Juknis Pengisian Blangko Ijazah SD SDLB SMP SMPLB SMA SMALB SMK SPK Tahun Pelajaran 2016-2017 Ijazah Paket A 2017

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................
..........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………….…………………………...……
Kabupaten/Kota ..............................................................................................................
Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:
nama
tempat dan tanggal lahir
nama orang tua/wali
Nomor Induk Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional
nomor peserta ujian pendidikan
kesetaraan

: ................................................................................
.

: ................................................................................
.
: ................................................................................
.
: ................................................................................
.
: ................................................................................
.

: ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
ujian pendidikan kesetaraan
: ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Pasfoto

3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
Cap tiga jari
tengah
tangan kiri

.........................................,............ 2017
Kepala,

______________________________
NIP. …………………………………..….

2017

DN-....... PA 0000000

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................
..........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………….…………………………...……
Kabupaten/Kota ..............................................................................................................
Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:
nama
tempat dan tanggal lahir
nama orang tua/wali
Nomor Induk Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional
nomor peserta ujian pendidikan
kesetaraan

: ................................................................................
.
: ................................................................................
.

: ................................................................................
.
: ................................................................................
.
: ................................................................................
.

: ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
ujian pendidikan kesetaraan
: ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
.........................................,............ 2017
Pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih atau

berwarna
Cap tiga jari
tengah
tangan kiri

Kepala,

__________________________________
NIP. ………………………………………

2017

LN-....... PA 0000000

DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................

Nomor Peserta Ujian
Pendidikan Kesetaraan

: .....................................................................................................

Rata-rata Nilai
Derajat
Kompetensi

Mata Pelajaran

No.
1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.

Bahasa Inggris

8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan

Nilai Ujian
Pendidikan

Kesetaraan

10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.........................................,............ 2017
Kepala/Ketua,

____________________________
NIP. ……………………………….....

DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................

Nomor Peserta Ujian
Pendidikan Kesetaraan

: .....................................................................................................

Mata Pelajaran

No.
1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.

Bahasa Inggris

8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan

Rata-rata Nilai
Derajat
Kompetensi

Nilai Ujian
Pendidikan
Kesetaraan

10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.........................................,............ 2017
Kepala/Ketua,

____________________________
NIP. ................................................