Format Bangko Ijazah SMA, SMK sederajad Dan Paket C Tahun 2017 Ijazah SMALB 2017

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Luar Biasa
........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………….…………………………….....……
Kabupaten/Kota .............................................................................................................
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

: ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ..................................................................................

nama orang tua/wali

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: ..................................................................................

nomor peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah

: ..................................................................................

sekolah penyelenggara Ujian
Nasional

: ..................................................................................

jenis ketunaan

: ...................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

cap tiga jari
tengah
tangan kiri

______________________________
NIP. ……………………………........

DN-…… Mab 0000000

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama

:

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Nomor Induk Siswa

:

Nomor Induk Siswa Nasional

:

.............................................................................................
........
.............................................................................................
........
.............................................................................................
........
.............................................................................................

Jenis Ketunaan

:

.............................................................................................

Nilai Rata-rata
Rapor

Mata Pelajaran

No.
1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Inggris

5.

Matematika

6.

Ilmu Pengetahuan Alam

7.

Ilmu Pengetahuan Sosial

8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

Nilai Ujian
Sekolah

10. Keterampilan Vokasional/Teknologi Informasi dan
Komunikasi
a.
b.
c.
11. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

_______________________________
NIP. ....................................................