Juknis Pengisian Blangko Ijazah SD SDLB SMP SMPLB SMA SMALB SMK SPK Tahun Pelajaran 2016-2017 Ijazah SDLB 2017

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Luar Biasa .........................
........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

: ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ..................................................................................

nama orang tua/wali

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: ..................................................................................

nomor peserta Ujian Sekolah

: ..................................................................................

sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah

: ..................................................................................

jenis kekhususan

: ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
.........................................,............ 2017
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
cap tiga jari
tengah
tangan kiri

.........................................................
NIP. ................................................

2017

DN-….… Ddb0000000

DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................

Jenis Kekhususan

: .....................................................................................................

Nilai Rata-rata
Rapor

Mata Pelajaran

No.

Nilai Ujian
Sekolah

Kelompok A
1.

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2.

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B
7.

Seni Budaya dan Prakarya

8.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal
a.
b.

Kelompok C
10. Program Kebutuhan Khusus
......................................................................................
Rata-rata

.........................................,............ 2017
Kepala Sekolah,

.............................................................
NIP. ....................................................