Juknis Pengisian Blangko Ijazah SD SDLB SMP SMPLB SMA SMALB SMK SPK Tahun Pelajaran 2016-2017 Ijazah SD 2017

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ...........................................
........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

: ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ..................................................................................

nama orang tua/wali

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: ..................................................................................

nomor peserta Ujian Sekolah

: ..................................................................................

sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah

: ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Pasfoto
Pasfoto
3 cm3cmx4
x 4 cm
cm
hitamhitamputihatau
putih atau
berwarna
berwarna
Cap captigajari
tiga jari
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri

..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

_____________________________
NIP. ................................................

2017

DN-….…Dd/13 0000000

DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................

Mata Pelajaran
(Kurikulum 2013)

No.

Nilai Rata-rata
Rapor

Nilai Ujian
Sekolah

Kelompok A
1.

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2.

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B
1.

Seni Budaya dan Prakarya

2.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

3.

Muatan Lokal
a.
b.
c.

Rata-rata

..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

____________________________
NIP. ................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar ..........................................
........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:

nama

: ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ..................................................................................

nama orang tua/wali

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: ..................................................................................

nomor peserta Ujian Sekolah

: ..................................................................................

sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah

: ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Pasfoto
Pasfoto
3 cm x 4 cm
3cmx4 cm
hitam putih atau
hitamputihatau
berwarna

berwarna
Cap tiga jari
captigajari
tengah
tengah
tangan kiri
tangankiri

..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

_____________________________
NIP. ................................................

2017

DN-….…Dd/06 0000000

DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................

Mata Pelajaran
(Kurikulum 2006)

No.

Nilai Rata-rata
Rapor

1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.

Seni Budaya dan Keterampilan

8.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal

Nilai Ujian
Sekolah

a.
b.
c.
Rata-rata

..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,

____________________________
NIP. ................................................