nilai RDW dengan mortalitas pada pasien sepsis di unit perawatan intensif anak.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, maka dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut:

- Apakah terdapat hubungan antara nilai RDW dengan mortalitas pada pasien anak dengan sepsis?

1.3. Hipotesis

Terdapat hubungan antara nilai RDW dengan mortalitas pada pasien anak dengan sepsis.

1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum

Mengetahui hubungan nilai RDW dengan terjadinya mortalitas pada pasien anak dengan sepsis di unit perawatan intensif anak.


(18)

1.4.2 Tujuan Khusus

- Mengetahui profil RDW pada pasien sepsis.

- Mengetahui hubungan nilai RDW dengan nilai hemoglobin pada pasien sepsis. - Mengetahui hubungan nilai RDW dengan lama rawatan pada pasien sepsis - Mengetahui insidensi mortalitas pada pasien sepsis.

1.5. Manfaat Penelitian

- Di bidang akademik / ilmiah : memberikan gambaran tentang peran nilai RDW dalam memprediksi terjadinya keluaran pada pasien sepsis, di mana pemeriksaan ini lebih sederhana, umum dilakukan dan lebih tersedia pada sarana kesehatan. - Di bidang pelayanan masyarakat : dengan mengetahui peran nilai RDW pada

pasien sepsis, maka klinisi dapat lebih peka terhadap kemungkinan keluaran pasien sepsis tanpa harus melakukan pemeriksaan yang lebih spesifik dan cenderung memerlukan biaya lebih besar. Masyarakat juga lebih terbantu dengan adanya pemeriksaan yang lebih sederhana namun telah dapat diketahui kemungkinan perjalanan penyakit pada anak dengan sepsis.

- Di bidang pengembangan penelitian: memberikan kontribusi ilmiah mengenai peran nilai RDW pada pasien anak dengan sepsis.


(19)

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Sepsis dan Gagal Sistem Organ Multipel

Sepsis adalah suatu kumpulan gejala inflamasi sistemik (Systemic Inflammatory Response Syndrome / SIRS) yang disebabkan oleh infeksi, baik yang telah terbukti dengan kultur darah maupun dugaan terjadinya infeksi secara klinis.1,4 SIRS ditegakkan bila didapatkan minimal dua dari empat kriteria berupa abnormalitas suhu tubuh, jumlah leukosit, takikardi atau takipnu, dengan mengharuskan adanya instabilitas suhu dan jumlah leukosit abnormal.1,4,18

Menurut perjalanan penyakitnya, sepsis yang tidak tertangani akan berlanjut menjadi sepsis berat. Sepsis berat adalah sepsis yang disertai hipoperfusi atau hipoksia atau gangguan kesadaran, oliguria, atau asidosis laktat.19 Selanjutnya akan terjadi syok septik, yaitu sepsis yang disertai disfungsi kardiovaskular yang tidak tertangani dengan resusitasi cairan adekuat.1,19 Sepsis berlanjut menjadi disfungsi sistem organ multipel (Multiple Organ Disfunction Syndrome/ MODS) bila tedapat kegagalan pada dua atau lebih sistem organ, serta meningkatkan risiko kematian (sesuai gambar 2.1).19 Untuk menilai terjadinya disfungsi organ, dapat digunakan kriteria disfungsi organ pada anak pada tabel 2.1.20


(20)

Gambar 2.1. Perjalanan penyakit pada sepsis19 Infeksi

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)  Respon terhadap berbagai keadaan klinis 

 Hiper atau hipotermi 

 Takikardi 

 Takipnu 

 Peningkatan atau penurunan hitung leukosit 

Sepsis

SIRS dengan hipotensi sebagai respon terhadap infeksi

Sepsis Berat

Sepsis dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi. Dapat melibatkan  perubahan status kesadaran, oliguri, hipoksemia atau asidosis laktat 

Syok septik

Sepsis berat dengan hipotensi persisten walaupun dengan pemberian cairan  resusitasi adekuat

Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)

Adanya gangguan fungsi organ seperti hemostasis yang tidak dapat  dipertahankan tanpa resusitasi


(21)

Tabel 2.1. Kriteria disfungsi organ pada anak20

Organ Variabel Kriteria

Kardiovaskular Tekanan darah sistolik <40 mmHg (bayi) <50 mmHg (anak-anak)

Frekuensi jantung <50 x/menit atau >220 x/menit (bayi) <40 x/menit atau >200 x/menit (anak) Henti jantung

pH darah <7.2 dengan PaCO2 normal

Pengobatan Infus kontinu agen inotropik untuk

mempertahankan tekanan darah dan atau keluaran jantung (cardiac output)

Respiratori Frekuensi nafas >90 x/menit (bayi) >70 x/menit (anak)

Analisa gas darah PaCO2 >65 mmHg

PaO2 <40 mmHg (tidak termasuk pasien dengan kelainan jantung)

Lama pemberian ventilasi mekanik

>24 jam pada pasien pasca operasi

Rasio PaO2/FiO2 <200, tidak termasuk pasien dengan kelainan jantung

Ginjal BUN >100 mg/dL

Kreatinin serum >2 mg/dL (tidak ada penyakit ginjal

sebelumnya) Dialisis

Hematologi Hemoglobin < 5 g/dL

Jumlah Leukosit < 3000/mm3

Jumlah trombosit < 20000/mm3

Neurologi Skala Koma Glasgow < 5 Pupil dilatasi tanpa refleks

Skoring terhadap disfungsi organ pertama kali dibuat untuk pasien dewasa untuk menjelaskan dan menghitung tingkat keparahan dari disfungsi organ yang terjadi, namun tidak untuk memprediksi mortalitas. Pada anak, skoring yang sering digunakan adalah Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) dan Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score (P-MODS).21 Berdasarkan studi yang ada, Ket: bayi : < 12 bulan, anak > 12 bulan


(22)

masing-masing sistem skoring ini menunjukkan korelasi yang kuat dengan terjadinya disfungsi sistem organ multipel.22,23

2.2. Kelainan Sel Darah Merah pada Sepsis

Sistem hematologi memegang peranan penting dalam penghantaran oksigen, pembuangan karbondioksida, hemostasis dan pertahanan diri terhadap patogen. Gangguan pada sistem hematologi pada sepsis sering dihubungkan dengan terjadinya morbiditas dan mortalitas pada pasien sepsis. Sistem hematologi yang terlibat dapat meliputi berbagai komponen sel darah dan protein koagulasi. Salah satu yang banyak diteliti adalah gangguan pada lini sel darah merah (eritrosit).24

Sepsis menyebabkan berbagai kelainan pada lini eritrosit, antara lain gangguan deformabilitas, agregasi eritrosit, anemia, serta peningkatan hemoglobin bebas akibat peningkatan destruksi sel eritrosit. Keempat gangguan ini dapat menyebabkan gangguan sirkulasi, yang pada akhirnya akan memperberat disfungsi organ yang terjadi.24

Eritrosit memiliki kemampuan deformabilitas, yaitu kemampuan untuk berubah bentuk dan kembali ke bentuk semula tanpa terjadi ruptur pada situasi tertentu. Deformabilitas ini memegang peranan penting bagi sel darah merah dalam menjalankan fungsinya untuk menghantarkan oksigen hingga sirkulasi mikrovaskular. Kemampuan ini dikarenakan oleh bentuk eritrosit dan adanya komponen elastik pada struktur korteks membran eritrosit.24,25 Sel eritrosit normal yang matang berbentuk lempeng bikonkaf, tidak mengandung inti sel, dengan ketebalan 2-3 mikrometer (μm), dengan diameter 6-8 μm, dan volume sel rata-rata 90 fL. Struktur korteks membran sel eritrosit mengandung komponen spektrin yang


(23)

berbentuk seperti jaring yang memberikan resistensi saat terjadi deformitas eritrosit. Secara skematik, bentuk dan struktur membran eritrosit dapat dilihat pada gambar 2.2.25

Berbagai kondisi pada sepsis dapat mempengaruhi deformabilitas eritrosit.24 Temperatur yang meningkat pada percobaan in vitro, yang juga umumnya terjadi pada pasien sepsis, terbukti menyebabkan penurunan deformabilitas eritrosit.25

Reactive oxygen species yang bersirkulasi dapat menyebabkan kerusakan membran eritrosit dan terjadi kelainan morfologi eritrosit.24 Endotoksin bakteri dapat mengganggu fleksibilitas dinding eritrosit.14 Penurunan deformabilitas pada sepsis akan meningkatkan waktu pengaliran darah, terutama mikrosirkulasi, sehingga berpengaruh negatif terhadap penghantaran oksigen ke jaringan dan dapat memperberat disfungsi organ yang terjadi.14,24

Pada sepsis dapat terjadi agregasi eritrosit, namun patofisiologi yang pasti belum diketahui. Hal ini dapat terlihat melalui peningkatan laju endap darah.24 Kelainan pada membran sel eritrosit juga dapat mengakibatkan peningkatan penghancuran sel. Bila terjadi peningkatan penghancuran eritrosit, maka kadar hemoglobin bebas akan meningkat. Pada percobaan hewan, hemoglobin bebas Gambar 2.2 Morfologi eritrosit (a), gambaran spektrin pada mikroskop elektron (b), skema membran sel eritrosit (c)25


(24)

akan meni

tumor necr

Ane sepsis. Ha dapat terja berhenti s inflamasi, eritropoieti masuk dal penurunan pertahana EPO, seh pemendek ingkatkan a rosis factor emia merup al ini diseba adi akibat p sebagai da

seperti inte in (EPO), se lam tubuh m n kadar ser

n tubuh ce hingga mem kan usia erit

Iatrogenik  ‐Plebotomi  ‐Obat  ‐perdaraha

Patogen 

angka kema (TNF)-α.26 pakan sala abkan oleh b

engambilan ampak dar rleukin (IL)-erta menek memerlukan rum besi ya enderung a micu terjad trosit akibat

n sal 

Inflamas

Respon  Epo 

tian melalui

h satu kela beberapa fa n sampel da ri ganggua -1 dan TNF an eritropoi n zat besi u ang dibutuh akan menur dinya anem kelainan m Patogen  M S Koagul si Produ Epo  i mekanism ainan yang aktor (sesua arah berulan an koagula F-α, dapat m

iesis di sum untuk berep

kan untuk p runkan met mia lebih l morfologi erit

Monosit/makro Sekuestrasi bes

asi Tro

ksi  Endoteliu Deformabi

e yang mel

sering diju ai gambar 2

ng dan perd si pada s menghamba m-sum tulang plikasi, sehin

produksi er tabolisme b

anjut.24,27 S trosit yang t

ofag jaringan  i

ombin 

um  ilitas

Penyakit d ‐Kanker  ‐AIHA  ‐Anemia p ‐Perdaraha  

ibatkan sen

mpai pada 2.3).24 Anem darahan ya sepsis.26 M at produksi h

g.26,27 Bakte ngga sering ritrosit. Mek besi dan p Selain itu,

erjadi.24

dasar  penyakit kronik 

an  nsitisasi pasien mia akut ng sulit Mediator hormon eri yang g terjadi kanisme roduksi terjadi


(25)

2.3. Red Cell Distribution Width

Red Cell Distribution Width (RDW) adalah parameter yang menunjukkan variabilitas ukuran sel darah merah yang bersirkulasi.7 Nilai RDW dapat diperoleh dengan pemeriksaan panel darah lengkap.7,15 Nilai rujukan RDW yang normal pada anak adalah 11.5% sampai 14.5%. Peningkatan nilai RDW menunjukkan variasi ukuran sel dan heterogenitas bentuk sel darah merah.7

Nilai RDW telah banyak digunakan sebagai parameter untuk membedakan berbagai kemungkinan penyebab anemia.15 Nilai RDW, bersamaan dengan Mean Corspuscular Volume (MCV), sangat berguna untuk menentukan morfologi sel darah merah yang bersirkulasi.7 Peningkatan nilai RDW akan terjadi seiring dengan peningkatan pelepasan retikulosit ke dalam sirkulasi.15

Selain sebagai parameter untuk evaluasi anemia, nilai RDW saat ini telah banyak diteliti sebagai salah satu faktor prognostik pada pasien dewasa dengan berbagai penyakit. Mekanisme terjadinya peningkatan nilai RDW pada keadaan tersebut tidak sepenuhnya dimengerti, namun terdapat dugaan kuat adanya peran respon inflamasi yang terjadi pada individu sakit.15

2.4. Kepentingan Pemeriksaan RDW pada Pasien Sepsis

Hubungan peningkatan RDW dengan beberapa penanda (marker) inflamasi, seperti Interleukin (IL)-6 dan tumor necrosis factor (TNF) telah diteliti. Sitokin pro-inflamatori juga dapat menghambat maturasi dan memperpendek waktu paruh sel darah merah, sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan produksi sel darah merah dan terjadi peningkatan nilai RDW. Patofisiologi sepsis yang utama adalah respon inflamasi.


(26)

Dengan adanya proses yang sama (inflamasi), maka pada pasien sepsis dapat terjadi peningkatan RDW.15

Sampai saat ini, terdapat beberapa penelitian yang menganalisa hubungan antara sepsis dan nilai RDW. Pada sebuah studi dengan subjek pasien dewasa yang sakit kritis, kejadian sepsis dan hasil kultur darah positif didapati lebih banyak pada kelompok dengan peningkatan nilai RDW.13 Penelitian lain, yang mengambil subjek pasien dewasa dengan sepsis di Meksiko, melaporkan bahwa nilai RDW lebih tinggi pada pasien sepsis dibandingkan dengan pasien yang tidak sepsis dan kontrol yang sehat.14 Studi di Korea yang dilakukan selama 3 tahun melaporkan bahwa nilai RDW yang meningkat berhubungan dengan terjadinya mortalitas dalam 28 hari rawatan pada pasien dewasa dengan sepsis berat dan syok septik.15 Studi lain yang membandingkan hubungan peningkatan nilai RDW dalam 72 jam dari nilai

baseline mendapati bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara peningkatan nilai RDW dengan mortalitas dalam 28 hari dan 90 hari rawatan pada pasien dewasa dengan sepsis dan syok septik, sehingga nilai RDW dapat dijadikan sebagai marker

prognostik.16

Hubungan peningkatan RDW dengan mortalitas pada anak dengan sepsis belum sepenuhnya terbukti. Sebuah penelitian pada anak dengan sepsis berat dan syok septik melaporkan bahwa tidak ada hubungan antara nilai RDW dengan tingkat keparahan penyakit dan mortalitas.17

2.5. Kerangka Konseptual

Inflamasi sistemik yang disertai dengan infeksi menunjukkan suatu keadaan sepsis. Pada keadaan sepsis sering terjadi gangguan sistem hematologi. Salah satunya


(27)

adalah kelainan eritrosit. Gangguan eritrosit yang terjadi akan menurunkan hantaran oksigen ke jaringan yang dapat dilihat dengan penurunan saturasi oksigen arteri. Akibatnya, akan terjadi penurunan penggunaan oksigen di perifer (terjadinya penurunan saturasi oksigen vena), sehingga menimbulkan iskemia jaringan. Iskemia jaringan yang tidak tertangani akan menyebabkan disfungsi organ lebih lanjut dan bahkan kematian. Berbagai penanda objektif dari parameter laboratorium dapat dijadikan faktor prognostik pada pasien sepsis. Umumnya parameter ini sangat bermanfaat, namun ketersediaannya di fasilitas kesehatan sangat terbatas. Upaya untuk menemukan parameter lain yang lebih sederhana dan umum tersedia, namun juga bermanfaat bagi penentuan prognosis pasien sepsis perlu dilakukan. Salah satunya adalah dengan pemeriksaan nilai RDW. Dengan melakukan pemeriksaan RDW dan mengikuti perjalanan penyakit pasien ke depan, dapat diketahui hubungan antara nilai RDW dengan terjadinya kematian pada pasien sepsis. (Gambar 2.4)


(28)

Ket: 

z

Gambar 2.4 Kerangka konseptual penelitian 

Yang  diteliti 

Infeksi  

‐ Umur 

‐ Jenis Kelamin 

‐ Status Nutrisi 

‐ Penyakit Penyerta 

Disfungsi Organ 

SIRS  Sepsis

Kematian

Ganguan 

hematologis

 

↓DO2, ↓ SaO2 

Iskemia Jaringan Penurunan perfusi 

jaringan 

Ganguan 

eritrosit

 

Nilai  RDW

- Deformabilitas  - Anemia  -Agregasi Inflamasi  

IL‐6, TNF α 

Peningkatan  produksi eritrosit

Ket: 


(29)

BAB 3. METODE PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan suatu penelitian observasional dengan metode kohort prospektif yang menilai hubungan antara nilai Red cell Distribution Width (RDW) dengan mortalitas pada anak sepsis yang dirawat di unit perawatan intensif anak.

3.2. Tempat dan Waktu

Penelitian ini dilakukan di unit perawatan intensif anak Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Malik Medan. Waktu penelitian dilaksanakan pada bulan Desember 2013 sampai Maret 2014.

3.3. Populasi dan Sampel

Populasi target pada penelitian ini adalah anak usia 1 bulan sampai 18 tahun dengan sepsis. Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien anak usia 1 bulan sampai 18 tahun dengan sepsis yang dirawat di unit perawatan intensif anak RSUP Haji Adam Malik Medan selama bulan Desember 2013 sampai Maret 2014. Sampel pada penelitian ini adalah bagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang dipilih secara consecutive sampling.

3.4. Metode Pengumpulan Data

Data demografi subjek penelitian dikumpulkan melalui wawancara langsung dengan orang tua atau wali pasien menggunakan alat bantu daftar isian mengenai data pribadi, data orang tua, riwayat penyakit terdahulu dan riwayat pengobatan yang


(30)

pernah dijalani. Penilaian derajat keparahan penyakit dengan skoring Pediatric Logistic Organ Disfunction (PELOD) dilakukan secara langsung oleh peneliti dibantu oleh peserta program pendidikan dokter spesialis anak yang bertugas di unit perawatan intensif anak selama periode penelitian. Pencatatan berat badan (BB), panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB), status gizi, parameter laboratorium (nilai Hb, leukosit, RDW, CRP kualitatif, prokalsitonin, asam laktat arteri, kultur darah) yang tersedia dilakukan secara langsung oleh peneliti. Keluaran berupa kematian dan lama rawatan pada subjek diikuti oleh peneliti.

3.5. Perkiraan Besar Sampel

Penghitungan besar sampel pada penelitian ini dihitung berdasarkan rumus besar sampel untuk uji hipotesis dengan dua kelompok (dua sisi). Besar sampel dalam penelitian ini menggunakan derajat kemaknaan (CI) 95% dan power sebesar 80%.

Besar sampel minimal dapat dihitung dengan menggunakan rumus:

Keterangan :

n : besar sampel

P1 : proporsi pasien sepsis dengan peningkatan RDW yang meninggal (dari pustaka)17 = 0,48


(31)

meninggal pada penelitian (clinical judgement) = 0,88

α : kesalahan tipe I = 0.05 (tingkat kepercayaan 95%)  ∝ = 1,96 1-β : kekuatan uji (80%)

Zβ : nilai deviasi pada β 20% = 0.842

Dengan menggunakan rumus di atas didapati besar sampel minimal adalah 20 orang untuk masing-masing kelompok.

3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.6.1. Kriteria Inklusi

a. Pasien anak berusia 1 bulan sampai 18 tahun dengan sepsis di ruang rawat intensif anak

3.6.2. Kriteria Eksklusi

a. Anak berusia di bawah 1 bulan

b. Pasien dengan penyakit hematologi, seperti talasemia, sickle cell anemia, leukemia, anemia hemolitik, anemia aplastik, myelodisplasia syndrome

c. Pasien dengan kelainan jantung bawaan atau penyakit jantung sebelumnya d. Pasien dengan perdarahan akut

3.7. Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed consent)

Semua sampel penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua atau perwakilan orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu dan efek yang akan


(32)

diobservasi (mortalitas). Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) dan naskah penjelasan kepada orang tua terlampir dalam usulan penelitian ini.

3.8. Etika Penelitian

Penelitian ini dilakukan setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.9. Cara Kerja

1. Subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi akan dimintai persetujuan dari orang tua untuk mengikuti penelitian setelah diberikan penjelasan dan menandatangani lembar PSP.

2. Data dasar pasien diperoleh dari rekam medis pasien tentang penyakit primer, BB, TB, status gizi, kemudian dilakukan wawancara dengan orang tua pasien mengenai riwayat penyakit terdahulu dan riwayat pengobatan yang pernah dijalani.

3. Pada 24 jam pertama rawatan, semua subjek penelitian dinilai skor PELOD dan diperiksa nilai darah lengkap (diperoleh data Hb, Leukosit, RDW), prokalsitonin serta asam laktat arteri untuk mewakili kriteria sangkaan sepsis, serta pengambilan sampel untuk kultur untuk memenuhi kriteria terbukti sepsis. Pemeriksaan RDW merupakan bagian dari panel pemeriksaan darah lengkap, yang dilakukan dengan mengambil darah vena secara aseptik melalui syiringe disposable oleh petugas laboratorium yang terlatih dan berpengalaman. Darah yang diambil sebanyak minimal 2 mL, dimasukkan ke dalam tabung yang telah


(33)

diberi EDTA dan ditranspor ke laboratorium sesuai Standar Operating Procedure.

4. Pemeriksaan parameter darah lengkap dilakukan segera, maksimal pengolahan dalam waktu 1 jam pasca pengambilan sampel, dengan menggunakan Sysmec 4000i milik Departemen Patologi Klinik RS HAM yang telah ditera secara berkala.

5. Nilai RDW ≤ 14.5% ditetapkan sebagai kategori normal dan nilai > 14.5% merupakan kategori meningkat.

6. Kemudian seluruh pasien yang termasuk sampel penelitian diikuti selama dirawat di ruang rawat intensif apakah terjadi kematian (mortalitas) atau pasien pindah ruang rawat inap.

7. Data dimasukkan dalam tabel, kemudian dianalisis lebih lanjut terhadap hasil penelitian dan dilakukan penyusunan serta penggandaan laporan hasil penelitian.

3.10. Alur Penelitian

Informed consent Populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi

Skor PELOD, lama rawatan Nilai RDW

Mortalitas


(34)

3.11. Identifikasi Variabel

Variabel bebas Skala

Nilai RDW nominal dikotom

Variabel Tergantung Skala

Mortalitas nominal dikotom

Lama rawatan numerik

3.12. Definisi Operasional

1. Sepsis adalah kumpulan gejala inflamasi sistemik yang disebabkan oleh infeksi, baik yang telah terbukti dengan kultur darah maupun dugaan terjadinya infeksi secara klinis, ataupun pemeriksaan penanda sepsis menunjukkan keadaan tersebut (asam laktat arteri, prokalsitonin).

2. Red Cell Distribution Width (RDW) adalah koefisien variasi dari volume sel darah merah yang bersirkulasi.

3. Darah Lengkap adalah panel pemeriksaan laboratorium yang memberikan nilai parameter hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, eritrosit, indeks eritrosit, hitung jenis leukosit, platelet distribution width (PDW) dan red cell distribution width (RDW). 

4. Skoring Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) adalah skoring untuk menentukan terjadinya disfungsi organ yang terjadi pada anak (sesuai tabel 3.1).21

5. Mortalitas adalah pasien meninggal selama dilakukan pemantauan di ruang rawat intensif anak, yaitu berhentinya seluruh aktivitas dan fungsi kehidupan secara permanen pada suatu organisme.


(35)

6. Lama rawatan adalah waktu pasien mulai masuk unit perawatan intensif anak hingga keluar dalam keadaan hidup atau meninggal (jam)


(36)

Ket: PaO2: tekanan parsial oksigen arteri, FiO2 : fraksi oksigen, PaCO2: tekanan parsial karbondioksida arteri, INR: international

normalized ratio, Skala koma Glasgow: menggunakan nilai terendah, Jika pasien mendapat sedasi, catat perkiraan SKG sebelum sedasi, Lakukan pemeriksaan pada pasien dengan gangguan sistem syaraf akut. Reaksi pupil: pupil non-reaktif harus >3 mm, tidak dilakukan pemeriksaan dengan dugaan dilatasi pupil iatrogenik. Frekuensi jantung dan tekanan darah sistolik: tidak dilakukan pemeriksaan saat menangis atau agitasi. Ventilasi mekanik: penggunaan ventilasi dengan masker tidak

terhitung ventilasi mekanik. ¶: persentase aktivitas.

Disfungsi Organ dan variabel

Sistem skoring

0 1 10 20

Neurologi

- Skala koma glasgow (SKG) 12-15

dan

7-11 4-6

atau

3

- Reaksi pupil Keduanya

reaktif

Keduanya terfiksir

Kardiovaskular

- Frekuensi jantung (x/mnt)

<12 tahun ≤195 >195

≥12 tahun ≤ 150

dan

>150

atau

- Tekanan darah sistemik (mmHg)  

< 1 bulan >65  35-65 <35

1 bulan-1 tahun‡ >75 35-75 <35

1 tahun-12 tahun‡ >85 45-85 <45

≥12 tahun >95 55-95 <55

Renal

- Kreatinin, μmol/L (mg/dL)

<7hari <140 (<1.59) ≥140 (≥1.59)

7 hari-1 tahun <55 (<0.62) ≥55 (≥0.62)

1-12 tahun <100 (<1.13) ≥100 (≥1.13)

≥12 tahun <140 (<1.59) ≥140 (≥1.59)

Respiratori

- rasio PaO2/FiO2, mmHg >70

dan

≤70

atau

- PaCO2 (mmHg) ≤90

dan

>90 

 

- Ventilasi mekanik Tidak  Ventilasi  

 

Hematologi    

- Jumlah leukosit (x 10

9

/L) ≥4.5

dan

1.5-4.4

atau

<1.5

 

- Jumlah trombosit (x 10

9

/L) ≥35 <35  

Hepatik  

- Transaminase aspartat (IU/L) <950

dan

≥950

atau

 

- Waktu Protrombin ¶(atau INR) >60 (<1.4) ≤60 (≥1.4)  


(37)

3.13. Rencana Pengolahan dan Analisis Data

Data yang terkumpul akan diolah, dianalisis dan disajikan dengan menggunakan sistem komputer dengan tingkat kemaknaan P < 0.05. Hubungan antara Hb dan RDW dinilai dengan menggunakan korelasi Pearson jika data berdistribusi normal, atau dengan korelasi Spearman jika data tidak berdistribusi normal. Analisis bivariat dilakukan untuk menilai hubungan nilai RDW dengan kematian. Uji statistik yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji chi-square, jika syarat uji terpenuhi. Hubungan antara kelompok RDW dan lama rawatan dilakukan dengan student t test

jika data lama rawatan berdistribusi normal, atau dengan Mann-Whitney test jika data tidak berdistribusi normal.


(38)

BAB 4. HASIL PENELITIAN

Penelitian ini merupakan penelitian kohort prospektif yang bertujuan untuk mengetahui hubungan antara peningkatan nilai RDW dengan mortalitas pada pasien sepsis yang dirawat di unit perawatan intensif anak. Penelitian dilakukan dari bulan Desember 2013 sampai Maret 2014. Seluruh penderita sepsis yang dirawat di UPI Anak RS HAM selama periode waktu tersebut adalah 61 anak. Sebanyak 21 anak tidak memenuhi kriteria inklusi karena anak dengan penyakit penyerta kelainan hematologis atau kelainan jantung bawaan, atau anak dengan perdarahan akut, serta usia kurang dari satu bulan. Penderita yang menjadi subjek penelitian sebanyak 40 anak. Karakteristik dasar subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 4.1.

Rentang usia subjek penelitian mulai dari usia 3 bulan – 203 bulan dengan nilai median usia 34 bulan, laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan dengan rasio 2.3:1. Status nutrisi terbanyak adalah normal yaitu 21 dari 40 anak. Penyakit penyerta terbanyak yang menjadi dasar perawatan subjek di unit perawatan intensif adalah paska operasi (45%). Nilai median skor PELOD adalah 11 (1-41) dengan kadar Hb rerata adalah 11.3 g/dL (SD 2.33). Median nilai RDW adalah 14.55% (11.20% sampai 27.80%), dengan jumlah pasien yang memiliki nilai RDW normal (≤14,5%) dan meningkat (>14,5%) masing-masing sebesar 20 orang. Subjek yang meninggal secara keseluruhan sebanyak 17 orang (42.5%) dan pindah bangsal/ hidup


(39)

sebanyak 23 orang (57.5%). Lama rawatan pada subjek penelitian didapati median 148 jam (25 jam sampai 960 jam).

Tabel 4.1. Karakteristik dasar subjek penelitian

Hubungan antara kadar Hb dan RDW dianalisa dengan korelasi Spearman karena data tidak berdistribusi normal. Dari analisis didapati hubungan yang sangat lemah (r = 0.056, P = 0.730), yang menegaskan bahwa nilai RDW tidak berhubungan dengan nilai Hb dan lebih berhubungan dengan kondisi inflamatori yang terjadi pada sepsis.

Karakteristik dasar Besar sampel (n=40) Usia, median (range), bulan 34 (3-203) Jenis Kelamin, n

Laki-laki Perempuan

28 12 Status nutrisi, n

Gizi kurang Normal Gizi lebih 15 21 4 Penyakit penyerta, n

SSP Respiratori Metabolik Post operasi Luka Bakar Lain-lain 6 7 2 18 3 4 Skor PELOD, median (range) 11 (1-41) Kadar Hb, rerata (SD), g/dL 11,3 (2.33) Nilai RDW, median (range), %

≤14.5 %, n >14.5%, n

14,55 (11.20 – 27.80) 20

20

Mortalitas, n 17


(40)

Persentase terjadinya mortalitas pada pasien dengan nilai RDW yang normal dan meningkat masing-masing sebesar 40% dan 45%. Berdasarkan hasil uji statistik, tidak dijumpai perbedaan yang bermakna jumlah subjek yang meninggal pada kelompok RDW yang meningkat dengan yang normal (P=0.749), sehingga tidak dijumpai hubungan yang signifikan antara peningkatan nilai RDW dengan mortalitas. Risiko kematian pasien sepsis dengan RDW meningkat adalah sebesar 1,125 (IK 95% 0.350-4.307) kali dibandingkan dengan pasien dengan RDW normal.

Tabel 4.2. Hubungan antara nilai RDW dengan mortalitas

#

Uji Chi Square

Perbedaan lama rawatan berdasarkan kategori RDW pasien dianalisa dengan Uji Mann Whitney karena hasil uji normalitas terhadap variabel lama rawatan menunjukkan distribusi yang tidak normal. Berdasarkan hasil uji statistik, tidak dijumpai perbedaan yang bermakna lama rawatan di UPI anak pada kelompok RDW yang meningkat dengan yang normal (P=0.350). (Lihat tabel 4.3)

Hasil rawatan

RR (IK 95%) P

Meninggal (n) Hidup (n)

Nilai RDW

meningkat, n=20 9 11 1.125 (0.350 - 4.307) 0.749#


(41)

Tabel 4.3 Hubungan antara nilai RDW dengan lama rawatan

*Uji Mann Whitney

Median, jam

(range)

P

Lama rawatan kelompok RDW meningkat 144 (28-960)

0.350* Lama rawatan kelompok RDW normal 157,5 (25-456)


(42)

BAB 5. PEMBAHASAN

Hasil penelitian yang dilakukan di unit perawatan intensif anak Rumah Sakit H. Adam Malik Medan, dari 40 sampel pasien sepsis mortalitas terjadi pada 17 orang pasien (42.5%). Angka yang hampir sama dilaporkan juga di penelitan lain di Indonesia, seperti di RSCM Jakarta dan RS Dr. Sardjito Yogyakarta dengan persentase terjadinya mortalitas pada sepsis adalah 53% dan 32%.4,28 Penelitian di Korea melaporkan angka mortalitas yang lebih rendah pada sepsis yaitu sebesar berkisar 10% sampai 29%.15,16 Penelitian di negara maju mendapati angka kematian akibat sepsis sebesar 10.3% atau sekitar 4500 kematian per tahun.2,3 Dengan demikian, secara global sepsis masih merupakan masalah yang cukup serius karena angka kematian akibat sepsis cukup tinggi.

Nilai RDW menunjukkan variasi volume sel darah merah yang bersirkulasi, dengan nilai normal pada anak adalah 11.5% sampai 14.5%. Peningkatan nilai RDW menunjukkan variabilitas ukuran dan bentuk sel darah merah, serta peningkatan pelepasan retikulosit di sirkulasi.7 Pengukuran RDW sering digunakan untuk mengevaluasi berbagai penyebab anemia pada populasi normal8, namun pada pasien sakit kritis peningkatan RDW sering dihubungkan dengan respon terhadap inflamasi.13 Nilai RDW tidak selamanya menunjukkan hubungan yang kuat dengan kondisi anemia pada penyakit kritis. Penelitian pada pasien anak sepsis mendapati peningkatan nilai RDW pada 67% pasien dan hubungan yang lemah antara nilai RDW dengan kadar Hb dengan nilai korelasi Spearman’s (r=0.08, P=0.44).17 Berdasarkan hasil studi di China, peningkatan RDW juga terjadi pada 59,79%


(43)

neonatus yang mengalami sepsis.29 Penelitian di Italia melaporkan adanya hubungan antara peningkatan RDW dengan peningkatan C-reactive protein (CRP) dan laju endap darah, di mana parameter tersebut telah banyak digunakan untuk penanda inflamasi.30 Sejalan dengan penelitian sebelumnya, penelitian ini yang mendapati hubungan yang lemah antara nilai RDW dan kadar Hb (r=0.056) yang diduga kuat akibat respon inflamasi yang terjadi pada subjek penelitian. Penelitian ini mendapati peningkatan nilai RDW yang terjadi pada 50% pasien sepsis yang dirawat dengan median nilai RDW 14.55%.

Peran nilai RDW yang meningkat sebagai faktor prognostik pada pasien dewasa dengan berbagai penyakit kritis telah banyak diteliti.9-13 Pada penelitian di Kroasia dengan subjek pasien dengan gagal ginjal kronik yang menjalani dialisis, peningkatan 1% pada nilai RDW meningkatkan risiko kematian hingga 54% atau dengan hazard ratio 5.15 kali lebih tinggi (CI 95%, 2.33 sampai 11.36, P<0.001) mengakibatkan kematian dibandingkan penderita yang bertahan hidup.9 Penelitian lain pasien dengan hipertensi pulmonal di Chicago, peningkatan nilai RDW mengakibatkan peningkatan risiko terjadinya kematian sampai 2.4 kali (CI 95%, 1.02 sampai 5.84, P=0.045) dibandingkan penderita dengan RDW normal.10 Hal yang serupa dilaporkan pada pasien dengan stroke, di mana subjek yang mengalami peningkatan RDW 2.38 kali berisiko lebih tinggi (CI 95%, 1.41 sampai 4.01) mengalami kematian akibat masalah kardiovaskular dibandingkan subjek dengan RDW normal.11 Pada pasien pasca henti jantung, bila didapati peningkatan nilai RDW, maka risiko kematian akan meningkat 1.95 kali (CI 95%, 1.05 sampai 3.60, P=0.034).12


(44)

Penelitian nilai RDW pada sepsis dewasa telah banyak dilakukan. Studi di Boston dengan subjek pasien dewasa yang sakit kritis, risiko relatif hasil kultur darah positif didapati lebih banyak pada kelompok dengan peningkatan nilai RDW dengan 1.40 dan 1.44 kali pada pasien dengan RDW 14.7% sampai 15.8% dan di atas 15.8%.13 Penelitian lain, yang mengambil subjek pasien dewasa dengan sepsis di Meksiko, melaporkan bahwa nilai RDW lebih tinggi (18.2% ± 2.01) pada pasien sepsis dibandingkan dengan pasien yang tidak sepsis (14.0% ± 1.36) dan kontrol yang sehat (12.0% ± 0.27) dengan nilai kemaknaan P< 0.05.14 Studi di Korea yang dilakukan selama 3 tahun melaporkan bahwa nilai RDW 14.1% sampai 15.7% dan di atas 15.7% berhubungan dengan terjadinya mortalitas dalam 28 hari rawatan pada pasien dewasa dengan sepsis berat dan syok septik dengan hazard ratio 1.66 (CI 95% 1.00 sampai 2.76) dan 2.57 (CI 95%, 1.53 sampai 4.34).15 Studi lain yang membandingkan hubungan peningkatan nilai RDW dalam 72 jam sebesar lebih dari 0.2% dari nilai baseline mendapati peningkatan risiko mortalitas dengan hazard ratio

3.64 (CI 95% 0.77 sampai 17.14,, P=0.102) dalam 28 hari rawatan dan 7.44 (CI 95%, 1.71 sampai 32.34) dalam 90 hari rawatan.16

Penelitian tentang RDW pada pasien anak masih terbatas. Penelitian pada neonatus dengan sepsis di China mendapati kejadian mortalitas lebih tinggi pada pasien dengan RDW meningkat (91.76%) dibandingkan dengan normal (49.32%).30 Sebuah penelitian pada anak dengan sepsis berat dan syok septik melaporkan bahwa tidak ada hubungan antara nilai RDW dengan tingkat keparahan penyakit dan mortalitas dengan nilai risiko 0.59 (CI 95%, 0.43 sampai 0.76).17 Penelitian ini mendapati proporsi kematian pada pasien dengan peningkatan RDW yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok RDW normal (45% dibandingkan 40%), serta


(45)

risiko kematian yang lebih tinggi pada kelompok RDW meningkat namun tidak bermakna secara statistik (risiko relatif (RR) = 1.125, CI 95% 0.350 sampai 4.307, P=0.749), sehingga peningkatan nilai RDW tidak berhubungan dengan mortalitas pada anak sepsis.

Penelitian ini masih mempunyai beberapa kelemahan yaitu jumlah sampel yang sedikit dengan berbagai derajat keadaan sepsis yang kurang menggambarkan homogenisitas sampel penelitian. Selain itu, studi ini hanya berupa studi kualitatif yang membandingkan mortalitas pada kelompok nilai RDW yang meningkat dan normal. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih besar, serta kriteria subjek yang lebih spesifik dengan analisa kuantitatif, sehingga dapat lebih bermanfaat bagi tatalaksana pasien sepsis selanjutnya.  


(46)

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Hasil penelitian menunjukkan tidak ada hubungan yang signifikan antara peningkatan nilai RDW dengan terjadinya mortalitas dan lama rawatan pada pasien anak dengan sepsis di unit perawatan intensif anak (P=0.749 dan P= 0.350).

6.2. Saran

Diperlukan penelitian lanjutan untuk menilai hubungan antara peningkatan RDW dengan mortalitas pada pasien sepsis dengan sampel yang lebih besar dan kriteria sampel penelitian yang lebih homogen. Hubungan antara peningkatan RDW dengan parameter sepsis lainnya juga dapat dianalisa lebih lanjut untuk dapat menilai fungsi RDW sebagai parameter sepsis pada anak.


(47)

Daftar Pustaka

1. Wong HR, Nowak JE, Standage SW, Oliveira CF. Sepsis. Dalam: Fuhrman BP, Zimmerman JJ, Carcillo JA, Clark RSB, Relvas M, Rotta AT, dkk, penyunting. Pediatric critical care. Edisi keempat. Philadelphia: Elsevier; 2011. h. 1413-29.

2. Watson RS, Carcillo JA, Lind-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:695-701.

3. Riley C, Wheeler DS. Prevention of sepsis in children: A new paradigm for public policy. Crit Care Res Pract. 2011;2012:1-8.

4. Latief A, Pudjiadi AH, Somasetia DH, Alwy EH, Mulyo GD, Kushartono H, dkk. Diagnosis dan tatalaksana sepsis pada anak. Rekomendasi ikatan dokter anak Indonesia. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. h. 1-7. 5. Pierrakos C, Vincent JL. Sepsis biomarkers: A review. Crit Care.

2010;14:R15.

6. Strimbu K, Tavel JA. What are biomarkers? Curr Opin HIV AIDS. 2010;5:463-6.

7. Lanzkowsky P. Classification and diagnosis of anemia in children. Dalam Lanzkowsky P, penyunting. Manual of pediatric hematology and oncology. Edisi kelima. San Diego: Elsevier; 2011. h. 9.

8. Sazawal S, Dhingra U, Dhingra P, Dutta A, Shabir H, Menon VP, dkk. Efficiency of red cell distribution width in identification of children aged 1-3 years with iron deficiency anemia againts traditional hematological markers. BMC Pediatrics. 2014;14:8.

9. Sicaja M, Pehar M, Derek L, Starcevic B, Vuletic V, Romic Z, dkk. Red blood cell distribution width as a prognostic marker of mortality in patients on chronic dialysis: A single center, prospective longitudinal study. Croat Med J. 2013;54:25-32.

10. Hampole CV, Mehrotra AK, Thenappan T, Gomberg-Maitland M, Shah SJ. Usefulness of red cell distribution width as a prognostic marker in pulmonary hypertension. Am J Cardiol. 2009;104:868-72.

11. Ani C, Ovbiagele B. Elevated red blood cell distribution width predicts mortality in persons with known stroke. J Neurol Sci. 2009;277:103-8.

12. Kim J, Kim K, Lee JH, Jo YH, Rhee JE, Kim TY, dkk. Red blood cell distribution width as an independent predictor of all-cause mortality in out of hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2012;83:1248-52.

13. Bazick H, Chang D, Mahadevappa K, Gibbons FK, Christopher KB. Red cell distribution width and all-cause mortality in critically ill patients. Crit Care Med. 2011;39:1913-21.

14. Esper RC, Dominguez VC, Cordova LDC, Cordova JRC. Red blood cell distribution width changes is septic patients. Medicina Critica y Terapia Intensiva. 2008;22:20-5.


(48)

15. Jo YH, Kom K, Lee JH, Kang C, Kim T, Park HM, dkk. Red cell distribution width is a prognostic factor in severe sepsis and septic shock. Am J Emerg Med. 2013;31:545-8.

16. Kim CH, Park JT, Kim EJ, Han JH, Han JS, Choi JY, dkk. An increase in red blood cell distribution width from baseline predicts mortality in patients with severe sepsis or septic shock. Crit Care. 2013;17:R282.

17. Ramby A, Denise G, Eric W, Scott W. Red cell distribution width as a marker for severity of illness and mortality in pediatric sepsis. Crit Care Med. 2012;40;1-132.

18. Pudjiadi AH, Latief A, Budiwardhana N. Buku ajar pediatrik gawat darurat. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2011. h. 152-7.

19. Stormorken A, Powell KR. Sepsis and shock. Dalam: Kliegman R, Stanton BMD, Geme JS, Schor N, Berhman RE, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-19. WB Saunders Company; 2011. h. 846-50.

20. Upperman JS, Ford HR. MODS in children. Dalam: Deitch EA, Vincent JL, Windsor A, penyunting. Sepsis and multiple organ dysfunction: a multidisciplinary approach. China: Elsevier; 2002. h. 39-45.

21. Leteurtre S, Duhamel A, Grandbastien B, Proulx F, Cotting J, Gottesman R, dkk. Daily estimation of the severity of multiple organ dysfunction syndrome in critically ill children. CMAJ. 2010;182:1181-7.

22. Hendra, Runtunuwu AL, Manoppo JIC. Pediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score as prognosis of multiple organ failure in sepsis. Pediatr Indones. 2010;50:226-32.

23. Graciano AL, Balko JA, Rahn DS, Ahmad N, Giroir BP. The pediatric multiple organ dysfunction score (P-MODS): development and validation of an objective scale to measure the severity of multiple organ dysfunction in critically ill children. Crit Care Med. 2005;33:1484-91.

24. Aird WC. The hematologic system as a marker of organ dysfunction in sepsis. Mayo Clin Proc. 2003;78:869-81.

25. Kim Y, Kim K, Park Y. Measurement techniques for red blood cell

deformability: recent advances. Dalam: Moschandreou T, penyunting. Blood cell – an overview of studies in hematology. InTechPub; 2012. h. 167-92. Diunduh dari: http://www.intechopen.com/books/blood-cell-an-overview-of-

studies-in-hematology/measurement-techniques-for-red-blood-cell-deformability-recent-advances. Diakses tgl 4 April 2014.

26. Piagnerelli M, Boudjeltia KZ, Gulbis B, Vanhaeverbeek M, Vincent JL. Anemia in sepsis: The importance of red blood cell membrane changes. Transfus Alternatives Transfus Med. 2007;9:143-9.

27. Raghavan M, Marik PE. Anemia, allogenic blood transfusion, and


(49)

28. Nurnaningsih, Setyowireni D, Rusmawatiningtyas D. Microbial pattern in pediatrics septicaemia at pediatric intensive care unit Sardjito Hospital. Paed Indones. 2011;51(S):92.

29. Chen J, Jin L, Yang T. Clinical study of RDW and prognosis in sepsis newborns. Biomed Res. 2014;25:276-9.

30. Lippi G, Targher G, Montagnana M, Salvagno GL, Zoppini G, Guidi GC. Relation between red blood cell distribution width and inflammatory biomarkers in a large cohort of unselected outpatients. Arch Pathol Lab Med. 2009;133:628-32.


(50)

RINGKASAN

Sepsis merupakan masalah global dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Insiden sepsis di unit perawatan intensif pediatrik Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) sebagai rumah sakit rujukan di Indonesia adalah 19.3% dari 502 pasien anak yang dirawat dengan angka mortalitas mencapai 54%.

Diagnosis dini dan stratifikasi derajat keparahan sepsis sangat penting untuk mencegah terjadinya komplikasi kegagalan multi organ yang akhirnya berujung dengan kematian. Parameter sepsis yang objektif seperti prokalsitonin masih terbatas ketersediaannya di beberapa fasilitas kesehatan.

Pemeriksaan red cell distribution width (RDW), yang merupakan bagian dari panel pemeriksaan darah lengkap, telah bayak dilaporkan pada penelitian dewasa sebagai faktor prognostik pada beberapa keadaan sakit kritis, termasuk sepsis. Namun, peran RDW pada penelitian anak sepsis masih kontroversial.

Penelitian cross sectional dilakukan terhadap 40 pasien anak dengan sepsis yang dirawat di Unit Perawatan Intensif mulai Desember 2013 sampai Maret 2014. Nilai RDW pasien diambil dalam 24 jam setelah diagnosis sepsis ditegakkan. Hubungan nilai RDW dengan hemoglobin (Hb) dinilai dengan menggunakan korelasi Spearman’s. Nilai RDW dikategorikan menjadi normal (≤ 14.5%) dan meningkat (> 14.5%). Hubungan mortalitas, lama rawatan dan kelompok RDW dinilai dengan uji x2

and Mann Whitney.

Hasil penelitian mendapati usia median subjek penelitian adalah 30 bulan (2 bulan sampai 17 tahun) dengan 28 pasien (70%) dengan jenis kelamin laki-laki. Nilai RDW meningkat pada 50% pasien, dengan nilai median RDW adalah 14.8% (11.2% sampai 27.8%). Hubungan nilai RDW dengan kondisi anemia pada anak sepsis


(51)

melalui korelasi Spearman’s menunjukkan hubungan yang lemah (r=0.056, P=0.73) yang mengindikasikan peningkatan RDW pada pasien sepsis lebih dipengaruhi oleh respon inflamasi yang terjadi. Dari hasil analisa didapati tidak ada hubungan yang bermakna antara kelompok RDW dengan terjadinya mortalitas (P=0.749) dan lama rawatan (P=0.280). sehingga nilai RDW tidak dapat digunakan sebagai faktor prognostik pada sepsis anak.


(52)

SUMMARY

Sepsis remains as a major health problem with high morbidity and mortality. The incidence of sepsis reported in the pediatric intensive care unit Cipto Mangunkusumo Hospital (RSCM) as a referral hospital in Indonesia is 19.3 % among 502 pediatric patients with 54 % mortality.

Early diagnosis and stratification of severity of sepsis are important to prevent multiple organ failure that eventually led to the death. Objective parameters in sepsis such as procalcitonin, is still not widely available in some health facilities.

Red cell distribution width (RDW), which is examined as part of complete blood analysis, has been reported recently in adult population as a prognostic factor in critically ill patients, including sepsis. However, the role of RDW in pediatric sepsis remains doubtful.

A cross-sectional study was conducted between 40 pediatric sepsis patients in the Intensive Care Unit (ICU) from December 2013 to March 2014. The value of RDW were taken within 24 hours after the diagnosis of sepsis. The relationship between RDW and hemoglobin (Hb) were assessed using Spearman 's correlation. Patients were devided according to RDW values as normal group (≤ 14.5 %) and increased group (> 14.5 %). Relationships of mortality, length of ICU stay and the group RDW were assessed by x2 test and Mann Whitney test.

This study reported the median age of the subjects was 30 months (2 months to 17 years) with 28 patients (70 %) were male. RDW value was increased in 50 % patients, with a median value of RDW was 14.8 % (11.2% to 27.8%). The correlation between RDW value and anemia was analyzed using Spearman's correlation test and revieled a weak correlation (r = 0056 , P = 0.73), which indicated


(53)

that the increment of RDW value was more influenced by the inflammatory process in sepsis. There was no significant relationship between RDW with mortality (P = 0749) and length of hospital stay (P = 0.280). Therefore, RDW value can not be used as a prognostic factor in pediatric sepsis.


(54)

LAMPIRAN 1

Penjelasan dan Persetujuan Kepada Calon Subjek Penelitian

Kepada Yth Bapak / Ibu ...

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Trina Devina beserta tim bertugas di Divisi Gawat Darurat dan Unit Perawatan Intensif Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.

Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi Gawat Darurat dan Unit Perawatan Intensif Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU - RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Hubungan nilai RDW dengan mortalitas pasien sepsis yang dirawat di unit perawatan intensif anak”

Sepsis adalah keadaan tubuh yang disebabkan oleh infeksi. Pada keadaan sepsis yang berat, dapat terjadi kegagalan organ tubuh untuk bekerja, dan pada akhirnya menyebabkan kematian. Beratnya derajat penyakit pada sepsis dapat diketahui dengan pemeriksaan laboratorium. Tujuannya adalah supaya tim medis dapat mengantisipasi secara dini kemungkinan perburukan keadaan penyakit. Salah satunya parameter yang telah banyak diteliti di luar negeri adalah dengan pemeriksaan RDW.

Pemeriksaan RDW yang didapat dari hasil pemeriksaan darah lengkap, sebagai pemeriksaan yang umum dilakukan saat pasien masuk ke UPI anak. Adapun prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut:

1. Pasien yang menjadi subjek penelitian adalah pasien sepsis,

2. Data awal dari pasien akan diambil melalui wawancara dengan orang tua/perwakilan pasien dan pengisian formulir biodata yang berisi data pribadi, riwayat penyakit, dan riwayat pengobatan yang pernah dijalani.

3. Data tentang nilai RDW awal saat pasien didiagnosa sepsis, status gizi dan penyakit dasar yang menyebabkan pasien dirawat di UPI anak dicatat langsung oleh peneliti dari rekam medik pasien yang bersangkutan.


(55)

4. Pasien akan mendapatkan perawatan seesuai prosedur operasional perawatan di UPI anak.

5. Efek yang diamati adalah apakah terjadi kematian, atau pasien bertahan hiup dan pindah ke ruang rawat biasa. Turut juga dicatat lama perawatan di UPI anak.

Partisipasi anak Bapak / Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Tidak terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter terhadap anak Bapak / Ibu bila tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Anak Bapak / Ibu akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan kesehatan.

Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Bila ada keluhan

selama perawatan maka Bapak / Ibu dapat menghubungi saya di nomor 081397228776. Peneliti akan berusaha membantu mengatasi keluhan Bapak / Ibu.

Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.


(56)

Lampiran 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Umur : ... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan : ...

Alamat : ... Selaku orang tua/perwakilan dari pasien yang dirawat dengan:

Nama : ... Umur : ... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

MR : ………..

Alamat : ... Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan “Hubungan nilai RDW dengan mortalitas pada pasien sepsis yang dirawat di uinit perawatan intensif anak” dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya memberikan ijin untuk anak/……….. saya menjadi peserta penelitian ini. Apabila sewaktu-waktu anak saya tidak nyaman dan ingin berhenti sebagai subjek, maka kepada saya tidak akan dituntut apapun.

Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Medan, 2014 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan

dr. Trina Devina ...

Saksi-saksi : Tanda tangan

1. ... ... 2. ... ...


(57)

Lampiran 3

DATA PRIBADI SUBJEK PENELITIAN

No Urut :

Tanggal :

DATA PRIBADI

Nama : ... MR : ... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat/ Tgl lahir : ……… Alamat : ...

Berat badan : ……….kg Tinggi Badan : ……….cm

Status gizi :

Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar : Keterangan: Meninggal / pindah ruangan

Diagnosis : ...

Orang tua Ayah Ibu

Nama : ... ... Usia (tahun) : ... ... Pekerjaan : ... ... ... Pendidikan : ... ...

Riwayat Penyakit Terdahulu:

... ...


(58)

PEMANTAUAN

Nama :

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :

No Variabel Nilai

1 Usia 2 JK

3 Status gizi

4 Penyakit penyerta

5 Penggunaan ventilator

6 Penggunaan inotrop dan vasoaktif 7 Antibiotik

8 Transfusi

9 PELOD awal

10 Parameter Lab H1 H3

Hb Leukosit Trombosit RDW PCT CRP

As Laktat Arteri

11 Hasil Kultur

12 Outcome Meninggal / pindah ruangan


(59)

(60)

Lampiran 5

RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : dr. Trina Devina

Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 7 April 1987

Alamat : Komp. Cemara Asri, Jln. Anggur no.68,

Deli Serdang, Sumatera Utara

Indonesia

PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : SD Kalam Kudus Medan, tamat tahun 1998

Sekolah Menengah Pertama : SLTP Kalam Kudus Medan, tamat tahun 2001 Sekolah Menengah Umum : SMU Methodist-2 Medan, tamat tahun 2004

Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2008

RIWAYAT PEKERJAAN : -

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN

1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ikatan Dokter Anak Indonesia, di Medan, 22-24 Februari 2010 , sebagai peserta.

2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumut di Medan, 13-14 November 2010, sebagai peserta.

3. Simposium Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia di Medan, 4-6 Desember 2010, sebagai peserta.

4. Pendidikan kedokteran Berkelanjutan ke V Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumut, 29-30 April 2012, sebagai peserta.

5. Pelatihan Advance Pediatric Resuscitation Course, UKK Pediatri Gawat Darurat di Medan, April 2013, sebagai peserta

6. Pendidikan kedokteran Berkelanjutan ke VI Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumut, April 2013, sebagai peserta.


(61)

7. Simposium Nasional HUT Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU, Januari 2014, sebagai peserta

ORGANISASI


(1)

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Umur : ... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Pekerjaan : ...

Alamat : ... Selaku orang tua/perwakilan dari pasien yang dirawat dengan:

Nama : ... Umur : ... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

MR : ………..

Alamat : ... Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitan “Hubungan nilai RDW dengan mortalitas pada pasien sepsis yang dirawat di uinit perawatan intensif anak” dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya memberikan ijin untuk anak/……….. saya menjadi peserta penelitian ini. Apabila sewaktu-waktu anak saya tidak nyaman dan ingin berhenti sebagai subjek, maka kepada saya tidak akan dituntut apapun.

Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Medan, 2014 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan

dr. Trina Devina ...

Saksi-saksi : Tanda tangan

1. ... ... 2. ... ...


(2)

Lampiran 3

DATA PRIBADI SUBJEK PENELITIAN

No Urut :

Tanggal : DATA PRIBADI

Nama : ... MR : ... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat/ Tgl lahir : ……… Alamat : ... Berat badan : ……….kg Tinggi Badan : ……….cm

Status gizi : Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar : Keterangan: Meninggal / pindah ruangan Diagnosis : ...

Orang tua Ayah Ibu

Nama : ... ... Usia (tahun) : ... ... Pekerjaan : ... ... ... Pendidikan : ... ...

Riwayat Penyakit Terdahulu:

... ...


(3)

PEMANTAUAN

Nama :

Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

No Variabel Nilai

1 Usia 2 JK

3 Status gizi

4 Penyakit penyerta 5 Penggunaan ventilator

6 Penggunaan inotrop dan vasoaktif 7 Antibiotik

8 Transfusi 9 PELOD awal

10 Parameter Lab H1 H3

Hb Leukosit Trombosit RDW PCT CRP

As Laktat Arteri 11 Hasil Kultur


(4)

(5)

RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : dr. Trina Devina Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 7 April 1987

Alamat : Komp. Cemara Asri, Jln. Anggur no.68, Deli Serdang, Sumatera Utara

Indonesia

PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : SD Kalam Kudus Medan, tamat tahun 1998 Sekolah Menengah Pertama : SLTP Kalam Kudus Medan, tamat tahun 2001 Sekolah Menengah Umum : SMU Methodist-2 Medan, tamat tahun 2004

Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2008

RIWAYAT PEKERJAAN : -

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN

1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ikatan Dokter Anak Indonesia, di Medan, 22-24 Februari 2010 , sebagai peserta.

2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumut di Medan, 13-14 November 2010, sebagai peserta.

3. Simposium Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia di Medan, 4-6 Desember 2010, sebagai peserta.

4. Pendidikan kedokteran Berkelanjutan ke V Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumut, 29-30 April 2012, sebagai peserta.

5. Pelatihan Advance Pediatric Resuscitation Course, UKK Pediatri Gawat Darurat di Medan, April 2013, sebagai peserta

6. Pendidikan kedokteran Berkelanjutan ke VI Ikatan Dokter Anak Indonesia cabang Sumut, April 2013, sebagai peserta.


(6)

7. Simposium Nasional HUT Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU, Januari 2014, sebagai peserta

ORGANISASI